Depression: Behandling

Algoritmer til behandling af depression

Der er flere tilgange til behandling af en patient med depression. Dette bør tage hensyn til følgende faktorer: tilstedeværelsen eller fraværet af episoder med major depression i historien, sværhedsgraden af episoden, patientens grad af støtte fra familie og venner, komorbide psykiatriske eller somatiske lidelser, selvmordstanker hensigter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Begyndelse af depression behandling

Nøglen til effektiv behandling er en præcis diagnose af en større depressiv episode, med udelukkelse af andre forhold, der kan manifestere sig på denne måde, især bipolar lidelse. Den oprindelige tilstand er nyttig til at kvantificere ved hjælp af ratingskalaer. Dette Beck Depression Inventory, omfanget Carroll depression skala selv Zung depression repræsenterer spørgeskemaer udfyldt af patienterne samt kliniske skalaer, som vurderer tilstanden af patienterne selv lægen: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Brugen af disse skalaer gør det muligt at kvantificere effektiviteten af behandlingen og er med til at bestemme status for en fuld Euthymia - det ultimative mål for behandling.

Læs også: 8 ting du behøver at vide om antidepressiva

Farmakoterapi er den vigtigste metode til behandling af depression, men det kan kombineres med psykoterapi. Antidepressiva er indiceret til svær eller mild depression. I øjeblikket er der et bredt udvalg af lægemidler, der er ret sikre og nemme at bruge. Behandling anbefales med ny generation lægemidler, mens MAO- og TCA-hæmmere efterlades i reserve i tilfælde af ineffektivitet af første-line medicin.

Inden du udpeger et bestemt lægemiddel, skal du sørge for diagnosen, udelukke mulige somatiske eller neurologiske årsager til depression, diskutere diagnosen og behandlingsmulighederne hos patienten, hans familie eller personer tæt på ham. Hver patient med en affektiv lidelse bør undersøges for selvmordstanker. I dette eksempel kan patienten blive bedt om: "Er det ske, at dine ting er så slemt, at du har lyst til at begå selvmord eller påføre skade på sig selv?" Hyppigheden af gentagne undersøgelser af patienten afhænger af sværhedsgraden af den depressive episode og effektiviteten af behandlingen.

Følgende faktorer påvirker valget af antidepressiv.

1. Anamnestiske data om effektiviteten af tidligere behandling hos en patient eller hans familie. Hvis et lægemiddel eller en klasse af lægemidler var effektiv, bør behandlingen begynde med dem. Beslutningen om vedligeholdelsesbehandling bør foretages afhængigt af antallet og sværhedsgraden af tidligere episoder.
2. Sikkerhed af præparater. Selvom moderne antidepressiva er meget sikrere, forvansket antallet i tilfælde af overdosering end TCA og MAO-hæmmere, bør du overveje muligheden for lægemiddelinteraktioner, når de vælger et antidepressivt middel, samt tilstedeværelsen af ledsagende sygdomme, der kan øge risikoen for bivirkninger.
3. Spektrum af bivirkninger. De fleste nye lægemidler har den mest gunstige balance mellem risiko og effektivitet. Det er vigtigt at informere patienten om mulige bivirkninger og tilgængelige terapeutiske muligheder.
4. Overholdelse. Næsten alle antidepressiva af den nye generation tages ikke oftere end to gange om dagen og mest - en gang om dagen. På grund af brugervenlighed og god tolerance er overholdelsen af moderne antidepressiva væsentligt højere end hos traditionelle lægemidler.
5. Med omkostningerne ved narkotika. Selv om omkostningerne ved behandlingen kan synes høj (ofte mellem 60 og 90 dollars om måneden - afhængig af dosis), men ikke desto mindre er det mindre end de omkostninger, som er uundgåelige i mangel af behandling eller i tilfælde af lav overholdelse af patienter ved hjælp af generiske TCA billigere, men oftere forårsager bivirkninger.
6. Muligheden og nødvendigheden af at kontrollere koncentrationen af lægemidlet i blodet. Dette gælder kun for nogle TCA'er af den ældre generation, da antidepressiva af den nye generation har en terapeutisk koncentration af lægemidlet i det plasma, der skal bestemmes.
7. Handlingsmekanisme. Den farmakologiske virkning af et antidepressivt middel er vigtigt at overveje, når man vælger ikke kun det oprindelige lægemiddel, men også det efterfølgende lægemiddel, hvis det første var ineffektivt.

Hos mange patienter, især patienter med samtidig angst, såvel som hos ældre, kan tolerancen af lægemidlet forbedres, hvis behandlingen starter med en lavere dosis end anbefalet i brugsanvisningen. Tolerancen af serotonin genoptagelseshæmmere ved behandlingens begyndelse kan forbedres ved at tage stoffet med måltider.

For at starte behandlingen er det praktisk at bruge såkaldte "start" -pakker, som er en prøve og udleveres gratis. Dette lindrer patienterne fra behovet for at købe et lægemiddel, der måske ikke er egnet på grund af uacceptable bivirkninger. Hvis lægemidlet kun har en delvis virkning, så kan dosen, hvis der ikke er alvorlige bivirkninger, bringes til den øvre grænse for det terapeutiske område.

Typisk er behandling i ambulant behandling i de fleste tilfælde 4-6 ugers behandling tilstrækkelig til at evaluere effektiviteten af lægemidlet. Patientens individuelle respons til antidepressiva varierer meget, og det er desværre umuligt at bestemme i forvejen, om effekten vil være hurtig eller langsommere. Forskere har gennemført en meta-analyse af registrering afprøvninger af lægemidler til behandling af svær depression, at afgøre, om patienten ikke reagerer på behandling inden for den første uge, hvad er sandsynligheden for forbedring i 6-ugers behandling (6 uger - standard varighed af behandlingen i de kliniske forsøg med antidepressiva). I denne studiegruppe blev det vist, at hvis forbedring ikke fandt sted i uge 5, var sandsynligheden for forbedring i uge 6 ikke højere end i kontrolgruppen, der tog placebo.

Andre forskere har opnået lignende resultater. I et åbent forsøg med effekten af fluoxetin i større depression blev der forsøgt at bestemme, om virkningen ved 2., 4. Og 6. Uge af behandlingen kunne forudsige graden af forbedring efter den 8. Behandlingsuge.

Hvis antidepressiva er ineffektivt i 6-8 uger, foretrækkes følgende taktik.

1. Prøv en anden antidepressiv (ikke en MAO-hæmmer), forskellig fra de tidligere farmakologiske egenskaber.
2. Tilføj til det originale antidepressiva lægemiddel lithium eller skjoldbruskkirtelhormon.
3. Tilføj et andet antidepressivt middel.

Andre retningslinjer giver lignende anbefalinger, som også antager, at manglen på effekt kræver en ændring i behandlingen. I henhold til APA's anbefalinger, hvis behandlingen ikke lykkes, skal du skifte til et andet antidepressiv middel med andre farmakologiske egenskaber eller føje til det første andet antidepressiva. Beslutningen om at øge den nuværende terapi eller erstatte lægemidlet tages i afhængighed af patientens egenskaber, effektiviteten af den tidligere behandling og lægenes erfaring.

[8]

Varighed af behandling for depression

Efter den første episode af alvorlig depression bør behandlingen med et antidepressiv middel normalt fortsættes i 6-12 måneder, hvorefter lægemidlet langsomt trækkes tilbage i 4-12 uger eller mere (afhængigt af hvilken type lægemiddel og dosis der anvendes). På stadiet af fortsat behandling anvendes den samme dosis, som var effektiv i begyndelsen af behandlingen. Efter tre eller flere episoder med alvorlig depression eller to alvorlige episoder, er langvarig vedligeholdelsesbehandling indikeret, hvilket også foreskriver administration af en effektiv dosis af et antidepressivt middel.

I mangel af effekt skal du først og fremmest sørge for, at behandlingen er tilstrækkelig. Det er nødvendigt at vende tilbage til den diagnose, med særlig vægt på muligheden for komorbide lidelser (angst, afhængighed af psykofarmaka) af ukendt bipolar lidelse eller generelt (somatiske eller neurologiske) lidelser. Hos ældre patienter med en første episode af svær depression skal omhyggeligt udelukkes fysisk sygdom eller iatrogen tilstand (f.eks, en komplikation af lægemiddelterapi), som kan være årsagen til affektive symptomer. Ineffektivitet terapi kan også skyldes en lav patientefterlevelse, ikke følger den foreskrevne kur eller forkert brug af lægemidlet (lav dosis eller for kort varighed af behandlingen).

Som anbefalet ovenfor, hvis den oprindeligt valgte behandlingsmetode ikke er effektiv, erstattes den enten af en ny behandlingsmetode eller forstærkes ved at tilføje yderligere midler. I det første tilfælde er der i stedet for et antidepressivt middel tildelt en anden, der tilhører samme eller til en anden klasse, eller ECT udføres. Forstærkning af effekten af det oprindeligt foreskrevne middel indebærer binding af lægemidlet med en anden virkningsmekanisme.

[9], [10], [11]

Ændring af depressionsterapi

Når du udskifter et antidepressivt stof, skal du først afgøre, om du skal vælge et stof fra samme klasse eller familie eller ej. Udskiftningen af en TCA af en anden lykkes i 10-30% af tilfældene. Når der skiftes fra TCA'er til heterocykliske antidepressiva (oftere høje doser trazodon eller buspiron) opnås forbedring i 20-50% af tilfældene. Udnævnelsen af MAO-hæmmere efter mislykket behandling af TCA'er medfører en forbedring hos 65% af patienterne. Ved udskiftning af MAO-hæmmeren med en serotonin genoptagelseshæmmer (eller omvendt) kræves der en tilstrækkelig vaskeperiode, hvis varighed afhænger af præparatets halveluteringstid. Ledning af ECT hos patienter, der er resistente over for TCA'er eller udskiftning af SSRI med TCA'er, fører til en forbedring i 50-70% af tilfældene. Placebo-kontrollerede undersøgelser af effektiviteten af udskiftning af et SSRI blev ikke udført af andre, men i åbne forsøg blev effekten opnået i 26-88% af tilfældene.

Ved seponering af serotonin reuptake inhibitoren kan der udvikles en slags "serotonin-tilbagetrækningssyndrom". Det manifesterer sig som en malaise, gastrointestinale lidelser, angst, irritabilitet og nogle gange en følelse af en elektrisk strøm, der går gennem arme og ben. Dette syndrom kan udvikles med en pludselig ophør af lægemidlet eller en miss (ved uopmærksomhed) af en eller flere doser. Sandsynligheden for at udvikle syndromet er omvendt proportional med halv elimineringsperioden. Det forekommer således ofte med lægemidler med en kort halveringsperiode (fx paroxetin eller venlafaxin) end lægemidler med en lang halveringsperiode (fx fluoxetin). Udskiftning af en SSRI fra en anden udføres sædvanligvis inden for 3-4 dage, men med udseende af tegn på "serotonin-tilbagetrækningssyndrom" produceres det langsommere. Ved udskiftning af SSRI med et lægemiddel med en anden virkningsmekanisme bør overgangen altid være gradvis, da det nye lægemiddel ikke forhindrer udviklingen af "serotonin-tilbagetrækningssyndrom".

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Aids til behandling af depression

Med modstand mod behandling eller ufuldstændig effekt kan terapi styrkes på forskellige måder. For at øge effekten af antidepressiva, kan du tilføje lithium-lægemidler, thyroidhormon (T3), buspiron, stimulanter, pindolol. Når effekten af SSRI'er er utilstrækkelig, tilføjes TCA'er til den. De mest undersøgte to hjælpemidler - lægemidler af lithium og T3.

Tilsætningen af lithiumlægemidler til TCA'er lykkes i 40-60% af tilfældene. Forbedring kan forekomme inden for 2-42 dage, men i de fleste patienter kan effektiviteten af behandlingen bedømmes efter 3-4 uger. I en nylig dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse vurderede effektiviteten af tilsætning lithium i 62 patienter, hvis evaluering fra Hamilton depression skala efter 6 ugers behandling med fluoxetin (20 mg / dag) eller lofepramin (70-210 mg / dag) reduceret med mindre end 50 %. Patienter blev ordineret et lithiumlægemiddel i en dosis, der opretholder koncentrationen af lithium i plasma på et niveau på 0,6-1,0 meq / l. Efter 10 uger blev forbedringer noteret i 15 af 29 (52%) af patienter, der tager antidepressiva og lithium formulering, og kun 8 af de 32 (25%) patienter behandlet med placebo og antidepressiva.

Hos ældre patienter synes lithium at være mindre effektiv som en adjuvansbehandling end hos unge patienter. Zimmer et al. (1991) evaluerede effektiviteten af lithium præparat som en adjuvans i 15 patienter i alderen 59 til 89 år med en 4-ugers nortriptylin terapi enten vist sig ineffektiv (n = 14) eller et givet partielt respons (n = 2). I løbet af undersøgelsen blev genopretning af euthymia noteret hos 20% af patienterne, delvis forbedring i 47% af tilfældene.

Forudsigelser af effektiviteten af supplerende terapi med lithiumpræparater er bipolar lidelse, mindre alvorlig depression, ung alder af patienter, hurtig forbedring efter udnævnelsen af lithium. Hos patienter, der reagerede på lithiumbehandling, er sandsynligheden for en episode af depression lavere end hos patienter, der har været resistente over for lithium.

Behandling med lithium startes normalt i en dosis på 300-600 mg / dag, hvorefter den korrigeres, så koncentrationen af lithium i plasma opretholdes på et niveau på 0,6-1,0 meq / l. Litiumpræparater med langsom frigivelse af det aktive stof giver sjældnere bivirkninger. Forud for udnævnelsen af lithiumlægemidlet er der brug for en laboratorieundersøgelse, som det vil blive diskuteret senere i diskussionen om bipolar lidelse.

Især er mulighederne for skjoldbruskkirtelhormoner undersøgt, når de tilsættes TCA'er. Men der er rapporter om, at de også kan forbedre effekten af SSRI'er og MAO-hæmmere. Effekten af T3 som en adjuvansbehandling har vist sig i åbne og dobbeltblindede, kontrollerede undersøgelser. Tilføjelse af T3 til TCA'er medfører en forbedring i 50-60% af tilfældene. Det skal understreges, at T3, snarere end T4, anvendes som en hjælpetherapi til større depression, da T3 er meget mere effektiv. Adgang af T4 til hypothyroidisme forhindrer ikke anvendelsen af T3 til behandling af depression. I en undersøgelse af fem af de syv patienter med depression, som ikke svarede i 5 uger til antidepressiv behandling, faldt Hamilton Depression Rating-score efter en T3-dosis på 15-50 μg / dag med mere end 50%. Hjælpebehandling T3 tolereres som regel godt. Behandling af T3 starter normalt med en dosis på 12,5-25 μg / dag, med alvorlig angst bør initialdosis være lavere. Den terapeutiske dosis ligger fra 25 til 50 mcg / dag. Behandlingen er nødvendigt for at kontrollere skjoldbruskkirtlen, bør T3 dosis justeres på en sådan måde, at den ikke hæmmer sekretionen tireotroppogo hormon.

Som en støttende terapi anvendes også en række andre lægemidler til lægemiddelresistente patienter. De fleste af dem blev kun testet i små åbne studier.

Buspiron, en delvis agonist af 5-HT1D-receptorer, anvendes i generaliserede angstlidelser. I en undersøgelse af buspiron blev anvendt som en adjuvans i 25 patienter med svær depression reagerer ikke på 5-ugers terapi SSRI (fluoxetin eller fluvoxamin), såvel som to eller flere tidligere behandling med antidepressiva. Tilsætning af buspiron i behandlingsregimen ved en dosis på 20-50 mg / dag resulterede i en fuldstændig eller delvis reduktion (på skalaen Clinical Global Impression) henholdsvis 32% og 36% af patienterne.

Pindolol - en beta-adrenoreceptorantagonist, der anvendes til behandling af hypertension. Derudover blokerer den effektivt 5-HT1A-receptorer. Forskerne tildelte pindolol 2,5 mg tre gange om dagen til otte patienter, som ikke havde svaret på antidepressiv behandling i 6 uger. Fem af de otte patienter havde en hurtig forbedring inden for 1 uge med en nedgang i Hamilton Depression-score under 7. Men det skal tages i betragtning, at præparater fra forskellige virksomheder kan have forskellig aktivitet, da de varierer i forholdet mellem racemater i blandingen.

Blandt andre lægemidler, der anvendes som hjælpemidler skal bemærkes psykostimulanter (såsom methylphenidat, amfetamin, Dexedrine) anvendes i kombination med SSRI'er, tricykliske antidepressiva og MAO-hæmmere. Når der tilføjes en psykostimulant til MAO-hæmmeren, skal der dog tages hensyn til faren for at øge blodtrykket. Når man tilføjer TCA'er til SSRI'er, bør man overveje muligheden for interaktion mellem TCA'er på den ene side og paroxetin, sertralin eller fluoxetin, på den anden side. Med en sådan kombination er en signifikant stigning i TCA-koncentration i blodet mulig. Der er også data om brugen af bupropion for at forbedre effekten af SSRI'er. I bipolar affektiv lidelse II tina (BPAR II) under episoden af større depression er tilsætningen af normotimiske midler effektiv.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]