Depressiv lidelse: behandling

Med passende behandling forsvinder symptomerne på en depressiv lidelse ofte. Mild depression kan behandles ved hjælp af generel støtte og psykoterapi. Moderat og alvorlig depression behandles med medicin, psykoterapi eller en kombination af dem, og nogle gange ved brug af elektrokonvulsiv terapi. Nogle patienter har brug for mere end én medicin eller kombination af stoffer. For at forbedre tilstanden kan det tage 1 til 4 uger for lægemidlet, der skal tages i den anbefalede dosis. Depression, især hos patienter, der har haft mere end en episode, er tilbøjelige til at komme igen; Derfor er der i alvorlige tilfælde behov for langvarig vedligeholdelsesbehandling af depressiv lidelse.

De fleste patienter med depression behandles på ambulant basis. Patienter med alvorlige selvmordsfornemmelser, især hvis der ikke er tilstrækkelig støtte fra familien, skal indlægges; også indlæggelse er nødvendig i tilfælde af psykotiske symptomer eller fysisk udmattelse.

Hos patienter, hvis depressive symptomer er forbundet med brugen af psykoaktive stoffer, løses symptomerne inden for få måneder efter ophør af brugen af overfladeaktive stoffer. Hvis depression skyldes somatisk sygdom eller toksicitet af farmakologiske midler, bør behandlingen primært rettes mod disse lidelser. Hvis diagnosen er tvivlsom, kan symptomerne forstyrre funktionen, eller hvis der forekommer selvmordstendenser, en følelse af håbløshed, forsøgsbehandling med antidepressiva eller stemmestabilisatorer kan vise sig nyttigt.

[1], [2]

Indledende support

Lægen skal se patienten ugentligt eller to gange om ugen for at støtte ham, give den nødvendige information og overvåge ændringer i tilstanden. Telefonopkald kan supplere besøg hos lægen. Patienten og hans familie kan være bekymrede over tanken om at have en psykisk lidelse. I denne situation kan lægen hjælpe med at forklare, at depression er en alvorlig sygdomstilstand forårsaget af biologiske lidelser og kræver specifik behandling, og at depressionen oftest slutter alene og prognosen er god. Patienten og hans slægtninge skal være overbeviste om, at depression ikke er en tegnfejl (for eksempel dovenskab). Forklarer til patienten, at vejen til genopretning ikke vil være let, vil hjælpe ham med at klare sig med følelser af håbløshed og forbedre samarbejdet med lægen.

Opmuntre patienten til gradvist at udvide daglige aktiviteter (fx vandreture, regelmæssig motion) og sociale interaktioner bør afbalanceres med anerkendelse af patienternes ønske om at undgå aktiviteter. Lægen bør anbefale patienten for at undgå selvkriminalitet og forklare, at dystre tanker er en del af sygdommen, og de vil bestå.

Psykoterapi

Individuel psykoterapi, ofte i form af kognitiv adfærdsterapi (individuel eller gruppeterapi), er i sig selv ofte effektiv i milde former for depression. Kognitiv adfærdsterapi bruges i stigende grad til at overvinde inertien og selvbetændende tænkning hos deprimerede patienter. Kognitiv adfærdsterapi er dog mest effektiv, hvis den anvendes i kombination med antidepressiva til behandling af moderat og alvorlig depression. Kognitiv adfærdsterapi kan forbedre færdighederne hos medejerskab og øge gavn af støtte og vejledning gennem afskaffelse af kognitive forvrængninger, der hindrer adaptive handlinger og gennem patientens tilskynder til gradvis genoprettelse af sociale og faglige roller. Familie terapi kan hjælpe med at reducere disharmoni og spændinger mellem ægtefæller. Langsigtet psykoterapi er ikke obligatorisk, undtagen i tilfælde, hvor patienten har en langvarig interpersonel konflikt eller der ikke er noget svar på kortvarig terapi.

Selektive serotonin reuptake inhibitorer (SSRI'er)

Disse lægemidler blokerer genoptagelsen af serotonin [5-hydroxytryptamin (5-HT)]. SSRI'er omfatter citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin og sertralin. Selv om disse stoffer har en lignende virkningsmekanisme, bestemmer forskellene i deres kliniske egenskaber vigtigheden af valg. SSRI'er har brede terapeutiske grænser; de er relativt enkle i udnævnelsen, har sjældent brug for en dosisjustering (med undtagelse af fluvoxamin).

Blokerende presynaptiske reagenser 5-HT, SSRI'er fører til en stigning i 5-HT-stimulering af postsynaptiske serotoninreceptorer. SSRI'er virker selektivt på 5-HT-systemet, men er ikke specifikke for forskellige typer serotoninreceptorer. Derfor er de ikke kun stimulere 5-HT-receptoren, som er forbundet med antidepressive og anxiolytiske virkninger, de også stimulere og 5-HT, som ofte forårsager angst, søvnløshed, seksuel dysfunktion, og 5-HT-receptorer, som normalt fører til kvalme og hovedpine. SSRI'er kan således virke paradoksalt og forårsage angst.

Nogle patienter kan synes mere ophidset, depressiv og angst i løbet af ugen efter starten af behandlingen med SSRI eller øge dosis. Patienten og hans familie skal advares om denne mulighed og instrueres i indkaldelsen lægen, hvis dine symptomer forværres under behandlingen. Denne situation skal omhyggeligt overvåge, da det i nogle patienter, især børn og unge, øget risiko for selvmord, hvis agitation, øget depression og angst er ikke indregnet i tid og ikke beskæres. Nylige undersøgelser viser, at børn og unge er at øge antallet af selvmordstanker, handlinger og selvmordsforsøg i de første par måneder af at tage SSRI-præparater (svarende forsigtighed skal også udvises med hensyn til modulatorer af serotonin reuptake hæmmere af serotonin, noradrenalin og dopamin reuptake hæmmere, noradrenalin) ; lægen nødt til at opretholde en balance mellem det kliniske behov og risiko.

Seksuel dysfunktion (især vanskeligheden ved at opnå orgasme, nedsat libido og erektil dysfunktion) observeres hos 1/3 eller flere patienter. Nogle SSRI'er forårsager et overskud af kropsvægt. Andre, især fluoxetin, forårsager tab af appetit i de første par måneder. SSRI'er har en lille anticholinerge, adrenolytisk virkning og effekt på hjerteledning. Sedation er minimal eller ubetydelig, men i de første uger af behandlingen har nogle patienter en tendens til søvnighed i dag. Nogle patienter oplever afføring losning og diarré.

Drug interaktioner er relativt sjældne; Fluoxetin, paroxetin og fluvoxamin kan imidlertid hæmme CYP450 isoenzymer, hvilket kan føre til markante lægemiddelinteraktioner. For eksempel kan fluoxetin og fluvoxamin hæmme metabolismen af visse beta-blokkere, herunder propranolol og metoprolol, hvilket kan føre til hypotension og bradykardi.

Modulatorer af serotonin (5-HT-blokkere)

Disse lægemidler blokerer primært 5-HT-receptorer og hæmmer genoptagelsen af 5-HT og norepinephrin. Modulatorer af serotonin omfatter nefazodon, trazodon og mirtazapin. Modulatorer af serotonin har antidepressiva og anxiolytiske virkninger og forårsager ikke seksuel dysfunktion. I modsætning til de fleste antidepressiva undertrykker nefazodon ikke REM-søvn og fremmer en følelse af hvile efter søvn. Nefazodon interfererer væsentligt med leverenzymerne, der er involveret i stofskiftet af stoffer, og dets anvendelse er forbundet med leverinsufficiens.

Trazodon er tæt på nefazodon, men hæmmer ikke presynaptisk genoptagelse af 5-HT. I modsætning til nefazodon forårsager trazodon priapisme (hos 1 ud af 1000 tilfælde) og kan som ortostatisk (postural) hypotension, ligesom norepinephrinbloker. Det har udtalt beroligende egenskaber, derfor er brug i antidepressiva doser (> 200 mg / dag) begrænset. Oftest er det ordineret i doser på 50-100 mg før du går i seng i deprimerede patienter med søvnløshed.

Mirtazapin hæmmer genoptagelsen af serotonin og blokerer adrenerge autoreceptorer såvel som 5-HT- og 5-HT-receptorer. Som følge heraf observeres mere effektiv serotonerg aktivitet og øget noradrenerg aktivitet uden seksuel dysfunktion og kvalme. Det har ikke kardielle bivirkninger, minimal interaktion med de hepatiske enzymer involveret i metabolisme lægemiddel og lægemiddel generelt veltolereret bortset sedation og vægtøgning medieret af blokade af histamin H, receptorer.

Inhibitorer af genoptagelse af serotonin og norepinephrin

Sådanne præparater (fx venlafaxin, duloxetin) har en dobbelt virkningsmekanisme af 5-HT og norepinephrin samt tricykliske antidepressiva. Imidlertid nærmer deres toksicitet sig af SSRI'er; kvalme er det mest almindelige problem i de første to uger. Venlafaxin har nogle potentielle fordele i forhold til SSRI: Det kan være mere effektiv i nogle patienter med alvorlig eller refraktær depression, såvel som på grund af den lave grad af proteinbinding, og næsten en mangel på interaktion med leverenzymer involveret i lægemiddelmetabolisme, har en lav risiko for interaktioner med samtidig administration med andre lægemidler. Men med pludselig tilbagetrækning af lægemidlet ses ofte tilbagetrækningssymptomer (irritabilitet, angst, kvalme). Duloxetin ligner venlafaxin i effektivitet og bivirkninger.

Dopamin-norepinephrin reuptake inhibitorer

Gennem ikke helt undersøgte mekanismer har disse lægemidler en positiv effekt på catecholaminerge, dopaminerge og noradrenalinergiske funktioner. Disse lægemidler påvirker ikke 5-HT-systemet.

I øjeblikket er bupropion det eneste lægemiddel i denne klasse. Det er effektivt hos deprimerede patienter med samtidig opmærksomhedsunderskud, hyperaktivitetsforstyrrelse, kokainafhængighed og dem, der forsøger at holde op med at ryge. Bupropion forårsager hypertension hos meget få patienter og har ingen andre virkninger på det kardiovaskulære system. Bupropion kan fremkalde anfald hos 0,4% af patienterne, der tager mere end 150 mg tre gange om dagen [eller 200 mg vedvarende frigivelse (SR) 2 gange om dagen, eller

450 mg forlænget virkning (XR) 1 gang pr. Dag]; risikoen stiger hos patienter med bulimi. Bupropion har ingen seksuelle bivirkninger, og den interagerer lidt med andre lægemidler, selvom det hæmmer leverenzymerne CYP2D6. Agitation, der forekommer hyppigt, svækkes ved anvendelse af forsinkede eller vedvarende frigivelsesformer. Bupropion kan føre til en dosisafhængig forstyrrelse af korttidshukommelsen, som genoprettes efter dosisreduktion.

[3], [4], [5], [6], [7],

Heterocykliske antidepressiva

Denne gruppe af lægemidler tidligere komponent ramme terapi indbefatter tricykliske (tertiær aminer amitriptylin og imipramin og sekundære aminer og deres metabolitter, desipramin og nortriptylin), modificeret og tricykliske heterocykliske antidepressiva. Disse lægemidler øger tilgængeligheden af norepinephrin og, i et vist omfang, 5-HT, blokering af deres genoptagelse i det synaptiske kløft. Længerevarende fald i aktiviteten af a-adrenerge receptorer af postsynaptiske membran, muligvis almindeligt at have i alt antidepressiv aktivitet. På trods af ineffektivitet anvendes disse stoffer sjældent, da de er giftige i overdosering og har mange bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger af heterocykliske antidepressiva er forbundet med deres muskarinoblokiruyuschim, gistaminoblokiruyuschim og en-adrenolytisk virkning. Mange geterotsikliki har stærke anticholinerge egenskaber og er derfor ikke egnede til formålet ældre, patienter med benign prostatahyperplasi eller glaukom, kronisk forstoppelse. Alle heterocykliske antidepressiva, især maprotilin og clomipramin, reducerer tærsklen for konvulsiv beredskab.

Inhibitorer af monoaminoxidase (MAOI)

Disse lægemidler inhiberer oxidativ deaminering af 3 klasser biogene aminer (noradrenalin, dopamin og serotonin) og andre phenylethylaminer. MAOI'er har ingen virkning l, fordi de har ringe effekt på normalt humør. Deres vigtigste betydning er effektiv handling, når andre antidepressiva er ineffektive (for eksempel med atypisk depression, når SSRI'er ikke hjælper).

MAO-hæmmere, der er registreret som antidepressive midler på det amerikanske marked (phenelzin, tranylcypromin, isocarboxazid) er irreversible og ikke-selektive (inhibere MAO-A og MAO-B). De kan forårsage hypertensive kriser, hvis samtidigt anvendte sympatomimetiske lægemidler eller fødevarer, der indeholder tyramin eller dopamin. Denne effekt kaldes osten reaktion, da modnet ost indeholder en masse tyramin. MAO er ikke almindeligt anvendt på grund af frygten for en sådan reaktion. Mere selektive og reversible MAO-hæmmere (såsom moclobemid, befloksaton) at blok MAO-A er endnu ikke blevet fordelt i USA; disse stoffer er næsten blottet for sådanne interaktioner. At forhindre hypertoniske og febril krizov patienter, der tager MAO skal undgå sympatomimetika (for eksempel pseudoephedrin), dextromethorphan, reserpin, meperidin og maltøl, mousserende vin, sherry, likør, nogle fødevarer, der indeholder tyramin eller dopamin (f.eks banan, bønner, gærekstrakter, dåse figner, rosiner, yoghurt, ost, fløde, sojasauce, salt sild rogn, lever, stærkt marinerede kød). Patienterne skal have en tablet på 25 mg chlorpromazin, og så snart tegn på hypertensiv reaktion at tage 1 eller 2 tabletter før de når den nærmeste skadestue.

Almindelige bivirkninger er erektil dysfunktion (undertiden forekommer i graniltsipromina), angst, kvalme, svimmelhed, pastaagtige ben og vægtøgning. MAO-hæmmere kan ikke anvendes sammen med andre klassiske antidepressiva skal holdes i mindst 2 uger (5 uger for fluksetina, da han lang halveringstid) mellem modtagelse af to klasser af lægemidler. Anvendelse MAOI'erne og antidepressiva, der påvirker serotonin-systemet (for eksempel SSRI'er, nefazodon) kan forårsage neuroleptisk malignt syndrom (malign hypertermi, muskulær henfald, nyresvigt, kramper, i alvorlige tilfælde - død Patienter, der tager MAO og behøver antiastmatisk, antiallergisk. Behandling, lokal eller generel anæstesi bør behandles psykiater og intern medicin, en tandlæge eller anæstesilæge med erfaring i Neuropsychopharmacology.

Valg og formål med lægemidlet til behandling af depression

Når man vælger et lægemiddel, kan man styres af besvarelsens art til det tidligere anvendte specifikke antidepressiv. SSRI'er er med andre ord narkotika af det oprindelige valg. Skønt de forskellige SSRI'er er omtrent lige effektive i typiske tilfælde, bestemmer egenskaberne af et bestemt lægemiddel deres større eller mindre egnethed hos bestemte patienter.

Hvis en af SSRI'erne er ineffektive, kan et andet stof i denne gruppe anvendes, men antidepressiva af andre klasser er mere tilbøjelige til at være effektive. Tranylcypromin i høje doser (20-30 mg oralt 2 gange dagligt) er ofte effektiv i refraktær depression efter sekventiel administration af andre antidepressiva; han bør udnævnes af en læge, der har erfaring med MAOI. I tilfælde af ildfast depression er psykologisk støtte til patienten og hans kære særlig vigtig.

Søvnløshed, en hyppig bivirkning af SSRI'er, behandles ved at sænke dosis eller ved at tilføje en lille mængde trazodon eller et andet beroligende antidepressiv middel. Misbruget og løsningen af stolen, der opstår ved behandlingens begyndelse, passerer normalt, mens den alvorlige hovedpine ikke altid går væk, hvilket kræver en anden klasses ordination. SSRI'er skal trækkes tilbage i tilfælde af agitation (oftere med fluoxetin). Med et fald i libido, impotens, anorgasmi som følge af SSRI'er kan en reduktion i dosis eller indgivelse af et lægemiddel i en anden klasse hjælpe.

Antidepressiva

Lægemidlet	Indledende dosis	Vedligeholdelsesdosis	Forsigtig
Heterocyklisk			Kontraindiceret hos patienter med koronararteriesygdom, visse arytmier, zakrytougolnoi glaukom, benign prostatahyperplasi, esophageal brok; kan forårsage ortostatisk hypotension, hvilket fører til fald og brud forstærke virkningerne af alkohol; øge niveauet af antipsykotika i blodet
Amitriptylin	25 mg 1 gang	50 mg 2 gange	Forårsager en stigning i kropsvægt
Amoxapine	25 mg 2 gange	200 mg 2 gange	Kan forårsage ekstrapyramidale bivirkninger
Clomipramin	25 mg 1 gang	75 mg 3 gange	Reducerer konvulsiv tærskel i en dosis> 250 mg / dag
Dezipramin	25 mg 1 gang	300 mg 1 gang	Ikke anvendes til patienter under 12 år
Doksepin	25 mg 1 gang	150 mg 2 gange	Forårsager en stigning i kropsvægt
Imipramin	25 mg 1 gang	200 mg 1 gang	Kan forårsage øget svedtendens og mareridt drømme
Maprotilin	75 mg en gang dagligt	225 mg 1 gang	-
Nortriptilin	25 mg 1 gang	150 mg 1 gang	Effektivt fungere i det terapeutiske vindue
Protriptylin	5 mg 3 gange	20 mg 3 gange	Vanskeligt at dosere på grund af kompleks farmakokinetik
Trimipramin	50 mg 1 gang	300 mg 1 gang	Forårsager en stigning i kropsvægt
HAD			Når der tages sammen med SSRI'er eller nefazodon, er udviklingen af serotoninsyndrom mulig; mulige hypertensive kriser, når de administreres sammen med andre antidepressiva, sympatomimetiske eller andre selektive lægemidler, visse fødevarer og drikkevarer
Isocarboxazid	10 mg 2 gange	20 mg 3 gange	Årsager ortostatisk hypotension
Fenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3 gange	Årsager ortostatisk hypotension
Tranylcypromin	10 mg 2 gange	30 mg 2 gange	Forårsager ortostatisk hypotension har en amfetaminlignende stimulerende effekt, er der risiko for misbrug
SIOZ
Escitalopram	10 mg 1 gang	20 mg 1 gang	-
Fluoxetin	10 mg 1 gang	60 mg 1 gang	Har en meget lang halveringstid. Det eneste antidepressiva med påvist effektivitet hos børn
Fluvoxamin	50 mg 1 gang	150 mg 2 gange	Kan forårsage klinisk signifikante stigninger i niveauerne af theophyllin, warfarin, clozapin i blodet
Paroxetin	20 mg 1 gang 25MrCR1 gange	50 mg en gang hver 62,5 gange MrCR1 gange	Har større sandsynlighed for interaktioner mellem aktive metabolitter og TCA'er, carbamazepin, antipsykotika, antiarrhythmics 1C type end andre SSRI'er; kan forårsage en markant undertrykkelse af ejakulation
Sertralin	50 mg 1 gang	200 mg 1 gang	Blandt SSRI'erne er den største forekomst af afføring af afføringen
Citalopram	20 mg 1 gang	40 mg en gang dagligt	Reducerer muligheden for lægemiddelinteraktioner på grund af en mindre effekt på enzymerne CYP450

Inhibitorer af genoptagelse af serotonin og norepinephrin

Duloxetin	20 mg 2 gange	30 mg 2 gange	Moderat dosisafhængig stigning i systolisk og diastolisk blodtryk kan forårsage svage urinvejsforstyrrelser hos mænd
Venlafaxin	25 mg 3 gange 37,5MrXR1 gange	125 mg Zraz i 225MrXR1 gange	Moderat dosisafhængig stigning i diastolisk blodtryk Sjældent en stigning i systolisk blodtryk (ikke dosisafhængig) Symptomer på aflysning med hurtig afbrydelse

Modulatorer af serotonin (5-HT-blokkere)

Mirtazapin	15 mg 1 gang	45 mg 1 gang	Forårsager vægtforøgelse og sedation
Nefazodon	100 mg 1 gang	300 mg 2 gange	Kan forårsage nedsat leverfunktion
Trazodon	50 mg 3 gange	100-200 mg 3 gange om dagen	Kan forårsage priapisme Kan forårsage ortostatisk hypotension

Dopamin og norepinephrin reuptake hæmmere

Bupropion	100 mg 2 gange	150 MrSR zrazy	Kontraindiceret hos patienter med bulimi og tendens til konvulsioner;
	150MrSR1 gange	450 mg XL 1 gang	Kan interagere med TCA'er, hvilket øger risikoen for anfald kan forårsage
	150 mg XL 1 gang		Dosisafhængig hukommelseshæmning for nylige hændelser

MAO - monoaminoxidaseinhibitorer, tricykliske antidepressiva - TCAs, CR - kontinuerlig frigivelse, XR - langvarig frigivelse af 5-HT - 5-hydroxytryptamin (serotonin), SR - forsinket frigivelse, XL - forlænget frigivelse.

SSRI'er, der har tendens til at stimulere mange deprimerede patienter, skal indgives om morgenen. Hvis den fulde dosis af et heterocyklisk antidepressivt middel tages før man går i seng, så vil der ikke være øget sedation, bivirkningerne vil blive minimeret om dagen og komplekset vil blive bedre. MAOI'er gives normalt om morgenen eller før frokost for at undgå overdreven stimulering.

Det terapeutiske svar på de fleste antidepressiva er observeret i 2-3 uger (undertiden fra 4. Dag til 8. Uge). Ved den første episode af mild eller moderat depression bør antidepressiva tages i 6 måneder og derefter gradvist reduceres i 2 måneder. Hvis der har været en alvorlig eller gentagen depressiv episode eller en selvmordsrisiko er blevet udtrykt, skal en dosis, der bidrager til fuldstændig remission, tages under vedligeholdelsesbehandling. Ved psykotisk depression bør de maksimale doser af venlafaxin eller heterocykliske antidepressiva (f.eks. Nortriptylin) gives inden for 3-6 uger; om nødvendigt kan der tilsættes antipsykotika (fx risperidon, der spænder fra 0.5-1 mg oralt to gange om dagen, gradvis stigende til 1 mg 4-8 gange om dagen, olanzapin, ud fra 5 1 mg oralt én gang dagligt og gradvist stigende til 10-20 mg en gang om dagen, quetiapin, startende fra 25 mg oralt 2 gange om dagen og gradvist stigende til 200-375 mg oralt 2 gange om dagen). For at forhindre udvikling af sen dyskinesi bør antipsykotika gives ved den laveste effektive dosis og afbrydes så hurtigt som muligt.

For at forhindre exacerbationer er vedligeholdelsesbehandling med antidepressiva fra 6 til 12 måneder (op til 2 år hos patienter over 50 år) normalt nødvendig. De fleste antidepressiva, især SSRI'er, skal gradvis udfases (reduktion af dosis med 25% om ugen) snarere end pludselig; éntrins afskaffelse af SSRI kan føre til serotonin syndrom (kvalme, kulderystelser, muskelsmerter, svimmelhed, angst, irritabilitet, søvnløshed, træthed).

Nogle patienter bruger medicinske urter. St. John's wort kan være effektiv i mild depression, selvom disse data er modstridende. St. John's wort kan interagere med andre antidepressiva.

Elektrokonvulsiv terapi til behandling af depressiv lidelse

Ved behandling af svær depression med selvmordstanker, depression med agitation eller psykomotorisk retardering, depression under graviditeten, er i tilfælde af svigt af tidligere behandling ofte brugt elektrochok behandling. Patienter, der nægter at spise, har brug for elektrokonvulsiv terapi for at forhindre et fatalt udfald. Elektrokonvulsiv terapi er også effektiv i psykotisk depression. Effektivitet for 6-10 sessioner af elektrokonvulsiv terapi er høj, og denne metode kan være salutær for livet. Efter elektrokonvulsiv terapi er der eksacerbationer, så der kræves understøttende medicin efter afslutningen af elektrokonvulsiv terapi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fototerapi til behandling af depressiv lidelse

Fototerapi kan bruges til patienter med sæsonbetonet depression. Behandling kan gøres hjemme ved hjælp af lamper 2500-10 000 lux i en afstand på 30-60 cm i 30-60 minutter om dagen (længere med mindre intense lyskilder). For patienter, der går i seng sent på aftenen og vågner om morgenen, er fototerapi mest effektive om morgenen, nogle gange med en ekstra eksponering på 5-10 minutter mellem 15 og 19 timer.