Diagnose af bronkial astma hos børn

Til typiske patientklager anvendes en specifik algoritme til diagnosticering af bronkial astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historie og fysisk undersøgelse

Sandsynligheden for bronkial astma øges, hvis sygehistorien omfatter:

• atopisk dermatitis;
• allergisk rhinoconjunctivitis;
• en belastet familiehistorie med bronkial astma eller andre atopiske sygdomme.

Diagnosen bronkial astma kan ofte stilles, hvis patienten har følgende symptomer:

• episoder med åndenød;
• hvæsende vejrtrækning;
• hoste, der intensiveres primært om natten eller i de tidlige morgentimer;
• brystkongestion.

Forekomst eller forværring af symptomer på bronkial astma:

• efter episoder med kontakt med allergener (kontakt med dyr, husstøvmider, pollenallergener);
• om natten og i de tidlige morgentimer;
• ved kontakt med udløsere (kemiske aerosoler, tobaksrøg, stærke lugte);
• når den omgivende temperatur ændrer sig;
• for akutte infektionssygdomme i luftvejene;
• under stærk følelsesmæssig stress;
• under fysisk anstrengelse (patienter bemærker typiske symptomer på bronkial astma eller undertiden langvarig hoste, der normalt opstår 5-10 minutter efter træningens ophør, sjældent under træningen, som forsvinder af sig selv inden for 30-45 minutter).

Under undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på følgende tegn, der er karakteristiske for bronkial astma:

• dyspnø;
• emfysematøs form af brystet;
• tvungen positur;
• fjern hvæsen.

På percussion er en kasselignende percussionlyd mulig.

Under auskultation detekteres forlænget udånding eller hvæsen, som kan være fraværende under normal vejrtrækning og kun detekteres under forceret udånding.

Det er nødvendigt at tage højde for, at på grund af astmas variabilitet kan sygdommens manifestationer være fraværende, hvilket ikke udelukker bronkial astma. Hos børn under 5 år er diagnosen bronkial astma hovedsageligt baseret på anamnesedata og resultaterne af en klinisk (men ikke funktionel) undersøgelse (de fleste pædiatriske klinikker har ikke så præcist udstyr). Hos spædbørn, der har haft tre eller flere episoder med hvæsen i forbindelse med udløseres virkning, i nærvær af atopisk dermatitis og/eller allergisk rhinitis, eosinofili i blodet, bør der mistænkes bronkial astma, og der bør udføres undersøgelse og differentialdiagnose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorie- og instrumentdiagnostik af bronkial astma

Spirometri

Hos børn over 5 år er det nødvendigt at evaluere den eksterne respirations funktion. Spirometri gør det muligt at evaluere graden af obstruktion, dens reversibilitet og variabilitet samt sygdommens sværhedsgrad. Spirometri gør det dog kun muligt at evaluere barnets tilstand på undersøgelsestidspunktet. Ved evaluering af FEV1 _og forceret vitalkapacitet (FVC) er det vigtigt at fokusere på de relevante indikatorer, der er opnået i løbet af populationsundersøgelser, der tager højde for etniske karakteristika, køn, alder og højde.

Således vurderes følgende indikatorer:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC-forhold;
• reversibilitet af bronkial obstruktion - en stigning i FEV1 på mindst 12% (eller 200 ml) efter inhalation af salbutamol eller som reaktion på et forsøg med glukokortikosteroider.

Peak flowmetri

Peak flowmetri (bestemmelse af PEF) er en vigtig metode til diagnosticering og efterfølgende overvågning af behandlingen af bronkial astma. De nyeste modeller af peak flowmetre er relativt billige, bærbare, lavet af plastik og er ideelle til brug af patienter over 5 år derhjemme med henblik på daglig vurdering af forløbet af bronkial astma. Ved analyse af PEF-indikatorer hos børn anvendes specielle nomogrammer, men daglig overvågning af PEF i 2-3 uger er mere informativ for at bestemme den individuelle bedste indikator. PEF måles om morgenen (normalt den laveste indikator) før inhalation af bronkodilatatorer, hvis barnet får dem, og om aftenen før sengetid (normalt den højeste indikator). Udfyldelse af selvovervågningsdagbøger af patienten med daglig registrering af symptomer og PEF-resultater spiller en vigtig rolle i strategien for behandling af bronkial astma. Overvågning af PEF kan være informativ til at bestemme tidlige symptomer på forværring af sygdommen. En daglig variation i PEF-værdier på mere end 20% betragtes som et diagnostisk tegn på bronkial astma, og størrelsen af afvigelserne er direkte proportional med sygdommens sværhedsgrad. Resultater af peak flowmetri understøtter diagnosen bronkial astma, hvis PEF stiger med mindst 15 % efter inhalation af en bronkodilatator eller ved forsøgsadministration af glukokortikoider.

Derfor er det vigtigt at evaluere:

• daglig variation af PSV (forskellen mellem maksimum- og minimumsværdierne i løbet af dagen, udtrykt som en procentdel af den gennemsnitlige daglige PSV og gennemsnittet over 1-2 uger);
• Minimumsværdien af PSV i 1 uge (målt om morgenen før indtagelse af bronkodilatatoren) som en procentdel af den bedste værdi for samme periode (Min/Maks).

Påvisning af luftvejshyperreaktivitet

Hos patienter med symptomer typiske for astma, men med normale lungefunktionstests, kan luftvejsmotionstest hjælpe med at stille diagnosen astma.

Hos nogle børn udløses astmasymptomer kun af fysisk aktivitet. I denne gruppe er motionstest (6-minutters løbeprotokol) nyttig. Brug af denne testmetode sammen med FEV1- eller PSV-bestemmelse kan være nyttig til at stille en præcis diagnose af astma.

For at detektere bronkial hyperreaktivitet kan en test med methacholin eller histamin anvendes. I pædiatri ordineres de ekstremt sjældent (hovedsageligt hos unge) med stor forsigtighed og i henhold til særlige indikationer. Ved diagnosticering af bronkial astma har disse tests høj følsomhed, men lav specificitet.

Specifik allergologisk diagnostik udføres af allergologer/immunologer på specialiserede institutioner (afdelinger/kontorer).

En allergologisk undersøgelse er obligatorisk for alle patienter med bronkial astma. Den omfatter: indsamling af en allergologisk anamnese, hudtest, bestemmelse af niveauet af total IgE (og specifik IgE i tilfælde, hvor hudtest ikke er mulig).

Hudtest med allergener og bestemmelse af serumspecifikke IgE-niveauer hjælper med at identificere sygdommens allergiske natur, identificere forårsagende allergener, på baggrund af hvilke passende kontrol af miljøfaktorer (elimineringsregime) anbefales, og specifikke immunterapiregimer udvikles.

Ikke-invasiv bestemmelse af markører for luftvejsinflammation (yderligere diagnostiske metoder):

• undersøgelse af sputum, spontant produceret eller induceret ved inhalation af hypertonisk natriumchloridopløsning, for inflammatoriske celler (eosinofiler eller neutrofiler);
• bestemmelse af niveauet af nitrogenoxid (NO) og kulilte (FeCO) i udåndet luft.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bestemmelse af sværhedsgraden af forværringer af bronkial astma og indikationer for hospitalsindlæggelse under forværringer

Bestemmelse af sværhedsgraden af forværringer af bronkial astma

Indikator	Mild forværring	Moderat til svær forværring	Alvorlig forværring	Åndedrætsstop er uundgåeligt
Dyspnø	Når man går; kan ligge ned	Når man taler; gråden er mere stille og kortere, har svært ved at spise; foretrækker at sidde	I hvile; holder op med at spise; sidder lænet fremad
Tale	Tilbud	Individuelle sætninger	Enkeltord
Niveau af vågenhed	Kan være begejstret	Normalt begejstret	Normalt begejstret	I en sløv eller forvirret tilstand
Nutidsværdi	Øget	Øget	Høj (>30 pr. minut)	Paradoksal vejrtrækning
Hvæsende lyde	Moderat	Højt	Normalt højlydt	Ingen
Puls	<100/min	100-120 pr. minut	>120 pr. minut	Bradykardi
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Der er normalt ikke behov for at måle	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Paradoksal puls	Fraværende, <10 mmHg	Muligt, 10-25 mm Hg.	Ofte 20-40 mmHg.	Fravær indikerer træthed i åndedrætsmusklerne
Deltagelse af accessoriske muskler i vejrtrækningen, tilbagetrækning af supraclavikulære fossae	Normalt nej	Normalt er der	Normalt er der	Paradoksale bevægelser af brystkassen og bugvæggen

Normal respirationsfrekvens hos børn:

• mere end 2 måneder - <60 pr. minut;
• 2-12 måneder - <50 pr. minut;
• 1-5 år - <40 pr. minut;
• 6-8 år - <30 i minuttet.

Normal puls hos børn:

• 2-12 måneder - <160 pr. minut;
• 1-2 år - <120 pr. minut:
• 2-8 år - <110 i minuttet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentialdiagnose af bronkial astma

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Små børn

Diagnose af bronkial astma hos små børn er vanskelig på grund af aldersbegrænsninger på brugen af et sæt diagnostiske foranstaltninger. Den er primært baseret på kliniske tegn, vurdering af symptomer og data fra fysisk undersøgelse.

Der er tre typer hvæsen i små børns anamnese:

• Forbigående tidlig hvæsen opstår i de første 3 leveår og er forbundet med præmaturitet og forældres rygning (selvom der er tegn på, at bronkopulmonal dysplasi hos præmature er en indikator for astma i børneårene; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Vedvarende hvæsen med tidlig debut er forbundet med akutte respiratoriske virusinfektioner (hos børn under 2 år - respiratorisk syncytialvirusinfektion) i fravær af tegn på atopi hos børn.
• Hvæsende vejrtrækning ved sent debuterende astma er til stede gennem hele barndommen og fortsætter ind i voksenalderen hos patienter med en historie med atopi.

Kliniske kriterier for differentialdiagnose af bronkial astma og obstruktive symptomer på baggrund af akut luftvejsinfektion hos små børn

Skilte	Bronkial astma	Symptomer på obstruktion i ARI
Alder	Over 1,5 år gammel	Under 1 år gammel
Udseendet af bronkoobstruktivt syndrom	Ved kontakt med et allergen og/eller på den første dag af akut luftvejsinfektion (ARI).	Ingen forbindelse med kontakt med allergener, symptomerne opstår på den 3. dag af akut respiratorisk influenza og senere.
Varigheden af episoder med bronkoobstruktivt syndrom på baggrund af ARI	1-2 dage	3-4 dage eller mere
Tilbagevenden af bronkoobstruktivt syndrom	2 gange eller mere	For første gang
Arvelig byrde af allergiske sygdomme	Spise	Ingen
Inklusive bronkial astma på moderens side	Spise	Ingen
Historie om øjeblikkelige allergiske reaktioner på mad, medicin eller vaccinationer	Spise	Ingen
Overdreven antigenbelastning i husholdningen, fugt, skimmelsvamp i boliger	Spise	Ingen

Hvis der opstår gentagne episoder med hvæsen, bør følgende sygdomme udelukkes:

• aspiration af fremmedlegeme;
• cystisk fibrose;
• bronkopulmonal dysplasi;
• udviklingsdefekter, der forårsager forsnævring af de intrathorakale luftveje;
• primært ciliært dyskinesi-syndrom;
• medfødt hjertefejl;
• gastroøsofageal refluks;
• kronisk rhinosinusitis;
• tuberkulose;
• immundefekter.

Ældre børn

Hos ældre patienter er differentialdiagnose af bronkial astma med følgende sygdomme nødvendig:

• obstruktion af de øvre luftveje (respiratorisk papillomatose);
• aspiration af fremmedlegemer;
• tuberkulose;
• hyperventilationssyndrom og panikanfald;
• andre obstruktive lungesygdomme;
• dysfunktion i stemmebåndene;
• ikke-obstruktive lungesygdomme (f.eks. diffuse læsioner i lungeparenkym);
• alvorlig deformation af brystet med kompression af bronkierne;
• kongestive hjertefejl;
• trakeo- eller bronkomalaci.

Hvis følgende symptomer opstår, er det nødvendigt at mistænke en anden sygdom end bronkial astma.

• Anamnesedata:
  • neurologisk dysfunktion i nyfødtperioden;
  • manglende effekt fra brugen af bronkodilatatorer;
  • hvæsen i forbindelse med fodring eller opkastning;
  • synkebesvær og/eller tilbagevendende opkastning;
  • diarre;
  • dårlig vægtøgning;
  • vedvarende behov for iltbehandling i mere end 1 uge efter en forværring af sygdommen.
• Fysiske data:
  • deformation af fingrene i form af "trommestikker";
  • hjertemislyde;
  • stridor:
  • fokale ændringer i lungerne:
  • krepitus ved auskultation:
  • cyanose.
• Resultater af laboratorie- og instrumentundersøgelser:
  • Fokale eller infiltrative forandringer på røntgenbillede af thorax:
  • anæmi:
  • irreversibel luftvejsobstruktion;
  • hypoxæmi.