Depression - behandling

Algoritmer til behandling af depression

Der findes flere tilgange til behandling af en patient med depression. Følgende faktorer bør tages i betragtning: tilstedeværelsen eller fraværet af episoder med svær depression i anamnesen, sværhedsgraden af den aktuelle episode, graden af støtte til patienten fra familie og venner, komorbide psykiske eller somatiske lidelser, tilstedeværelsen af selvmordstanker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Start af behandling for depression

Nøglen til effektiv behandling er en præcis diagnose af en alvorlig depressiv episode, med udelukkelse af andre tilstande, der kan præsentere sig på en lignende måde, især bipolar lidelse. Det er nyttigt at kvantificere den indledende tilstand ved hjælp af vurderingsskalaer. Disse er Beck Depression Inventory, Carroll Depression Inventory og Zung Self-Rating Depression Scale, som er spørgeskemaer udfyldt af patienter, samt kliniske vurderingsskalaer, som bruges af lægen til at vurdere patientens tilstand: Hamilton Depression Inventory og Montgomery-Asberg Depression Inventory. Brugen af disse skalaer muliggør en kvantitativ vurdering af behandlingens effektivitet og hjælper med at bestemme tilstanden af fuldstændig euthymi, det endelige mål med behandlingen.

Læs også: 8 ting du skal vide om antidepressiva

Farmakoterapi er den primære metode til behandling af depression, men den kan kombineres med psykoterapi. Antidepressiva er indiceret til svær eller moderat depression. I øjeblikket findes der en bred vifte af lægemidler, der er ret sikre og nemme at bruge. Behandlingen anbefales at starte med lægemidler af den nye generation, mens MAO-hæmmere og TCA'er forbliver i reserve - i tilfælde af ineffektivitet af førstelinjelægemidler.

Før man ordinerer et bestemt lægemiddel, er det nødvendigt at bekræfte diagnosen, udelukke mulige somatiske eller neurologiske årsager til depression og diskutere diagnosen og behandlingsmulighederne med patienten, dennes familie eller nære personer. Enhver patient med en affektiv lidelse bør undersøges for selvmordstanker. Til dette formål kan patienten f.eks. spørges: "Går det nogensinde så dårligt for dig, at du har et ønske om at begå selvmord eller skade dig selv?" Hyppigheden af genundersøgelser af patienten afhænger af sværhedsgraden af den depressive episode og behandlingens effektivitet.

Følgende faktorer påvirker valget af antidepressiv medicin.

1. Tidligere behandlingseffektivitet hos patienten eller dennes pårørende. Hvis et lægemiddel eller en lægemiddelklasse har været effektiv, bør behandlingen påbegyndes med det. Beslutningen om vedligeholdelsesbehandling bør træffes afhængigt af antallet og sværhedsgraden af tidligere episoder.
2. Lægemiddelsikkerhed. Selvom moderne antidepressiva er meget sikrere, herunder i tilfælde af overdosis, end TCA'er og MAO-hæmmere, bør man, når man vælger et antidepressivt middel, tage højde for muligheden for lægemiddelinteraktioner samt tilstedeværelsen af samtidige sygdomme, der kan øge risikoen for bivirkninger.
3. Bivirkningsspektrum. De fleste nye generationer af lægemidler har det gunstigste risiko/effektforhold. Det er vigtigt at informere patienten om mulige bivirkninger og tilgængelige behandlingsmuligheder.
4. Compliance. Næsten alle antidepressiva af den nye generation tages højst to gange dagligt, og de fleste - én gang dagligt. På grund af brugervenligheden og den gode tolerabilitet er compliance med behandling med moderne antidepressiva betydeligt højere end med traditionelle lægemidler.
5. Prisen på medicin. Selvom omkostningerne ved behandling kan synes høje (ofte fra 60 til 90 amerikanske dollars om måneden - afhængigt af dosis), er de ikke desto mindre lavere end de omkostninger, der er uundgåelige i mangel af behandling eller i tilfælde af lav patientcompliance ved brug af generiske TCA'er, som er billigere, men oftere forårsager bivirkninger.
6. Mulighed og nødvendighed af at overvåge lægemiddelkoncentrationen i blodet. Dette gælder kun for nogle ældre generationer af TCA'er, da den terapeutiske koncentration af lægemidlet i plasma for den nye generation af antidepressiva endnu ikke er fastlagt.
7. Virkningsmekanisme. Den farmakologiske effekt af et antidepressivt middel er vigtig at overveje, når man vælger ikke kun det første lægemiddel, men også det efterfølgende lægemiddel, hvis det første er ineffektivt.

Hos mange patienter, især dem med samtidige angstlidelser og hos ældre, kan tolerancen af lægemidlet forbedres ved at starte behandlingen med en lavere dosis end anbefalet i indlægssedlen. Tolerancen af serotonin genoptagelseshæmmere i begyndelsen af behandlingen kan forbedres ved at tage lægemidlet sammen med mad.

For at starte behandlingen er det praktisk at bruge såkaldte "startpakker", som er prøver og udleveres gratis. Dette sparer patienter for at skulle købe et lægemiddel, der muligvis ikke er egnet på grund af uacceptable bivirkninger. Hvis lægemidlet kun har en delvis effekt, kan dosis øges til den øvre grænse af det terapeutiske område i mangel af alvorlige bivirkninger.

Som regel er 4-6 ugers behandling i de fleste tilfælde tilstrækkelig til at evaluere lægemidlets effektivitet ved ambulant behandling. Den individuelle patients respons på antidepressiva varierer meget, og det er desværre umuligt at afgøre på forhånd, om effekten vil være hurtig eller langsommere. Forskere gennemførte en metaanalyse af resultaterne af registreringsstudier af lægemidler til behandling af svær depression for at bestemme: Hvis patienten ikke reagerede på behandlingen i løbet af den første uge, hvad er så sandsynligheden for forbedring i den 6. uge af behandlingen (6 uger er standardbehandlingsvarigheden i kliniske forsøg med antidepressiva). I denne gruppe af studier blev det vist, at hvis der ikke var nogen forbedring i den 5. uge, var sandsynligheden for forbedring i den 6. uge ikke højere end i kontrolgruppen, der fik placebo.

Andre forskere har fundet lignende resultater. Et åbent studie af fluoxetin ved alvorlig depression søgte at bestemme, om responsen i uge 2, 4 og 6 af behandlingen kunne forudsige graden af forbedring efter uge 8 af behandlingen.

Hvis antidepressiva ikke virker inden for 6-8 uger, er følgende taktikker at foretrække.

1. Prøv et andet antidepressivt middel (ikke en MAO-hæmmer), der har andre farmakologiske egenskaber end det foregående.
2. Tilføj lithium eller skjoldbruskkirtelhormon til det oprindelige antidepressivum.
3. Tilføj et andet antidepressivt middel.

Andre retningslinjer giver lignende anbefalinger, som også antager, at manglende effekt kræver en ændring i behandlingen. Ifølge APA-anbefalingerne bør der, hvis behandlingen ikke lykkes, skiftes til et andet antidepressivt middel med andre farmakologiske egenskaber eller tilføjes et andet antidepressivt middel til det oprindelige. Beslutningen om at intensivere behandlingen eller ændre lægemidlet afhænger af patientens karakteristika, effektiviteten af den tidligere behandling og lægens erfaring.

[ 8 ]

Behandlingsvarighed for depression

Efter den første episode med svær depression bør behandlingen med antidepressiv medicin generelt fortsættes i 6 til 12 måneder, hvorefter lægemidlet langsomt seponeres over 4 til 12 uger eller mere (afhængigt af lægemiddeltypen og den anvendte dosis). I fortsættelsesfasen anvendes den samme dosis, der var effektiv ved behandlingens begyndelse. Efter tre eller flere episoder med svær depression eller to svære episoder er langvarig vedligeholdelsesbehandling indiceret, hvilket også involverer ordination af en effektiv dosis antidepressiv medicin.

Hvis der ikke er nogen effekt, er det første skridt at sikre, at behandlingen er tilstrækkelig. Diagnosen bør revurderes med særlig opmærksomhed på muligheden for komorbide lidelser (angstlidelser, stofmisbrug), uopdaget bipolar lidelse eller en generel (somatisk eller neurologisk) sygdom. Hos ældre patienter med en første episode af svær depression er det særligt vigtigt omhyggeligt at udelukke en somatisk sygdom eller iatrogene tilstande (f.eks. en komplikation til lægemiddelbehandling), som kan være den underliggende årsag til affektive symptomer. Behandlingens ineffektivitet kan også forklares med dårlig patientcompliance, manglende overholdelse af det ordinerede behandlingsregime eller forkert brug af lægemidlet (lav dosis eller for kort behandlingsvarighed).

Som anbefalet ovenfor, hvis den oprindeligt valgte behandlingsmetode er ineffektiv, erstattes den enten af en ny behandlingsmetode eller forbedres ved at tilføje yderligere midler. I det første tilfælde ordineres et andet antidepressivt middel, der tilhører samme eller en anden klasse, i stedet for ét antidepressivt middel, eller der udføres ECT. Forstærkning af effekten af det oprindeligt ordinerede middel indebærer at tilføje et lægemiddel med en anden virkningsmekanisme.

[ 9 ]

Ændring af depressionsterapi

Når man erstatter et antidepressivt middel, er den første beslutning, der skal træffes, om man skal vælge et lægemiddel fra samme klasse eller familie eller ej. Substitution af en TCA med en anden er vellykket i 10-30% af tilfældene. Når man skifter fra en TCA til et heterocyklisk antidepressivt middel (normalt høje doser trazodon eller buspiron), opnås forbedring i 20-50% af tilfældene. Ordination af MAO-hæmmere efter mislykket behandling med TCA'er forårsager forbedring hos 65% af patienterne. Når man erstatter en MAO-hæmmer med en serotonin genoptagelseshæmmer (eller omvendt), er en tilstrækkelig udvaskningsperiode nødvendig, hvis varighed afhænger af lægemidlets halveringstid. ECT hos patienter, der er resistente over for TCA'er, eller substitution af SSRI'er med TCA'er fører til forbedring i 50-70% af tilfældene. Placebokontrollerede studier af effektiviteten af at erstatte en SSRI med en anden er ikke blevet udført, men i åbne studier blev effekten opnået i 26-88% af tilfældene.

Når man stopper med at tage en serotonin-genoptagelseshæmmer, kan der udvikles et specifikt "serotonin-abstinenssyndrom". Det manifesterer sig som utilpashed, mave-tarmlidelser, angst, irritabilitet og undertiden en fornemmelse af elektrisk strøm i arme og ben. Dette syndrom kan udvikles, når lægemidlet tages pludselig, eller når en eller flere doser glemmes (på grund af uopmærksomhed). Sandsynligheden for at udvikle syndromet er omvendt proportional med halveringstiden. Det forekommer derfor oftere ved behandling med lægemidler med en kort halveringstid (f.eks. paroxetin eller venlafaxin) end med lægemidler med en lang halveringstid (f.eks. fluoxetin). Udskiftning af en SSRI med en anden udføres normalt inden for 3-4 dage, men hvis der opstår tegn på "serotonin-abstinenssyndrom", gøres det langsommere. Når man erstatter en SSRI med et lægemiddel med en anden virkningsmekanisme, bør overgangen altid være gradvis, da det nye lægemiddel ikke forhindrer udviklingen af "serotonin-abstinenssyndrom".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvanser til behandling af depression

I tilfælde af resistens over for behandling eller ufuldstændig effekt kan behandlingen forbedres med forskellige midler. For at forstærke effekten af et antidepressivt lægemiddel kan lithiumpræparater, skjoldbruskkirtelhormon (T3), buspiron, psykostimulerende midler og pindolol tilføjes. Hvis effekten af SSRI er utilstrækkelig, tilføjes TCA'er. De to mest undersøgte hjælpemidler er lithium- og T3-præparater.

Tilføjelse af lithium til TCA'er er vellykket i 40 % til 60 % af tilfældene. Forbedring kan ses inden for 2 til 42 dage, men de fleste patienter viser effekt inden for 3 til 4 uger. Et nyligt dobbeltblindet, placebokontrolleret studie evaluerede effekten af lithiumtilsætning hos 62 patienter, hvis Hamilton Depression Rating Scale-score var faldet med mindre end 50 % efter 6 ugers behandling med fluoxetin (20 mg/dag) eller lofepramin (70 til 210 mg/dag). Patienterne fik lithium i en dosis, der opretholdt plasma-lithiumniveauer på 0,6 til 1,0 mEq/L. Efter 10 uger blev der set forbedring hos 15 ud af 29 (52 %) patienter, der tog lithium og antidepressiva, sammenlignet med 8 ud af 32 (25 %) patienter, der tog placebo og antidepressiva.

Hos ældre patienter synes lithium at være mindre effektivt som adjuverende behandling end hos yngre patienter. Zimmer et al. (1991) evaluerede effekten af lithium som adjuverende behandling hos 15 patienter i alderen 59 til 89 år, som enten ikke havde haft succes (n = 14) eller kun havde haft delvis effekt (n = 2) på 4 ugers nortriptylinbehandling. I studiet blev der observeret genoprettelse af euthymi hos 20 % af patienterne, og delvis forbedring blev set hos 47 %.

Prædiktorer for effektiviteten af adjuverende behandling med lithium inkluderer bipolar lidelse, mindre alvorlig depression, yngre patienters alder og hurtig forbedring efter lithiumadministration. Patienter, der reagerede på lithiumbehandling, havde mindre sandsynlighed for at få en tilbagevendende episode af depression end patienter, der var resistente over for lithium.

Lithiumbehandling startes normalt med en dosis på 300-600 mg/dag, hvorefter dosis titreres for at opretholde plasma-lithiumniveauer på 0,6-1,0 mEq/L. Lithiumpræparater med langsom frigivelse har mindre sandsynlighed for at forårsage bivirkninger. Laboratorietest er nødvendig, før lithium ordineres, som det diskuteres senere i diskussionen af bipolar lidelse.

Potentialet af skjoldbruskkirtelhormoner er blevet undersøgt særligt godt, når de tilsættes TCA'er. Der er dog rapporter om, at de også kan forstærke virkningen af SSRI'er og MAO-hæmmere. Effektiviteten af T3 som supplerende behandling er blevet bevist i åbne og dobbeltblindede kontrollerede studier. Tilføjelse af T3 til TCA'er giver forbedring i 50-60% af tilfældene. Det skal understreges, at T3, ikke T4, anvendes som supplerende behandling mod svær depression, da T3 er meget mere effektivt. Indtagelse af T4 mod hypothyroidisme interfererer ikke med brugen af T3 til behandling af depression. I et studie fik fem ud af syv patienter med depression, der ikke reagerede på antidepressiv behandling i 5 uger, deres Hamilton Depression Rating Scale-score reduceret med mere end 50% efter tilsætning af T3 i en dosis på 15-50 mcg/dag. Supplerende behandling med T3 tolereres generelt godt. Behandling med T3 begynder normalt med en dosis på 12,5-25 mcg/dag, ved svær angst bør initialdosis være lavere. Den terapeutiske dosis varierer fra 25 til 50 mcg/dag. Under behandlingen er det nødvendigt at overvåge skjoldbruskkirtelfunktionen, og dosis af T3 bør vælges, så udskillelsen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon ikke undertrykkes.

En række andre lægemidler anvendes også som adjuverende behandling hos behandlingsresistente patienter. De fleste af disse er kun blevet testet i små, åbne studier.

Buspiron, en partiel 5-HT1D-receptoragonist, anvendes ved generaliseret angstlidelse. I et studie blev buspiron anvendt som et supplerende middel til 25 patienter med svær depression, som ikke havde responderet på 5 ugers SSRI-behandling (fluvoxamin eller fluoxetin) og to eller flere tidligere antidepressive behandlingskure. Tilføjelse af buspiron i en dosis på 20-50 mg/dag til behandlingsregimet resulterede i fuldstændig eller delvis bedring (ifølge Clinical Global Impression-skalaen) hos henholdsvis 32 % og 36 % af patienterne.

Pindolol er en beta-adrenerg receptorantagonist, der anvendes til behandling af hypertension. Den blokerer også effektivt 5-HT1A-receptorer. Forskere administrerede pindolol 2,5 mg tre gange dagligt til otte patienter, der ikke havde reageret på antidepressiv behandling i 6 uger. Fem af de otte patienter viste hurtig forbedring inden for 1 uge, hvor deres Hamilton Depression Rating Scale-score faldt til under 7. Det skal dog bemærkes, at lægemidler fra forskellige virksomheder kan have forskellig potens, da de adskiller sig i forholdet mellem racemater i blandingen.

Andre lægemidler, der anvendes som adjuverende behandling, omfatter psykostimulerende midler (såsom methylphenidat, amfetamin, dexedrin), som anvendes i kombination med SSRI'er, TCA'er og MAO-hæmmere. Der skal dog udvises forsigtighed, når et psykostimulerende middel tilføjes til en MAO-hæmmer på grund af risikoen for at forhøje blodtrykket. Når en TCA tilføjes til en SSRI, bør muligheden for interaktion mellem TCA'en på den ene side og paroxetin, sertralin eller fluoxetin på den anden side tages i betragtning. Med en sådan kombination er en signifikant stigning i koncentrationen af TCA'er i blodet mulig. Der er også data om brugen af bupropion til at forstærke effekten af SSRI'er. Ved bipolar affektiv lidelse type II (BAD II) er tilsætning af normothymiske midler effektiv under en episode med alvorlig depression.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]