Diagnose af galdevejsdyskinesier

Diagnose af biliær dyskinesi hos børn er vanskelig; en omfattende undersøgelse er nødvendig.

Følgende metoder anvendes til at diagnosticere galdevejsdyskinesi.

• Klinisk.
• Laboratorium.
• Medvirkende:
  • ultralydskoleografi;
  • radiokontrastkolegrafi;
  • duodenal intubation;
  • radioisotop, herunder hepatobiliær scintigrafi.

Ultralydsmetoder er de mest betydningsfulde til diagnosticering af galdevejsdyskinesi hos børn. De giver mulighed for at evaluere galdeblærens form og størrelse, dens sammentrækningsvarighed, galdesekretionens effektivitet og Oddi-sfinkterens tilstand, når der administreres midler til stimulering af galdesekretion. Under kolecystografi (både ultralyd og radiokontrast) ændres galdeblærens form, position og tømning afhængigt af typen af dyskinesi.

Ved hypertensive former registreres en velkontrast reduceret blære, og dens tømning accelereres. Ved hypotonisk form er galdeblæren forstørret, og tømningen er langsom, selv efter gentagen indgivelse af stimulanser. Resultaterne af ultralyd og røntgenundersøgelser bekræfter tilstedeværelsen af funktionelle ændringer i galdesystemet og tillader at udelukke udviklingsanomalier, kolelithiasis og den inflammatoriske proces. For at vurdere galdesystemets tonus og motoriske funktion er duodenalsondering mindre informativ, da indføring af en metaloliven i tolvfingertarmen i sig selv er en kraftig irritant og ikke kan afspejle galdevejens sande funktionelle tilstand. Imidlertid er en laboratorieundersøgelse af dele af det opnåede indhold nyttig, især hvis der er mistanke om en inflammatorisk proces.

[ 1 ]

Ultralydsundersøgelse

Fordele:

• ikke-invasiv;
• sikkerhed;
• høj specificitet (99%);
• intet behov for særlig forberedelse af emnet;
• hurtige resultater.

Indikationer for undersøgelsen:

• abdominalt syndrom;
• gulsot;
• håndgribelig masse i den øvre del af maven;
• hepatosplenomegali.

Ultralydstegn på sygdomme i galdesystemet

Ekkografisk tegn	Fortolkning
Forstørret galdeblære	Hypomotorisk dyskinesi, "stagnerende" galdeblære
Galdeblærereduktion	Sammentrukket galdeblære, hypoplasi
Fortykkelse af galdeblærens vægge (lagdeling, komprimering)	Akut kolecystitis, aktiv kronisk kolecystitis
Deformation af galdeblærens vægge	Medfødt anomali, perikolecystitis
Fokale læsioner associeret med galdeblærevæggen	Tumor, kolestase
Mobile fokale formationer af galdeblæren	Galdeblæresten
Fokale fikserede formationer af galdeblæren med ultralydsporing	"Påvirket" beton
Udvidelse af den fælles galdegang	Dyskinesi i galdegangene, andre sygdomme
Galdebund i galdeblærens hulrum	"Kongestiv" galdeblære, hypomotorisk dyskinesi, empyem i galdeblæren
Diagnostiske tests med sorbitol, magnesiumsulfat, xylitol og æggeblommer for at vurdere galdeblærens motilitet	En mere intens sammentrækning indikerer hypermotilitet, en svag sammentrækning indikerer hypomotilitet (normalt bør galdeblærens volumen falde med 50 % efter 45 minutter).

Røntgenundersøgelser

Disse er førende studier inden for diagnosticering af sygdomme i galdeblæren og galdegangene.

I pædiatrisk praksis er to metoder blevet meget udbredt:

1. udskillende intravenøs kolecysto- og kolecystokolangiografi;
2. udskillende oral kolecysto- og kolecystokolangiografi.

Metoderne er baseret på leverens evne til at udskille visse røntgenfaste stoffer, der introduceres i kroppen, og koncentrere dem i galdeblæren. Røntgenfaste stoffer kan injiceres i en vene eller tages oralt. Når kontrastmidlet tages oralt, absorberes det i tarmen, hvorefter det gennem portvenesystemet kommer ind i leveren, udskilles af hepatocytter i galden og ind i galdeblæren. Ved intravenøs koleografi kommer kontrastmidlet direkte ind i blodbanen, når levercellerne og udskilles med galden.

Fordele ved røntgenmetoder

Oral koleografi:

• metoden er fysiologisk;
• giver mulighed for at studere galdevejssystemets morfologi og funktioner (motoriske og koncentrationsmæssige funktioner, galdeblærens strækbarhed).

Intravenøs koleografi:

• nem at udføre og kræver ikke særlig træning;
• reducerer diagnostisk tid;
• giver et mere kontrastfuldt billede af galdesystemet.

Kontraindikationer for koleografi:

• parenkymale leversygdomme; hypertyreose;
• hjertefejl i dekompensationsfasen;
• nefritis;
• overfølsomhed over for jod;
• akut kolangitis; gulsot.

Transhepatisk kolangiografi anvendes til mekanisk gulsot. Der udføres en transabdominal punktering af den dilaterede intrahepatiske kanal, en vandopløselig kontrastsuspension indføres under ultralyd- eller fluoroskopikontrol, og der udføres seriel radiografi. Metoden kan anvendes til terapeutiske formål for at aflaste galdevejene.

Retrograd endoskopisk kolangiopankreatografi er den mest pålidelige metode til undersøgelse af bugspytkirtlen og galdegangene ved at kombinere duodenoskopi og røntgenkontrastundersøgelse. Metoden kan også anvendes til terapeutiske formål til at udføre sphincterotomi med ekstraktion og spontan passage af sten (sjældent anvendt hos børn).

Computertomografi er en yderst informativ og avanceret røntgenmetode, der giver mulighed for at tage et stort antal tværsnit af det organ, der undersøges, og vurdere dets størrelse, form og struktur.

Radionuklidkolescintigrafi er en diagnostisk metode baseret på svækkelsen af det scintigrafiske billede af galdeblæren som følge af absorptionen af et radioaktivt stof af leverceller. Det radioaktive lægemiddels (RP) kinetik gør det muligt at løse følgende diagnostiske opgaver:

• vurdering af leverens anatomiske og funktionelle tilstand og portal blodgennemstrømning;
• vurdering af galdesystemets anatomiske og funktionelle tilstand;
• vurdering af tilstanden af leverens retikuloendoteliale system.

Hos børn anvendes denne metode til abdominale smertesyndrom og hepatomegali, når intravenøs kolegrafi ikke kan udføres på grund af intolerance over for jodholdige lægemidler.

Termografi er baseret på optagelse af infrarød stråling fra patientens kropsoverflade i sort-hvide eller farvebilleder ved hjælp af elektronoptisk scanning. Metoden er harmløs, ikke-invasiv, har ingen kontraindikationer og er nem at bruge.

Laparoskopisk diagnostik anvendes i tilfælde, hvor det er nødvendigt at indhente information om galdeblærens tilstand og dens vaskularisering, at identificere effusion i bughulen, tegn på perikolecystitis og skade på leverparenkym.

Magnetisk resonansbilleddannelseskolangiografi (MRI-kolangiografi) giver os mulighed for at vurdere tilstanden af galdeblæren og galdegangene.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Duodenal intubation

Duodenalsondering er blevet kritiseret i de senere år på grund af dens indflydelse på barnets følelsesmæssige sfære. Mikroskopisk, bakteriologisk og biokemisk undersøgelse af galde muliggør dog en mere præcis bestemmelse af arten af ændringer i galdevejene og en vurdering af prædispositionen for kolelithiasis. Med duodenalsondering er det også muligt at vurdere galdevejenes motilitet. Undersøgelsen udføres om morgenen på tom mave. Efter indsættelse af sonden ligger patienten på venstre side, og maveindholdet aspireres. Derefter, efterhånden som sonden føres frem, placeres patienten på højre side. Undersøgelsen udføres fraktioneret.

• Den første fase er fasen med den fælles galdegang. En portion galde udtages fra det øjeblik, sonden indsættes, indtil stimulatoren indføres (del A). I løbet af 10-20 minutter udskilles 15-20 ml gul galde. Dette er en blanding af duodenalindhold og bugspytkirtlsekret.
• Den anden fase er fasen med den lukkede Oddi-sfinkter. Dette er tidsperioden fra det øjeblik, hvor det koleretiske stimulant injiceres, indtil den næste portion galde fremkommer. Som stimulant anvendes 25-30 ml 33% magnesiumsulfatopløsning (0,5-1,0 ml/kg). Fasens varighed er 3~6 min.
• Den tredje fase er den cystiske kanalfase. I løbet af 3-5 minutter opnås 3-5 ml udflåd.
• Den fjerde fase er galdeblærefasen. Inden for 15-25 minutter frigives galde fra galdeblæren (del B) i en mængde på 30-50 ml.
• Den femte fase er hepatisk. Galde udskilles fra leverkanalerne (del C) med en lysegul farve.

Resultaterne af galdeopsamlingen analyseres derefter: dynamikken i galdesekretionen og hastigheden af galdetilstrømning i hver fase af sonderingen bestemmes. Mængden af kolesterolkrystaller, calciumbilirubinat, tilstedeværelsen af leukocytter, epitel og parasitter bestemmes ved hjælp af mikroskopisk undersøgelse. Galdeportioner sås på specielle medier. I tilfælde af mikrobiel floravækst bestemmes dens følsomhed over for antimikrobielle lægemidler. I galdeportioner B og C bestemmer en biokemisk undersøgelse koncentrationen af total kolesterol, frie galdesyrer og deres konjugater, bilirubin, sialinsyrer, C-reaktivt protein, total protein, lysozym, lipider og enzymaktivitet (laktatdehydrogenase, alkalisk fosfatase, kreatinkinase osv.). Ændringer i disse indikatorer er af stor diagnostisk betydning. En stigning i koncentrationen af total bilirubin og kolesterol indikerer kolestase; en stigning i kolesterol med et samtidig fald i galdesyrer - en krænkelse af galdens kolloidale stabilitet. Når galdeblærens koncentrationsevne krænkes, falder galdens lipoproteinkompleks. En stigning i koncentrationen af total protein i galde indikerer en inflammatorisk proces i galdesystemet. Krystallografimetoden er baseret på en række stoffers evne til at forstyrre krystallisationscentre under inflammatoriske tilstande med fremkomsten af forgrenede krystaller (vurderingen udføres i portioner af galde B og C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritme til bestemmelse af arten af galdevejsmotilitetsforstyrrelser

Mulighed 1.

Under duodenal intubation vurderes følgende:

1. motoriske færdigheders natur;
2. lukkemuskeltonus.

Hvis resultaterne af duodenalsonderingen ikke giver et klart svar på motilitetens art, udføres en ultralydsscanning af galdeblæren med en funktionel test. •

Mulighed 2.

1. Ultralyd, oral kolecystografi:
2. evaluer galdeblærens motilitet;
3. Tilstanden af sphinctertonus forbliver ukendt.

Hvis stimulering af galdeblæren og dens hypermotilitet ledsages af forekomsten af smerter, der lindres af antispasmodika, kan man antage hypertension af sphincterne.

Langsom tømning af galdeblæren kan forekomme:

1. med hypokinesi i kombination med normal eller nedsat tone i lukkemusklerne;
2. med normal motilitet eller hyperkinesi i kombination med øget lukkemuskeltonus (manifesteret ved smertelindring med et antispasmodisk lægemiddel).

Accelereret tømning af galdeblæren er mulig:

1. med hyperkinesi i kombination med normal eller nedsat lukkemuskeltonus;
2. med hyperkinesi i kombination med øget lukkemuskeltonus (manifesteret ved smertelindring med et antispasmodisk lægemiddel).

I tilfælde af dysfunktionelle lidelser i galdevejene er der ingen ændringer i de generelle og biokemiske blodprøver.

Sekundære galdeblæredysfunktioner observeres under følgende tilstande:

1. somatostatinom og somatostatinbehandling;
2. en streng langvarig diæt for sygdomme i mave og tolvfingertarm (gastritis, mavesår), hvilket fører til udvikling af en "doven" galdeblære;
3. dystrofi eller atrofi af slimhinden i tolvfingertarmen (atrofisk duodenitis), hvilket fører til et fald i syntesen af cholecystokinin;
4. stillesiddende livsstil, fedme, uregelmæssige måltider, lange intervaller mellem måltider;
5. systemiske sygdomme - diabetes, levercirrose, cøliaki, myotoni, dystrofi;
6. inflammatoriske sygdomme i galdeblæren og sten i dens hulrum;
7. høj koncentration af østrogener i blodserumet (i anden fase af menstruationscyklussen);
8. postoperative tilstande.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]