Dannelse af lever og galdeveje under embryogenesen

Leveren med dens kanalsystem og galdeblære udvikles fra det hepatiske divertikel i den ventrale endoderm i den primære mellemtarm. Leverudviklingen begynder i den 4. uge af den intrauterine periode. De fremtidige galdegange dannes fra den proximale del af divertikel, og de hepatiske bjælker fra den distale del.

Hurtigt multiplicerende endodermale celler fra kraniedelen (pars hepatica) føres ind i mesenkymet i det abdominale mesenterium. Efterhånden som det levermæssige divertikel vokser, danner de mesotermiske lag i det abdominale mesenterium en bindevævskapsel i leveren med dens mesoteliale dæksel og interlobulære bindevæv, samt glat muskulatur og rammen af leverkanalerne. I den 6. uge bliver leverbjælkernes lumen - "galdekapillærer" - synlige. Ved kanalernes sammenløb udvider den kaudale del af den primære udvækst sig (ductus cystica) og danner galdeblærens rudiment, som hurtigt forlænges og tager form af en sæk. Fra den smalle proximale del af denne gren af divertikel udvikles blærekanalen, hvori mange leverkanaler udmunder.

Fra området omkring det primære divertikel mellem det sted, hvor leverkanalerne munder ud i tolvfingertarmen, udvikles den fælles galdegang (ductus choledochus). De distale, hurtigt multiplicerende områder af endodermen forgrener sig langs galde-mesenteriske vener hos tidlige embryoner, mellemrummene mellem leverbjælkerne er fyldt med en labyrint af brede og uregelmæssige kapillærer - sinusoider, og mængden af bindevæv er lille.

Et ekstremt udviklet netværk af kapillærer mellem levercellernes strenge (bjælker) bestemmer strukturen af den udviklende lever. De distale dele af de forgrenede leverceller omdannes til sekretoriske sektioner, og cellestrengenes aksiale strenge tjener som grundlag for det system af kanaler, hvorigennem væske strømmer fra denne lobulus i retning af galdeblæren. Der udvikles en dobbelt afferent blodforsyning til leveren, hvilket er afgørende for at forstå dens fysiologiske funktioner og kliniske syndromer, der opstår, når dens blodforsyning afbrydes.

Processen med intrauterin leverudvikling er i høj grad påvirket af dannelsen af det allantoiske kredsløbssystem, som er fylogenetisk senere end blommekredsløbssystemet, i det 4-6 uger gamle menneskelige embryo.

Allantoiske eller navlestrengsvener, der trænger ind i embryoets krop, omfavnes af den voksende lever. De forbipasserende navlestrengsvener og leverens vaskulære netværk smelter sammen, og placentablod begynder at strømme igennem dem. Derfor modtager leveren i den intrauterine periode det blod, der er rigest på ilt og næringsstoffer.

Efter blommesækkens regression er de parrede blomme-mesenteriske vener forbundet med hinanden via broer, og nogle dele bliver tomme, hvilket fører til dannelsen af portalvenen (zygosvenen). De distale kanaler begynder at opsamle blod fra kapillærerne i den udviklende mave-tarmkanal og lede det gennem portalvenen til leveren.

Et træk ved blodcirkulationen i leveren er, at blodet, efter at have passeret tarmkapillærerne, opsamles i portvenen, passerer en anden gang gennem netværket af sinusformede kapillærer, og først derefter gennem levervenerne, der er placeret proximalt til de dele af blomme-mesenteriske vener, hvor leverbjælkerne er vokset ind i dem, går direkte til hjertet.

Der er således en tæt indbyrdes afhængighed og afhængighed mellem kirtelvævet i leveren og blodkarrene. Sammen med portalsystemet udvikles også det arterielle blodforsyningssystem, som udgår fra cøliakiarteriens stamme.

Hos både voksne og embryoner (og fostre) kommer næringsstoffer, efter at være blevet absorberet fra tarmene, først ind i leveren.

Blodmængden i portal- og placentacirkulationen er betydeligt større end blodmængden, der kommer fra leverarterien.

Levermasse afhængig af udviklingsperioden for det menneskelige foster (ifølge VG Vlasova og KA Dret, 1970)

Alder, uger	Antal studier	Rå levervægt, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9-11	15	0,37
12-14	17	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18:30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

Stigningen i levermasse er særlig intens i første halvdel af den menneskelige prænatale udvikling. Fosterets levermasse fordobles eller tredobles hver 2.-3. uge. I løbet af 5-18 uger af intrauterin udvikling øges levermassen 205 gange, i anden halvdel af denne periode (18-40 uger) øges den kun 22 gange.

I den embryonale udviklingsperiode er leverens masse i gennemsnit omkring 596% af kropsmassen. I de tidlige perioder (5-15 uger) er leverens masse 5,1%, midt i den intrauterine udvikling (17-25 uger) - 4,9%, og i anden halvdel (25-33 uger) - 4,7%.

Ved fødslen er leveren et af de største organer. Den optager 1/3-1/2 af bughulens volumen, og dens masse er 4,4% af den nyfødtes kropsmasse. Leverlapmens venstre side er meget massiv ved fødslen, hvilket forklares af dens blodforsynings særlige kendetegn. Ved 18 måneders postnatal udvikling mindskes leverlapmens venstre side. Hos nyfødte er leverlapperne ikke tydeligt afgrænsede. Den fibrinøse kapsel er tynd, der er fine kollagen- og elastinfibre. I ontogenesen halter levermassens stigningshastighed bagefter kropsmassen. Således fordobles levermassen ved 10-11 måneder (kropsmassen tredobles), tredobles ved 2-3 år, øges 5 gange ved 7-8 år, 10 gange ved 16-17 år og 13 gange ved 20-30 år (kropsmassen øges 20 gange).

Levervægt (g) afhængig af alder (ingen E. Boyd)

Alder	Drenge		Piger
	N	X	N	X
Nyfødte	122	134,3	93	136,5
0-3 måneder	93	142,7	83	133,3
3-6 måneder	101	184,7	102	178,2
6-9 MCC	106	237,8	87	238,1
9-12 måneder	69	293,1	88	267,2
1-2 år	186	342,5	164	322,1
2-3 år	114	458,8	105	428,9
3-4 år	78	530,6	68	490,7
4-5 år	62	566,6	32	559,0
5-6 år	36	591,8	36	59 U
6-7 år	22	660,7	29	603,5
7-8 år	29	691,3	20	682,5
8-9 år gammel	20	808,0	13	732,5
9-10 år	21	804.2	16	862,5
10-11 år	27	931,4	11	904,6
11-12 år gammel	17	901,8	8	840,4
12-13 år gammel	12	986,6	9	1048,1
13-14 år gammel	15	1103	15	997,7
14-15 år gammel	16	1L66	13	1209

Leverens diafragmaoverflade hos en nyfødt er konveks, den venstre leverlap er lige stor som den højre eller større. Leverens underkant er konveks, under dens venstre lap er den nedadgående tyktarm. Leverens øvre kant langs den højre midclavikulære linje er på niveau med det 5. ribben, og langs den venstre - på niveau med det 6. ribben. Den venstre leverlap krydser ribbuen langs den venstre midclavikulære linje. Hos et barn på 3-4 måneder er skæringspunktet mellem ribbuen og den venstre leverlap, på grund af en reduktion i dens størrelse, allerede på den parasternale linje. Hos nyfødte stikker leverens underkant langs den højre midclavikulære linje 2,5-4,0 cm ud under ribbuen, og langs den forreste midterlinje - 3,5-4,0 cm under forbenet. Nogle gange når leverens underkant til vingen af det højre ilium. Hos børn i alderen 3-7 år er leverens underkant placeret 1,5-2,0 cm under ribbuen (langs midtclavikulærlinjen). Efter 7 år stikker leverens underkant ikke længere ud under ribbuen. Kun mavesækken er placeret under leveren: fra dette tidspunkt er dens skeletotopi næsten ikke anderledes end en voksens skeletotopi. Hos børn er leveren meget mobil, og dens position ændrer sig let, når kroppens stilling ændres.

Hos børn i de første 5-7 leveår stikker leverens underkant altid ud under højre hypokondrium og er let at palpere. Normalt stikker den 2-3 cm ud under kanten af ribbebuen langs midtklavikulærlinjen hos et barn i de første 3 leveår. Fra 7-årsalderen palperes den underkant ikke, og langs midterlinjen bør den ikke gå ud over den øverste tredjedel af afstanden fra navlen til processus xiphoideus.

Dannelsen af leverlobuler forekommer i den embryonale udviklingsperiode, men deres endelige differentiering er afsluttet ved udgangen af den første måned af livet. Hos børn ved fødslen har omkring 1,5% af hepatocytterne 2 kerner, mens det hos voksne er 8%.

Galdeblæren hos nyfødte er normalt skjult af leveren, hvilket gør den vanskelig at palpere og gør dens radiografiske billede uklart. Den har en cylindrisk eller pæreformet form, mindre almindelig er en spindelformet eller S-formet form. Sidstnævnte skyldes den usædvanlige placering af leverarterien. Med alderen øges galdeblærens størrelse.

Hos børn over 7 år er galdeblærens projektion placeret ved skæringspunktet mellem den ydre kant af den højre rectus abdominis-muskel og ribbuen og lateralt (i liggende stilling). Nogle gange bruges en linje, der forbinder navlen med toppen af den højre aksillære fossa, til at bestemme galdeblærens position. Skæringspunktet mellem denne linje og ribbuen svarer til galdeblærens fundus position.

Den nyfødtes krops midterplan danner en spids vinkel med galdeblærens plan, mens de hos en voksen ligger parallelle. Længden af galdegangen i galdeblæren hos nyfødte varierer meget, og den er normalt længere end den fælles galdegang. Galdegangen i galdeblæren, der smelter sammen med den fælles levergang på niveau med galdeblærens hals, danner den fælles galdegang. Længden af galdegangen i galdeblæren er meget variabel, selv hos nyfødte (5-18 mm). Med alderen øges den.

Gennemsnitlige størrelser af galdeblæren hos børn (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Alder	Længde, cm	Bredde ved bunden, cm	Halsbredde, cm	Volumen, ml
Nyfødt	3,40	1,08	0,68	-
1-5 MCC	4,00	1,02	0,85	3.20
6-12 måneder	5,05	1,33	1,00	1
1-3 år	5,00	1,60	1,07	8,50
4-6 år	6,90	1,79	1.11	-
7-9 år	7,40	1,90	1,30	33,60
10-12 år	7,70	3,70	1,40
Voksne	-	-	-	1-2 ml pr. 1 kg kropsvægt

Udskillelsen af galde begynder allerede i den intrauterine udviklingsperiode. I den postnatale periode, i forbindelse med overgangen til enteral ernæring, undergår mængden af galde og dens sammensætning betydelige ændringer.

I løbet af årets første halvdel får barnet hovedsageligt en fedtholdig kost (ca. 50 % af energiværdien i modermælk dækkes af fedt), steatorrhea påvises ret ofte, hvilket sammen med den begrænsede lipaseaktivitet i bugspytkirtlen i høj grad forklares med manglen på galdesalte dannet af hepatocytter. Aktiviteten af galdedannelse er især lav hos for tidligt fødte børn. Den udgør omkring 10-30 % af galdedannelsen hos børn i slutningen af det første leveår. Denne mangel kompenseres i et vist omfang af god emulgering af mælkefedt. Udvidelsen af udvalget af fødevarer efter introduktionen af supplerende fødevarer og derefter ved skift til en almindelig kost stiller stigende krav til galdedannelsens funktion.

Galde hos nyfødte (op til 8 uger) indeholder 75-80% vand (hos voksne - 65-70%); mere protein, fedt og glykogen end hos voksne. Indholdet af tætte stoffer stiger først med alderen. Hepatocytternes sekretion er en gylden væske, isotonisk med blodplasmaet (pH 7,3-8,0). Den indeholder galdesyrer (primært choliske, mindre chenodeoxycholiske), galdepigmenter, kolesterol, uorganiske salte, sæber, fedtsyrer, neutrale fedtstoffer, lecithin, urinstof, vitamin A, BC og nogle enzymer i små mængder (amylase, fosfatase, protease, katalase, oxidase). Galdeblæregaldens pH falder normalt til 6,5 mod 7,3-8,0 i levergalde. Den endelige dannelse af galdesammensætningen fuldføres i galdegangene, hvor en særlig stor mængde (op til 90%) vand reabsorberes fra den primære galde, og Mg-, Cl- og HCO3-ioner reabsorberes også, men i relativt mindre mængder, hvilket fører til en stigning i koncentrationen af mange organiske komponenter i galden.

Koncentrationen af galdesyrer i levergalden hos børn i det første leveår er høj, derefter falder den ved 10-årsalderen, og hos voksne stiger den igen. Denne ændring i koncentrationen af galdesyrer forklarer udviklingen af subhepatisk kolestase (galdefortykkelsessyndrom) hos børn i nyfødtperioden.

Derudover har nyfødte et ændret glycin/taurin-forhold sammenlignet med skolebørn og voksne, hvor glykocholsyre dominerer. Deoxycholsyre kan ikke altid detekteres i galde hos små børn.

Det høje indhold af taurocholsyre, som har en udtalt bakteriedræbende egenskab, forklarer den relativt sjældne udvikling af bakteriel inflammation i galdevejene hos børn i det første leveår.

Selvom leveren er relativt stor ved fødslen, er den funktionelt umoden. Udskillelsen af galdesyrer, som spiller en vigtig rolle i fordøjelsesprocessen, er lille, hvilket sandsynligvis ofte er årsagen til steatorrhea (en stor mængde fedtsyrer, sæbe og neutralt fedt detekteres i koprogrammet) på grund af utilstrækkelig aktivering af pankreatisk lipase. Med alderen øges dannelsen af galdesyrer med en stigning i forholdet mellem glycin og taurin på grund af sidstnævnte; samtidig har et barns lever i de første levemåneder (især op til 3 måneder) en større "glykogenkapacitet" end voksnes.

Indhold af galdesyrer i duodenalindhold hos børn (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Alder	Galdesyreindhold, mg-ækv./l		Glycin/taurin-forhold		Forholdet mellem sur cholesyre/chenodeoxycholesyre/desoxycholesyre
	Gennemsnit	Grænser for svingninger	Gennemsnit	Grænser for udsving
Levergalde
1-4 dage	10.7	4,6-26,7	0,47	0,21-0,86	2,5:1:-
5-7 dage	11.3	2,0-29,2	0,95	0,34-2,30	2,5:1:-
7-12 måneder	8,8	2,2-19,7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 år	3.4	2,4-5,2	1.7	1,3-2,4	2,0-1:0,9
20 år	8.1	2,8-20,0	3.1	1,9-5,0	1,2:1:0,6
Galdeblæregalde
20 år	121	31,5-222	3.0	1,0-6,6	1:1:0,5

Leverens funktionelle reserver har også udtalte aldersrelaterede ændringer. I prænatalperioden dannes de vigtigste enzymsystemer. De sørger for tilstrækkelig metabolisme af forskellige stoffer. Imidlertid er ikke alle enzymsystemer modne nok ved fødslen. Først i postnatalperioden modnes de, og der er en udtalt heterogenitet i enzymsystemernes aktivitet. Især tidspunktet for deres modning varierer. Samtidig er der en klar afhængighed af fodringens art. Den arveligt programmerede mekanisme for modning af enzymsystemer sikrer det optimale forløb af metaboliske processer under naturlig fodring. Kunstig fodring stimulerer deres tidligere udvikling, og samtidig opstår der mere udtalte misforhold mellem sidstnævnte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]