Defekter og deformiteter i ansigtets og halsens hud: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Defekter og deformiteter i ansigtets og halsens hud kan være medfødte eller erhvervede (som følge af skader, operationer og forskellige sygdomme: leishmaniasis, lupus erythematosus, syfilis osv.).

Posttraumatiske (inklusive post-burn) og postoperative ar i ansigtet er opdelt i atrofiske, hypertrofiske og keloide.

Atrofiske ar

Atrofiske ar er flade, huden i deres område er tyndere, samler sig i tynde folder, ikke sammenvokset med det underliggende væv. Normalt er huden i arområdet stærkt pigmenteret, hvilket tiltrækker andres opmærksomhed og derfor især bekymrer og deprimerer patienter.

Nogle gange er et atrofisk ar i dets centrale del og i visse områder i periferien blottet for pigment og endnu mere mærkbart.

Hypertrofiske ar

Hypertrofiske ar opdeles i hypertrofiske og keloide ar. Hypertrofiske ar ligner normalt tråde, der stikker ud over hudoverfladen.

Disse strenge er tynde ruller dækket med foldet hud, hvorunder et relativt blødt, smertefrit bindevæv i arrets bund palperes. Sådanne strenge opstår efter forbrændinger, operationer og kopper. De er lokaliseret i kinderne, nasolabiale folder og omkring munden. De forårsager ikke signifikante ansigtsdeformationer, som observeres ved keloider.

Keloid ar

Keloidar er en type hypertrofiske ar. Nogle forfattere anser med rette (fra et onkologisk synspunkt) keloider for at være en form for dermatofibrom, da de kendetegnes ved særligt udtalt hypertrofi af lange subkutane bindevævstråde placeret parallelt eller vinkelret på hudoverfladen, hvilket forårsager arrets cellulære struktur.

Epidermis i arområdet har et normalt udseende, hudpapillerne er flade eller fraværende.

Det subpapillære lag består af et netværk af bindevævsfibre, der har et normalt udseende, men er tæt presset mod hinanden.

Unge keloider dannes af tætte kollagenfibre, der vokser ind i normalt væv, et stort antal mastceller og fibroblaster mod baggrunden af hovedstoffet.

Gamle keloider indeholder mindre grundsubstans og celler, men flere kollagenfibre.

Keloidar (især brandsår), der udvikler sig over et stort område af ansigt og hals, forårsager fysisk og psykisk lidelse for patienterne: de deformerer næsevingerne, drejer læber og øjenlåg ud, forårsager atresi i næsepassagerne og forårsager kontrakturer i halsen. Patienter føler ofte kløe og smerter i arområdet, som kan danne sår.

Mellem de enkelte artråde dannes der undertiden tragtformede fordybninger beklædt med uændret hud. Her (hos mænd) vokser der hår, som er vanskeligt at klippe eller barbere; efterhånden som det vokser, beskadiger og irriterer det epidermis over arrene, som undertiden undergår malignitet.

Post-leishmanial ar

Postleishmaniale ar i ansigtet er opdelt i flade, deformerende forsænkede, deformerende knolde og blandede.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassificering af ardannelsesdeformiteter i nakken

Af utvivlsom praktisk interesse er den topografisk-funktionelle klassificering af arrdeformiteter i nakken ifølge AG Mamonov (1967), som giver en klar idé om området med hudtab på nakkens forreste og laterale overflader, samt graden af nedsat nakkemobilitet. Denne klassificering tager højde for mangel på hud i to retninger: lodret (fra hagen til brystbenet) og vandret (langs halsens kravelinje).

I lodret retning:

• I grad. Når hovedet er i en normal position, er der ingen spænding på huden; når hovedet bevæges bagud, opstår der individuelle hårstrå og spændinger på vævet i den nedre del af ansigtet. Hovedbevægelserne er en smule begrænsede.
• II grad. I normal position er hovedet let vippet fremad; hagevinklen er udjævnet. Det er muligt at bevæge hovedet tilbage til normal position, men dette strækker bløddelene i den nedre del af ansigtet betydeligt.
• Grad III. Hagen er trukket mod brystet; hovedabduktion er let eller umulig. Det bløde væv i underansigtet er forskudt af ar og er spændt.

Børn med langvarige kontrakturer kan opleve deformation af underkæben, prognatisme, åbent bid, divergens af de nedre pandefortænder samt ændringer i halshvirvelsøjlen (fladning af ryghvirvlerne).

I vandret retning:

• Grad 1. En eller flere vertikalt placerede hårstrå afgrænser sund hud i siderne. Ved at folde arret uden tvungen spænding er det muligt at bringe kanterne af sund hud sammen. Arrets bredde langs den midterste kravelinje overstiger ikke 5 cm.
• II grad. Arrets bredde langs den midterste kravelinje er op til 10 cm. Det er umuligt at bringe hudens kanter sammen fra de laterale sektioner, der grænser op til arret.
• III grad. Huden på halsens forreste og laterale overflader er arret ændret. Arrets bredde er fra 10 til 20 cm eller mere. Forskydningen af sund hud fra halsens posterolaterale dele fremad i vandret retning er ubetydelig. Dette inkluderer også en sjælden cirkulær læsion af halsens hud.

For at repræsentere formen af arrdeformation af halsen, graden af funktionel begrænsning og anatomiske lidelser, er det nødvendigt at tage de mest passende indikatorer for hudtab i lodret og vandret retning i henhold til denne klassificering og betegne dem som en brøkdel (i tælleren - graden af at bringe hagen til brystbenet, og i nævneren - bredden af arret langs linjen, der omgiver halsen).

[ 3 ], [ 4 ]

Arbehandling

Atrofiske ar behandles på følgende måder:

1. Fjernelse af arret, mobilisering af sårkanterne ved adskillelse, sammenføring med blinde suturer. Som et resultat af denne operation omdannes et formløst atrofisk ar til et pænt postoperativt lineært ar. Denne metode er indiceret til ar med et lille område, når det efter deres fjernelse er muligt at bringe sårets kanter sammen uden at forårsage udkragning af øjenlåget eller læben, uden at deformere næsevingen eller mundvigen.
2. Fri hudtransplantation på en del af et sår dannet efter fjernelse af et ar, der ikke kan lukkes ved at mobilisere og sy dets kanter.
3. Dybdepitelisering af pigmenterede arlag ved hjælp af en bor eller grovkornet carborundumsten. Operationen anbefales til store, flade ar, hvis fjernelse og efterfølgende erstatning med sund hud af en eller anden grund er umulig. I nogle tilfælde kan pigmenterede områder af arret deepiteliseres ved hjælp af erytemale doser af kvarts.

Hvis arret har en hvidlig farve, kan det "farves" ved at smøre det ind i en 10% opløsning af sølvnitrat (eller en 3-5% opløsning af kaliumpermanganat) eller ved at udsætte det for ultraviolet stråling. Derefter mørkner arret og bliver mindre synligt. Behandling af almindelige hypertrofiske ar og keloider i ansigt og på hals kan være konservativ, kirurgisk eller kombineret. I ar dannet på sårhelingsstedet ved primær intention optræder elastiske fibre tidligere og i større mængder end i ar på sårhelingsstedet ved sekundær intention. I keloidar optræder elastiske fibre ikke engang 3-5 år efter skaden.

Som forskningsdata har vist, ledsages ardannelsesprocessen i ansigtet af betydelige forstyrrelser i arrets histokemiske struktur: i unge ar (2-4 måneder) bemærkes et højt indhold af sure mukopolysaccharider, hvorefter deres indhold gradvist falder, og mængden af neutrale mukopolysaccharider stiger.

Sure mukopolysaccharider spiller en vigtig rolle i bindevævets barrierefunktion, da de har evnen til at neutralisere toksiner og forhindre spredning af mikroorganismer. Reduktion af disse kan naturligvis forårsage et fald i arvævets modstandsdygtighed over for infektion. Derfor er det forståeligt, at tidlig plastikkirurgi på ar er hensigtsmæssig.

På den anden side forklarer faldet i mængden af sure mukopolysaccharider i gamle ar den lave effektivitet af at anvende enzympræparater (lidase, ronidase) til terapeutiske formål i sådanne tilfælde, hvilket som bekendt specifikt påvirker sure mukopolysaccharider og forårsager dybtgående ændringer, primært i hyaluronsyre.

Derfor er det tilrådeligt at bruge enzympræparater som hyaluronidase til kun at behandle de traumatiske ar, der har eksisteret i højst 6-8 måneder. Det samme gælder røntgenbehandling af keloidar, som kun friske keloider (højst 6-9 måneder) er mest følsomme over for.

Brugen af ultralydsbehandling (UZT) til behandling af unge ar reducerer muligheden for at udvikle deformation af læber, kinder, øjenlåg og halskontrakturer. Ultralyd opløser arvæv ved at opdele bundter af kollagenfibre i individuelle fibriller og adskille dem fra det amorfe cementerende stof i bindevævet. Til ultralydsbehandling opdeles den arrede hud i ansigt og på hals i flere felter - hver med et areal på 150-180 cm2 ^; 2 felter påvirkes samtidigt i 4 minutter.

For at øge behandlingens effektivitet smøres ar før ultralydsbehandling med hydrocortisonsalve (bestående af 5,0 g hydrocortisonemulsion, 25,0 g vaseline og 25,0 g lanolin).

Det er muligt at kombinere ultralydsbehandling med varme- og mudderbehandling. Ved behandling af ardannelser efter cheiloplastik hos børn anbefales det at behandle arområdet med ultralyd med en intensitet på 0,2 W/cm2 ⁱ 2-3 minutter; et forløb på 12 procedurer (hver anden dag) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Blødgøring og reduktion af keloide ar efter forbrændinger i ansigt og på hals lettes ved vanding med hydrogensulfidvand, som (afhængigt af patientens generelle tilstand, arrenes placering og tilstand) kan udføres på en af tre måder:

• lav-påvirkningstilstand (vandtemperatur 38-39°C, dysetryk 1-1,5 atm, procedurevarighed 8-10 min, forløb - 12-14 procedurer);
• moderat regime (temperatur - 38-39°C, tryk 1,5 atm, eksponering - 10-12 min, forløb - 12-15 procedurer);
• intensiv tilstand (temperatur - 39-40°C, dysetryk 1,5-2,0 atm, eksponering 12-15 min, behandlingskur 15-20 behandlinger).

Ifølge behandlingsregimet udføres proceduren ved hjælp af en multi-jet irrigatorspids eller en blød irrigatorbørste. Sådanne procedurer udføres i perioden med sanatorium- og resortbehandling af patienter.

Når man forbereder sig på operationer på ar, er det nødvendigt at tage højde for, hvor længe de har eksisteret, samt kroppens individuelle karakteristika og arten af den fibrinoplastiske proces.

Hvis der er planlagt kirurgi for en relativt nyligt udviklet ardannelse i ansigtet (højst 6-8 måneder), anbefales det at gennemgå en behandling med lidase (hyaluronidase) for at blødgøre arrene. Lidazoterapi er især effektiv i de første 4-6 måneder af arudviklingen, når deres væv indeholder mange sure mukopolysaccharider.

Forberedelse af keloidar til kirurgi med enzympræparater udføres som følger:

• ronidase - daglige påføringer af gaze eller bomuld på arområdet i 30 dage;
• lidase - 10 injektioner (under arret) på 64 U med pauser på 1-2 eller flere dage (afhængigt af reaktionen på administrationen af lægemidlet).

Vakuumbehandling af ar i ansigt og hals giver gode resultater: efter blot 2-3 procedurer oplever patienterne ikke flere ubehagelige fornemmelser i arområdet (smerte, følelse af spænding), de bliver blødere, og deres farve nærmer sig den omgivende huds.

Efter brug af vakuumbehandling af ar reduceres omfanget af kirurgisk indgreb, og postoperativ heling sker med primær intention, på trods af at operationen udføres i arvævsområdet. Dette forklares ved, at vakuumbehandling forbedrer trofismen i arområdet i ansigtet eller på halsen.

I tilfælde af "unge" postoperative keloid- eller brandsår kan en behandling med pyrogenal udføres som forberedelse til operationen (gamle ar er ikke egnede til denne behandling).

Præoperativ forberedelse af keloidar bør udføres særligt kraftigt og vedvarende. Hvis behandling med pyrogenal ikke fører til de ønskede resultater, anvendes røntgenbehandling, og den samlede dosis bør ikke overstige 10.000 R (røntgen) eller 2.600 tC/kg (millicoulomb pr. kilogram). Hvis bestråling med en samlet dosis på 8.000 R (2.064 tC/kg) ikke giver en terapeutisk effekt, bør den stoppes.

Det er vigtigt at følge en bestemt bestrålingsrytme (afhængigt af dosis). Hvis arrene er placeret i den øvre del af ansigtet, kan det mindste antal bestrålinger (2-5) med en samlet dosis på 4848 R (1250,7 mK/kg) anvendes. Hvis arrene er i den midterste del, bør den samlede bestrålingsdosis øges fra 2175 til 8490 R (fra 516 til 2190 mK/kg), og i den nedre del og på halsen - fra 3250 til 10.540 R (fra 839 til 2203 mK/kg).

Operationens art afhænger af arrets type (almindelig hypertrofisk eller keloid).

Faktisk fjernes hypertrofiske ar på en af følgende måder:

• fjernelse af arret og tættere på sårets kanter (for smalle og let bevægelige ar);
• Arfjerning (ved at skære et eller flere par modsatrettede trekantede hudflapper ud ifølge AA Limberg); anvendes i tilfælde, hvor et ar forårsager en forskydning af øjenlåget, mundvigen, næsevingen eller ved tilstedeværelse af et "skjult" ar, som ikke er mærkbart i hvile, men bliver mærkbart, når man smiler, griner eller spiser, og som antager udseendet af lodrette foldede tråde. Keloidar fjernes ved excision i sundt væv, adskillelse af sårkanterne, påføring af catgut-suturer på det subkutane væv (for at reducere spændinger, hvilket kan spille en væsentlig rolle i udviklingen af en tilbagevendende keloid) og suturer af syntetiske tråde på huden. En sådan operation er mulig i tilfælde, hvor arret er lille, og såret, der dannes efter dets excision, let kan elimineres på bekostning af tilstødende væv. Hvis dette mislykkes, erstattes huddefekten med en frit transplanteret hudflap eller en Filatov-stilk (sidstnævnte anvendes til omfattende ar, der dækker hele den forreste overflade).

Tabel til beregning af vævsvækst afhængigt af størrelserne af vinklerne på de modstående trekantede flapper (ifølge AA Limberg)

Vinkeldimensioner	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Da et frit transplanteret hudtransplantat er udsat for dystrofiske og nekrobiotiske forandringer, og i Filatov-stammen som følge af dens bevægelse forstyrres blod- og lymfecirkulationen, anbefales det at mætte transplantatet og dets transplantationsområde med ilt for at skabe et gunstigt mikroklima for transplantatets indlejring (ilt fører til øgede oxidative processer i væv).

Komplikationer ved arbehandling

I dagene efter operationen er suppuration og afstødning af transplantatet eller dets nekrose uden tegn på suppuration mulig. Årsagen til suppuration kan være manglende overholdelse af kravene til aseptikum og antisepsis under operationen, et udbrud af en sovende infektion, der har liggende i arrene. Derfor bør forebyggelse af suppuration omfatte omhyggelig lokal og generel (øget modstandskraft) forberedelse af patienten til operationen.

Transplantatnekrose kan være forårsaget af følgende årsager.

• uberettiget brug af lokal plastikkirurgi til meget omfattende og dybe ar (hvis fjernelse fører til dannelse af en betydelig defekt, der skal lukkes med en frit transplanteret klap);
• traume på flappen under transplantation, forkert forberedelse af modtagersengen og andre tekniske fejl.

Nogle gange fjernes en gammel (mere end et år gammel) keloid, hvorved den bliver til et ungt ar, og bestråles med Bucky-stråler (som har en bionegativ effekt på de dannede elementer i ungt væv). Bestråling udføres 1 til 8 gange med et interval på 1,5-2 måneder (10-15 Gy (grå) pr. session). Første gang bestråles den dag, stingene fjernes. Denne metode er effektiv til små keloidar, men dens anvendelse forhindrer ikke altid keloidtilbagefald.

Valget af metode til fjernelse af arvæv og konglomerater i halsområdet afhænger af omfanget og dybden af hudlæsionen og det underliggende væv, musklerne samt graden af begrænsning af nakkemobiliteten.

Når man planlægger operationer på halsen med modstående trekantede hudflapper, er det først og fremmest nødvendigt at bestemme mængden af forkortning i arrets retning, hvilket er lig med forskellen i afstanden fra hagen til brystbenet hos en rask og en syg person i samme alder; det er nødvendigt at opnå en forlængelse i arrets retning med dette beløb. Baseret på disse data og ved hjælp af tabel 9 er det nødvendigt at vælge formen på de modstående trekantede flapper, længden af snittene og størrelsen af vinklerne, der vil give den nødvendige forlængelse.

Hvis der ikke er nogen lodret forkortning af halsen, bør smalle vandrette ar fjernes, og det resulterende sår bør lukkes ved at bringe kanterne sammen. I tilfælde af omfattende sår, der dannes efter fjernelse af brede ar, kan udbuddet af flytbar hud øges ved at lave yderligere snit i området omkring sårkanterne. En sådan flytning reducerer behovet for hudtransplantation fra fjerne områder af kroppen.

Hos nogle patienter med langvarige omfattende brandsår i ansigt og hals, der strækker sig til brystkassens forflade (med skarp deformation af kæberne og andre forandringer), kan eksisterende og udbredte lokale plastiske behandlingsmetoder på blødt væv ikke altid anvendes med succes. I sådanne tilfælde er det muligt at anvende hud-muskel-lapper på en pedikel. Således beskrev AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), med erfaring i at anvende hud-muskel-lapper med inklusioner af latissimus dorsi-musklen i rekonstruktive operationer i maxillofacialregionen, brugen af en sådan metode med et positivt resultat hos en patient med omfattende langvarige keloid-ar efter brandsår i ansigt, hals og brystkassens forflade, kombineret med skarp deformation af kæberne og bringning af hagen mod brystet.

Derudover er fri transplantation af store hud-muskelflapper nu mulig (ved hjælp af mikrokirurgiske metoder til at sy enderne af de krydsede blodforsyningskilder sammen med transplantationskarrene).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Resultater af arbehandling

Forudsat at alle regler for transplantation og postoperativ pleje følges, giver behandlingen gode resultater både kosmetisk og funktionelt.

Som konklusion på dette kapitel skal det bemærkes, at problemet med udbredt brug af Filatov-stilken, dens modifikationer samt fri hudtransplantation til omfattende ansigtsdefekter er dækket i detaljer i FM Khitrovs (1984) og NM Aleksandrovs (1985) værker.