Depressiv lidelse - behandling

Med passende behandling forsvinder symptomerne på depressiv lidelse ofte. Mild depression kan behandles med generel støtte og psykoterapi. Moderat til svær depression behandles med medicin, psykoterapi eller en kombination af begge dele, og nogle gange med elektrokonvulsiv terapi. Nogle patienter har brug for mere end én medicin eller en kombination af medicin. Bedring kan kræve 1 til 4 ugers medicinering med den anbefalede dosis. Depression, især hos patienter, der har haft mere end én episode, har tendens til at komme tilbage; derfor er langvarig vedligeholdelsesmedicinering for depressiv lidelse nødvendig i alvorlige tilfælde.

De fleste patienter med depression behandles ambulant. Patienter med alvorlige selvmordstanker, især med utilstrækkelig støtte fra familien, kræver hospitalsindlæggelse; hospitalsindlæggelse er også nødvendig, hvis der er psykotiske symptomer eller fysisk udmattelse.

Hos patienter, hvis depressive symptomer er forbundet med stofmisbrug, forsvinder symptomerne inden for få måneder efter ophør med stofmisbrug. Hvis depressionen skyldes en somatisk lidelse eller lægemiddeltoksicitet, bør behandlingen primært målrettes mod disse lidelser. Hvis diagnosen er tvivlsom, hvis symptomerne forringer funktionsevnen, eller hvis der er selvmordstendenser eller følelser af håbløshed til stede, kan et forsøg med antidepressiva eller stemningsstabilisatorer være nyttigt.

[ 1 ], [ 2 ]

Indledende støtte

Lægen bør se patienten ugentligt eller hver anden uge for at yde støtte, information og overvågning af ændringer i patientens tilstand. Telefonopkald kan supplere besøgene hos lægen. Patienten og dennes familie kan være bekymrede over muligheden for en psykisk lidelse. Lægen kan hjælpe ved at forklare, at depression er en alvorlig medicinsk tilstand forårsaget af biologiske lidelser og kræver specifik behandling, og at depression oftest forsvinder af sig selv, og at prognosen er god med behandling. Patienten og dennes familie bør forsikres om, at depression ikke er en karakterbrist (f.eks. dovenskab). At forklare patienten, at vejen til bedring ikke vil være let, vil hjælpe patienten med at håndtere følelsen af håbløshed senere hen og forbedre samarbejdet med lægen.

Opmuntring af patienten til gradvist at øge daglige aktiviteter (f.eks. gang, regelmæssig motion) og sociale interaktioner bør afbalanceres med anerkendelse af patientens ønske om at undgå aktiviteten. Lægen bør opfordre patienten til at undgå selvbebrejdelser og forklare, at negative tanker er en del af sygdommen og vil gå over.

Psykoterapi

Individuel psykoterapi, ofte i form af kognitiv adfærdsterapi (individuel eller gruppeterapi), er ofte effektiv i sig selv til mild depression. Kognitiv adfærdsterapi bruges i stigende grad til at overvinde inertien og selvbebrejdende tænkning hos deprimerede patienter. Kognitiv adfærdsterapi er dog mest effektiv, når den bruges i kombination med antidepressiva til behandling af moderat til svær depression. Kognitiv adfærdsterapi kan forbedre mestringsevner og øge fordelene ved støtte og vejledning ved at adressere kognitive forvrængninger, der forstyrrer adaptiv handling, og ved at opfordre patienten til gradvist at genetablere sociale og erhvervsmæssige roller. Familieterapi kan hjælpe med at reducere disharmoni og spændinger mellem ægtefæller. Langvarig psykoterapi er ikke nødvendig, medmindre patienten har langvarig interpersonel konflikt eller ikke reagerer på kortvarig terapi.

Selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er)

Disse lægemidler blokerer genoptagelsen af serotonin [5-hydroxytryptamin (5-HT)]. SSRI'er omfatter citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin og sertralin. Selvom disse lægemidler har lignende virkningsmekanismer, gør forskelle i deres kliniske egenskaber valget vigtigt. SSRI'er har brede terapeutiske marginer; de er relativt nemme at ordinere og kræver sjældent dosisjusteringer (med undtagelse af fluvoxamin).

Ved at blokere den præsynaptiske 5-HT genoptagelse fører SSRI'er til øget 5-HT stimulering af postsynaptiske serotoninreceptorer. SSRI'er virker selektivt på 5-HT-systemet, men ikke specifikt på de forskellige typer serotoninreceptorer. Derfor stimulerer de ikke kun 5-HT receptorer, hvilket er forbundet med antidepressive og angstdæmpende virkninger, de stimulerer også 5-HT, hvilket ofte forårsager angst, søvnløshed, seksuel dysfunktion og 5-HT receptorer, hvilket normalt fører til kvalme og hovedpine. SSRI'er kan således virke paradoksalt og forårsage angst.

Nogle patienter kan virke mere agiterede, deprimerede og angste i ugen efter påbegyndelse af SSRI-behandling eller dosisoptrapning. Patienter og deres pårørende bør advares om denne mulighed og instrueres i at kontakte deres læge, hvis symptomerne forværres under behandlingen. Denne situation bør overvåges nøje, da nogle patienter, især børn og unge, kan have en øget risiko for selvmord, hvis agitation, forværret depression og angst ikke genkendes og behandles hurtigt. Nyere undersøgelser tyder på, at selvmordstanker, -handlinger og -forsøg stiger hos børn og unge i løbet af de første par måneder af SSRI-brug (tilsvarende forsigtighed bør udvises med serotoninmodulatorer, serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere og dopamin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere); lægen skal afveje klinisk behov med risiko.

Seksuel dysfunktion (især vanskeligheder med at opnå orgasme, nedsat libido og erektil dysfunktion) forekommer hos en tredjedel eller flere patienter. Nogle SSRI'er forårsager vægtøgning. Andre, især fluoxetin, forårsager appetitløshed i løbet af de første par måneder. SSRI'er har små antikolinerge, adrenolytiske og kardiale ledningseffekter. Sedation er minimal eller ubetydelig, men nogle patienter oplever søvnighed i dagtimerne i de første uger af behandlingen. Løs afføring og diarré forekommer hos nogle patienter.

Lægemiddelinteraktioner er relativt sjældne; fluoxetin, paroxetin og fluvoxamin kan dog hæmme CYP450-isoenzymer, hvilket kan føre til betydelige lægemiddelinteraktioner. For eksempel kan fluoxetin og fluvoxamin hæmme metabolismen af visse betablokkere, herunder propranolol og metoprolol, hvilket kan føre til hypotension og bradykardi.

Serotoninmodulatorer (5-HT-blokkere)

Disse lægemidler blokerer overvejende 5-HT-receptorer og hæmmer genoptagelsen af 5-HT og noradrenalin. Serotoninmodulatorer omfatter nefazodon, trazodon og mirtazapin. Serotoninmodulatorer har antidepressive og angstdæmpende virkninger og forårsager ikke seksuel dysfunktion. I modsætning til de fleste antidepressiva undertrykker nefazodon ikke REM-søvn og fremmer en følelse af hvile efter søvn. Nefazodon forstyrrer betydeligt arbejdet med leverenzymer, der er involveret i lægemiddelmetabolisme; dets brug er forbundet med leversvigt.

Trazodon er tæt beslægtet med nefazodon, men hæmmer ikke præsynaptisk 5-HT genoptagelse. I modsætning til nefazodon forårsager trazodon priapisme (i 1 ud af 1000 tilfælde) og kan som noradrenalinblokker forårsage ortostatisk (postural) hypotension. Det har udtalte beroligende egenskaber, så dets anvendelse i antidepressive doser (>200 mg/dag) er begrænset. Det ordineres oftest i doser på 50-100 mg før sengetid til deprimerede patienter med søvnløshed.

Mirtazapin hæmmer serotoningenoptagelse og blokerer adrenerge autoreceptorer samt 5-HT og 5-HT receptorer. Resultatet er en mere effektiv serotonerg aktivitet og øget noradrenerg aktivitet uden seksuel dysfunktion og kvalme. Det har ingen kardiale bivirkninger, minimal interaktion med leverenzymer involveret i lægemiddelmetabolisme og tolereres generelt godt, med undtagelse af sedation og vægtøgning medieret af histamin H receptorblokade.

Serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere

Sådanne lægemidler (f.eks. venlafaxin, duloxetin) har en dobbelt virkningsmekanisme på 5-HT og noradrenalin, svarende til tricykliske antidepressiva. Deres toksicitet nærmer sig dog SSRI'ers; kvalme er det mest almindelige problem i løbet af de første to uger. Venlafaxin har nogle potentielle fordele i forhold til SSRI'er: det kan være mere effektivt hos nogle patienter med svær eller refraktær depression, og på grund af dets lave proteinbinding og stort set ingen interaktion med leverenzymer involveret i lægemiddelmetabolisme har det en lav risiko for interaktioner ved samtidig administration af andre lægemidler. Abstinenssymptomer (irritabilitet, angst, kvalme) er dog almindelige, når lægemidlet pludselig seponeres. Duloxetin ligner venlafaxin i dets effekt og bivirkninger.

Dopamin-noradrenalin genoptagelseshæmmere

Gennem mekanismer, der ikke er fuldt ud forstået, påvirker disse lægemidler positivt katekolaminerge, dopaminerge og noradrenerge funktioner. Disse lægemidler virker ikke på 5-HT-systemet.

Bupropion er i øjeblikket det eneste lægemiddel i denne klasse. Det er effektivt hos deprimerede patienter med samtidig ADHD (ADHD), kokainafhængighed og hos dem, der forsøger at holde op med at ryge. Bupropion forårsager hypertension hos et meget lille antal patienter og har ingen andre kardiovaskulære virkninger. Bupropion kan udløse anfald hos 0,4% af patienter, der tager mere end 150 mg 3 gange dagligt [eller 200 mg depotmedicin (SR)) to gange dagligt, eller

450 mg depotformulering (XR) én gang dagligt]; risikoen er øget hos patienter med bulimi. Bupropion har ingen seksuelle bivirkninger og få lægemiddelinteraktioner, selvom det hæmmer leverenzymet CYP2D6. Agitation, som er ret almindelig, reduceres ved brug af depotformuleringerne. Bupropion kan forårsage dosisrelateret forringelse af korttidshukommelsen, som forsvinder ved dosisreduktion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Heterocykliske antidepressiva

Denne gruppe af lægemidler, som tidligere dannede grundlag for terapi, omfatter tricykliske (tertiære aminer amitriptylin og imipramin og sekundære aminer, deres metabolitter, nortriptylin og desipramin), modificerede tricykliske og heterocykliske antidepressiva. Disse lægemidler øger tilgængeligheden af primært noradrenalin og til en vis grad 5-HT, hvilket blokerer deres genoptagelse i den synaptiske kløft. Et langvarigt fald i aktiviteten af alfa-adrenerge receptorer i den postsynaptiske membran er sandsynligvis et almindeligt resultat af deres antidepressive aktivitet. Trods deres ineffektivitet anvendes disse lægemidler nu sjældent, da de er toksiske ved overdosering og har mange bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger af heterocykliske antidepressiva er forbundet med deres muskarinblokerende, histaminblokerende og alfa-adrenolytiske virkning. Mange heterocykliske midler har udtalte antikolinerge egenskaber og er derfor ikke egnede til brug hos ældre, patienter med benign prostatahyperplasi, glaukom eller kronisk forstoppelse. Alle heterocykliske antidepressiva, især maprotilin og clomipramin, sænker anfaldstærsklen.

Monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere)

Disse lægemidler hæmmer oxidativ deaminering af 3 klasser af biogene aminer (norepinephrin, dopamin og serotonin) og andre phenylethylaminer. MAO-hæmmere har ringe eller ingen effekt på normalt humør. Deres primære værdi ligger i deres effektivitet, når andre antidepressiva er ineffektive (f.eks. ved atypisk depression, når SSRI'er virker).

De MAO-hæmmere, der markedsføres som antidepressiva i USA (phenelzin, tranylcypromin, isocarboxazid), er irreversible og ikke-selektive (hæmmer MAO-A og MAO-B). De kan forårsage hypertensive kriser, hvis sympatomimetiske midler eller fødevarer, der indeholder tyramin eller dopamin, tages samtidig. Denne effekt kaldes ostereaktionen, da modnet ost indeholder meget tyramin. MAO-hæmmere anvendes ikke i vid udstrækning på grund af bekymringer om denne reaktion. Mere selektive og reversible MAO-hæmmere (såsom moclobemid, befloxaton), som blokerer MAO-A, er endnu ikke bredt tilgængelige i USA; disse lægemidler forårsager sjældent sådanne interaktioner. For at forebygge hypertensive og feberkriser bør patienter, der tager MAO-hæmmere, undgå sympatomimetiske midler (f.eks. pseudoephedrin), dextromethorphan, reserpin, meperidin, maltøl, champagne, sherry, likører og visse fødevarer, der indeholder tyramin eller dopamin (f.eks. bananer, bønner, gærekstrakter, dåsefigner, rosiner, yoghurt, ost, cremefraiche, sojasauce, saltet sild, kaviar, lever, kraftigt marineret kød). Patienter bør medbringe chlorpromazin 25 mg tabletter og tage 1 eller 2 tabletter, så snart tegn på en hypertensive reaktion opstår, før de ankommer til nærmeste skadestue.

Almindelige bivirkninger omfatter erektil dysfunktion (mindre almindeligt med granylcypromin), angst, kvalme, svimmelhed, hævelse af benene og vægtøgning. MAO-hæmmere bør ikke anvendes sammen med andre klassiske antidepressiva; der bør gå mindst 2 uger (5 uger for fluxetin, da det har en lang halveringstid) mellem indtagelse af lægemidler fra de to klasser. Brug af MAO-hæmmere sammen med antidepressiva, der påvirker serotoninsystemet (f.eks. SSRI'er, nefazodon) kan forårsage neuroleptika malignt syndrom (malign hypertermi, muskelnedbrydning, nyresvigt, anfald og i alvorlige tilfælde død). Patienter, der tager MAO-hæmmere, og som kræver antiastmatisk, antiallergisk behandling, lokal eller generel anæstesi, bør behandles af en psykiater og en internist, tandlæge eller anæstesiolog med erfaring i neuropsykofarmakologi.

Valg og ordination af lægemidler til behandling af depression

Valget af lægemiddel kan styres af karakteren af responsen på et tidligere anvendt specifikt antidepressivt middel. Med andre ord er SSRI'er førstevalget. Selvom de forskellige SSRI'er er omtrent lige effektive i typiske tilfælde, bestemmer egenskaberne ved et bestemt lægemiddel deres større eller mindre egnethed til bestemte patienter.

Hvis én SSRI er ineffektiv, kan en anden SSRI anvendes, men andre klasser af antidepressiva er mere tilbøjelige til at være effektive. Tranylcypromin i høje doser (20-30 mg oralt to gange dagligt) er ofte effektivt ved refraktær depression efter gentagne gange brug af andre antidepressiva; det bør ordineres af en læge med erfaring i brugen af MAO-hæmmere. Psykologisk støtte til patienten og dennes pårørende er især vigtig i tilfælde af refraktær depression.

Søvnløshed, en almindelig bivirkning ved SSRI'er, behandles ved at reducere dosis eller tilføje en lille mængde trazodon eller et andet beroligende antidepressivum. Kvalme og løs afføring, der opstår tidligt i behandlingen, forsvinder normalt, mens svær hovedpine ikke altid forsvinder og kræver en anden klasse lægemiddel. SSRI'er bør seponeres, hvis der opstår agitation (oftest sammen med fluoxetin). Hvis libido, impotens eller anorgasmi opstår som følge af SSRI'er, kan en dosisreduktion eller en anden klasse lægemiddel hjælpe.

Antidepressiva

Forberedelse	Startdosis	Vedligeholdelsesdosis	Forsigtighedsregler
Heterocyklisk			Kontraindiceret hos patienter med koronararteriesygdom, visse arytmier, lukketvinklet glaukom, benign prostatahyperplasi, øsofagushernie; kan forårsage ortostatisk hypotension, der fører til fald og knoglebrud; forstærker virkningen af alkohol; øger blodniveauet af antipsykotika
Amitriptylin	25 mg 1 gang	50 mg 2 gange	Forårsager vægtøgning
Amoxapin	25 mg 2 gange	200 mg 2 gange	Kan forårsage ekstrapyramidale bivirkninger
Clomipramin	25 mg 1 gang	75 mg 3 gange	Reducerer krampetærsklen ved doser >250 mg/dag
Desipramin	25 mg 1 gang	300 mg 1 gang	Må ikke anvendes til patienter under 12 år.
Doxepin	25 mg 1 gang	150 mg 2 gange	Forårsager vægtøgning
Imipramin	25 mg 1 gang	200 mg 1 gang	Kan forårsage overdreven svedtendens og mareridt
Maprotilin	75 mg én gang dagligt	225 mg 1 gang	-
Nortriptylin	25 mg 1 gang	150 mg 1 gang	Effektiv i det terapeutiske vindue
Protriptylin	5 mg 3 gange	20 mg 3 gange	Vanskelig at dosere på grund af kompleks farmakokinetik
Trimipramin	50 mg 1 gang	300 mg 1 gang	Forårsager vægtøgning
IMAO			Ved samtidig indtagelse med SSRI'er eller nefazodon kan der udvikles serotoninsyndrom; hypertensive kriser er mulige ved samtidig indtagelse med andre antidepressiva, sympatomimetika eller andre selektive lægemidler, visse fødevarer og drikkevarer.
Isocarboxazid	10 mg 2 gange	20 mg 3 gange	Årsager ortostatisk hypotension
Phenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3 gange	Årsager ortostatisk hypotension
Tranylcypromin	10 mg 2 gange	30 mg 2 gange	Forårsager ortostatisk hypotension; har amfetaminlignende stimulerende virkninger, potentiale for misbrug
SSRI
Escitalopram	10 mg 1 gang	20 mg 1 gang	-
Fluoxetin	10 mg 1 gang	60 mg 1 gang	Har en meget lang halveringstid. Det eneste antidepressive middel med dokumenteret effektivitet hos børn.
Fluvoxamin	50 mg 1 gang	150 mg 2 gange	Kan forårsage klinisk signifikante stigninger i blodniveauer af theophyllin, warfarin og clozapin
Paroxetin	20 mg 1 gang 25MrCR 1 gang	50 mg 1 gang pr. 62,5 MrCR 1 gang	Har et større potentiale for interaktioner mellem aktive metabolitter og TCA'er, carbamazepin, antipsykotika og type 1C-antiarytmika end andre SSRI'er; kan forårsage markant undertrykkelse af ejakulation
Sertralin	50 mg 1 gang	200 mg 1 gang	Blandt SSRI'er er den højeste forekomst af løs afføring
Citalopram	20 mg 1 gang	40 mg 1 gang dagligt	Reducerer risikoen for lægemiddelinteraktioner på grund af mindre effekt på CYP450-enzymer

Serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere

Duloxetin	20 mg 2 gange	30 mg 2 gange	Moderat dosisafhængig stigning i systolisk og diastolisk blodtryk; kan forårsage mindre vandladningsforstyrrelser hos mænd
Venlafaxin	25 mg 3 gange 37,5MrXR1 gang	125 mg Zraza i 225MrXR1 gange	Moderat dosisafhængig stigning i diastolisk blodtryk Sjældent en stigning i systolisk blodtryk (ikke dosisafhængig) Abstinenssymptomer ved hurtig ophør

Serotoninmodulatorer (5-HT-blokkere)

Mirtazapin	15 mg 1 gang	45 mg 1 gang	Forårsager vægtøgning og sedation
Nefazodon	100 mg 1 gang	300 mg 2 gange	Kan forårsage leversvigt
Trazodon	50 mg 3 gange	100-200 mg 3 gange dagligt	Kan forårsage priapisme. Kan forårsage ortostatisk hypotension.

Dopamin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere

Bupropion	100 mg 2 gange	150 MrSR Zraza	Kontraindiceret hos patienter med bulimi og tendens til anfald;
	150MrSR1 gange	450 mg XL 1 gang	Kan interagere med TCA'er, hvilket øger risikoen for anfald; kan forårsage
	150 mg XL 1 gang		Dosisafhængige svækkelser i den nylige hukommelse

MAO-hæmmere - monoaminoxidasehæmmere, TCA'er - tricykliske antidepressiva, CR - kontinuerlig frigivelse, XR - forlænget frigivelse, 5-HT - 5-hydroxytryptamin (serotonin), SR - langsom frigivelse, XL - forlænget frigivelse.

SSRI'er, som har tendens til at stimulere mange deprimerede patienter, bør gives om morgenen. Hvis den fulde dosis af et heterocyklisk antidepressivum gives før sengetid, vil der ikke være øget sedation, bivirkningerne i dagtimerne vil blive minimeret, og compliance vil blive forbedret. MAO-hæmmere gives normalt om morgenen eller før frokost for at undgå overstimulation.

Terapeutisk respons på de fleste antidepressiva observeres efter 2-3 uger (nogle gange fra dag 4 til uge 8). Ved den første episode af mild eller moderat depression bør antidepressiva tages i 6 måneder og derefter gradvist nedtrappes over 2 måneder. Hvis der har været en alvorlig eller gentagen depressiv episode, eller der er en udtalt risiko for selvmord, bør der tages en dosis, der fremmer fuldstændig remission, under vedligeholdelsesbehandlingen. Ved psykotisk depression bør maksimale doser af venlafaxin eller heterocykliske antidepressiva (f.eks. nortriptylin) ordineres i 3-6 uger. Om nødvendigt kan antipsykotika tilføjes (f.eks. risperidon, startende med 0,5-1 mg oralt to gange dagligt, gradvist stigende til 4-8 mg én gang dagligt, olanzapin, startende med 5 mg oralt én gang dagligt og gradvist stigende til 10-20 mg én gang dagligt, quetiapin, startende med 25 mg oralt to gange dagligt og gradvist stigende til 200-375 mg oralt to gange dagligt). For at forebygge udvikling af tardiv dyskinesi bør antipsykotika ordineres i den lavest effektive dosis og seponeres hurtigst muligt.

Vedligeholdelsesbehandling med antidepressiva i 6 til 12 måneder (op til 2 år hos patienter over 50) er normalt nødvendig for at forhindre tilbagefald. De fleste antidepressiva, især SSRI'er, bør nedtrappes gradvist (25% dosisreduktion pr. uge) snarere end pludselig; pludselig seponering af SSRI'er kan føre til serotoninsyndrom (kvalme, kulderystelser, muskelsmerter, svimmelhed, angst, irritabilitet, søvnløshed, træthed).

Nogle patienter bruger urtemedicin. Perikon kan være effektiv mod mild depression, selvom beviserne er modstridende. Perikon kan interagere med andre antidepressiva.

Elektrokonvulsiv terapi i behandlingen af depressiv lidelse

Elektrokonvulsiv terapi anvendes ofte til behandling af svær depression med selvmordstanker, depression med agitation eller psykomotorisk retardering, depression under graviditet og i tilfælde, hvor tidligere behandling har været ineffektiv. Patienter, der nægter at spise, har brug for elektrokonvulsiv terapi for at forhindre død. Elektrokonvulsiv terapi er også effektiv ved psykotisk depression. Effektiviteten af 6-10 sessioner med elektrokonvulsiv terapi er høj, og denne metode kan være livreddende. Forværringer kan forekomme efter elektrokonvulsiv terapi, så vedligeholdelsesmedicinsk behandling er nødvendig efter afslutningen af elektrokonvulsiv terapi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fototerapi i behandlingen af depressiv lidelse

Fototerapi kan anvendes til patienter med sæsonbestemt depression. Behandlingen kan udføres derhjemme med 2500-10.000 lux-lamper i en afstand på 30-60 cm i 30-60 minutter om dagen (længere med mindre intense lyskilder). For patienter, der går sent i seng om aftenen og vågner sent om morgenen, er fototerapi mest effektiv om morgenen, nogle gange med en yderligere eksponering på 5-10 minutter mellem kl. 15 og 19.