Behandling af cystalgi

Ikke-farmakologiske tilgange til behandling af bækkenbundsproblemer omfatter metoder, som patienter kan bruge til at reducere sværhedsgraden af sygdommens symptomer, såsom reduktion af stress og angst, motion og fysioterapi, sexterapi og rådgivning, blæretræning, bækkenbundsrehabilitering og kostændringer [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Lægemiddelbehandling

Lægemiddelbehandling af cystalgia består af orale midler og intravesikale instillationer. Disse er smertestillende midler, antihistaminer, antidepressiva, prostaglandiner, immunsuppressive midler osv. I tilfælde af hormonelle ubalancer anvendes substitutionsterapi.

1. Antiallergiske lægemidler

Antihistaminer. Da mastceller og deres mediatorer, såsom histamin, er nøgleaktører i inflammation og patogenesen af cystalgi [Moldwin og Sant, 2002], har behandlinger, der blokerer histamins virkning, vist sig at forbedre symptomerne. Disse omfatter H1-blokkeren hydroxyzinhydrochlorid [Moldwin og Sant, 2002], [ 2 ] samt H2-blokkere såsom cimetidin, som har vist sig at resultere i signifikant reduktion af smerter og nykturi i et begrænset studie af patienter med interstitiel cystitis [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Cimetidin er et antidepressivt middel med central og perifer aktivitet. Det tages i en dosis på 300 mg tre gange dagligt før eller under måltider. Det kan forårsage en følelse af frygt, luft i maven, diarré, muskelsmerter, forhøjede leverenzymer, anæmi og impotens. Lægemidlet er ikke ordineret til børn under 14 år, gravide kvinder, amning eller ved alvorlig lever- og nyredysfunktion.

Leukotrien D4-receptorantagonister montelukast. Tilstedeværelsen af leukotrienreceptorer i detrusormuskelceller [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] og forhøjede leukotrien E4-niveauer i urinen hos patienter med cystalgi antyder en rolle for disse proinflammatoriske mediatorer i interstitiel cystitis. Bouchelouche og kolleger rapporterede deres erfaring med 10 kvinder med cystalgi [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ], som blev behandlet med leukotrinantagonisten montelukast. De fandt, at der efter 1 måneds behandling med montelukast var en statistisk signifikant reduktion i 24-timers vandladningsfrekvens, nykturi og smerter, som varede ved i 3 måneders behandling. Efter 3 måneder faldt døgnvandladningsfrekvensen fra 17,4 til 12 vandladninger (p = 0,009), nokturi faldt fra 4,5 til 2,8 (p = 0,019), og smerten faldt fra 46,8 til 19,6 mm på den visuelle analoge skala (p = 0,006). Der blev ikke observeret nogen bivirkninger under behandlingen.

2. Blæreslimhindebeskyttere

Pentosan polysulfat (Elmiron). Pentosan polysulfat virker ved at belægge blæreslimhinden og genoprette den normale funktion af glycosaminoglycan (GAG) laget [Moldwin og Sant, 2002]. Parsons og kolleger udførte et dobbeltblindet, multicenterstudie, hvor patienter med cystaligia, der fik pentosan polysulfat, oplevede en reduktion i symptomer på interstitiel blærebetændelse [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Pentosan polysulfatnatrium er et syntetisk sulfatpolysaccharid, der eliminerer defekter i epitelet i blærens slimhinde. Til behandling er en dosis på 300-400 mg dagligt effektiv. Det administreres som subkutan og intravenøs injektion. Det kan forårsage hæmatom på injektionsstedet, smerter, hudreaktioner, kvalme, opkastning og feber. Lægemidlet anbefales ikke efter slagtilfælde, blødende sår, spinalanæstesi og under graviditet, da det kan forårsage placentaabruption og spontan abort.

3. Smertemodulatorer

Tricykliske antidepressiva. Amitriptylin har vist sig at være effektivt i behandlingen af kroniske smertesyndromer, herunder cystalgi [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptylin modulerer nociceptiv transmission ved at hæmme præsynaptisk genoptagelse af serotonin og noradrenalin [Tura og Tura, 1990]. [ 8 ] Amitriptylin har vist sig at give en 50% reduktion i smerte og vandladningshyppighed [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] For nylig rapporterede et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret klinisk forsøg med amitriptylin hos 44 kvinder og 6 mænd med cystalgi, som anvendte en selvtitreringsprotokol (op til 100 mg/dag ved sengetid i 4 måneder), signifikante forbedringer i cystalgisymptomer i alle tilfælde. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulsiva. Antikonvulsiva såsom gabapentin ordineres ofte mod neuropatisk smerte [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Disse lægemidler kan bruges til at behandle patienter med refraktær cystalgi, som ikke har responderet på andre behandlinger [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonelle modulatorer

Leuprolidacetat. Mange kvinder i den reproduktive alder med cystalgi rapporterer ofte forværring af symptomer i løbet af menstruationscyklussen [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Dette kan være relateret til, at østradiol aktiverer østrogenreceptorer udtrykt på blæremastceller, hvilket igen øger sekretionen af det proinflammatoriske molekyle [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] I sådanne tilfælde kan leuprolidacetat være nyttigt, da det er en gonadotropinfrigivende hormonagonist, der forårsager et fald i østradiolsekretionen. Hos 15 patienter med irritabel blæresymptomer og bækkensmerter uden endometriose forbedredes symptomerne hos otte ud af ni patienter behandlet med leuprolidacetat og hos fem ud af seks patienter behandlet med orale præventionsmidler. Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Antiinflammatoriske lægemidler

Anti-TNF-behandling. For nylig har forskellige undersøgelser fokuseret på den neuroinflammatoriske mekanisme for smerte for yderligere at målrette specifikke patogenetiske forbindelser med behandling. En hypotetisk model af en kolinerg antiinflammatorisk signalvej baseret på bakteriel LPS som stimulator er blevet foreslået, og der udvikles terapier til specifikt at målrette og forstyrre denne neuroinflammatoriske løkke, såsom anti-NGF for at reducere SP eller anti-TNF-α eller neuromodulation for at bryde løkken og opnå symptomatisk lindring [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Dyrestudier har vist, at virusinduceret neurogen inflammation kan resultere i en 20-fold stigning i degranulerede mastceller i lamina propria, som primært er afhængig af TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Desuden kan TNF-α fremme mastcelleforstørrelse og inducere urotelial inflammation [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Disse data har ført til antydningen af, at anti-TNF-behandling kan være nyttig, selvom der ikke er kliniske data, der understøtter dens anvendelse.

Smertelindring. De fleste patienter med cystalgi oplever kroniske smerter, dog i varierende grad. Smerter kan behandles med opioider enten alene eller i kombination med hydroxyzin for at forstærke den smertestillende respons og reducere bivirkninger [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Immunsuppressive midler. Immunsuppressive midler kan anvendes som andenlinjebehandling i behandlingen af cystalgi. For eksempel kan prednison anvendes i behandlingsresistente tilfælde [Soucy og Gregoire, 2005]. [ 20 ] Andre lægemidler såsom cyclosporin har vist sig at lindre symptomer på svær cystalgi [Sairanen et al. 2005]. I et åbent studie med 11 patienter med vanskelig cystalgi reducerede behandling med cyclosporin i op til 6 måneder signifikant vandladningsfrekvens og blæresmerter hos størstedelen af patienterne [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] For nylig, i et randomiseret forsøg med 64 patienter med cystalgi, der opfyldte NIDDK-kriterierne, fik patienterne cyclosporin eller pentosanpolysulfat i 6 måneder. Den kliniske responsrate blev bestemt ved hjælp af Global Response Assessment og viste sig at være 75 % for cyclosporin sammenlignet med 19 % for pentosanpolysulfat (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Blæreslimhindebeskyttere

Hyaluronsyre. Intravesikal administration af hyaluronsyre menes at beskytte blæreoverfladen. Morales og kolleger rapporterede en symptomatisk forbedring på 56% i uge 4 og 71% i uge 7 hos 25 patienter behandlet med intravesikal instillation af hyaluronsyre [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Efter uge 24 faldt effekten.

7. Andre lægemidler

L-arginin. Patienter med cystalgi har nedsatte niveauer af nitrogenoxidsyntase og nitrogenoxid i urinen [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Disse patienter reagerer på behandling med oral L-arginin, en forløber for nitrogenoxidsyntese. I et dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret forsøg modtog 21 ud af 27 patienter med cystalgi 1500 mg L-arginin i 3 måneder, og sammenlignet med 25 ud af 26 patienter, der tog placebo: større global forbedring i L-arginin-gruppen (48 %, 10 ud af 21) sammenlignet med placebogruppen (24 %, 6 ud af 25) efter 3 måneder (p = 0,05) med et fald i smerteintensitet (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] I et andet randomiseret, dobbeltblindet, crossover-studie, der anvendte 2,4 g L-arginin hos 16 patienter med interstitiel cystitis i 1 måned, var der en reduktion på 2,2 g i den samlede symptomscore, men ingen signifikant forskel i vandladningsfrekvens eller nykturi [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-arginin er en injektionsopløsning, der administreres intravenøst med en hastighed på 10 dråber i minuttet. Efter 10-15 minutter accelereres processen til 30 dråber. Den daglige dosis er fra 1,5 til 2,5 g i 3 måneder. Børn kan bruge det fra 3 år. Kontraindiceret til personer med allergi over for produktets komponenter og alvorlig nyresvigt. Bivirkninger omfatter muskelsmerter, ledsmerter, kvalme, opkastning, svimmelhed og blodtryksstigninger.

Antikolinerge lægemidler. Oxybutynin og tolterodin er almindeligt anvendte antikolinerge lægemidler til behandling af symptomer forbundet med overaktiv blære ved interstitiel blærebetændelse. De virker begge primært på muskarinisk-3 (M3) receptorsubtypen, som forårsager sammentrækning af blæredetrusoren. Desværre har spytkirtlerne også en M3-receptor, og derfor er mundtørhed en væsentlig bivirkning, især ved oxybutynin [Cannon og Chancellor, 2002]. [ 27 ] Den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA) har godkendt en depotformulering af tolterodin (Detrol LA) til én gang daglig dosis. [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Dimethylsulfoxid (DMSO). DMSO kan have smertestillende, antiinflammatoriske, kollagenolytiske og muskelafslappende virkninger og er praktisk talt en standardbehandling for cystalgia. I et kontrolleret crossover-studie blev 33 patienter med interstitiel cystitis tilfældigt tildelt enten 50% DMSO eller placebo (saltvand). Lægemidlet blev administreret intravenøst hver 2. uge i to sessioner med fire procedurer hver. Resultaterne blev vurderet urodynamisk og symptomatisk. Subjektiv forbedring blev observeret hos 53% af patienterne, der fik DMSO, sammenlignet med 18%, der fik placebo, og objektiv forbedring hos henholdsvis 93% og 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG anvendes oftest til behandling af tilbagevendende eller multifokal blærekræft. Et prospektivt, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie med patienter med blærebetændelse viste en responsrate på 60 % hos patienter, der fik BCG, sammenlignet med 27 % hos patienter, der fik placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] I et andet randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblindet studie med 260 patienter med refraktær blærebetændelse viste BCG en samlet responsrate på 21 % versus 12 % for placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Andre multicenterstudier er i gang for at definere BCG's rolle i behandlingen af patienter med interstitiel blærebetændelse.

Andre lægemidler såsom chondroitinsulfat, vanilloid og intravesikal botulinumtoksin kan også anvendes alene eller kombineres i en "lægemiddelcocktail" til intravesikal instillation. Intravesikal behandling er nødvendig for patienter, der ikke reagerer på oral behandling, eller som oplever alvorlige bivirkninger fra lægemiddelbehandling [Forrest og Dell, 2007]. [ 32 ]

Trioginale vaginalkapsler bruges til behandling af cystalgia. Østrogenet estriol i dets sammensætning hjælper med at genoprette og forny slimhinden. Vaginalkapslen indsættes én gang dagligt, efter at den er forvædet i en lille mængde vand. Lokale reaktioner er mulige: irritation, kløe samt spændinger i brystkirtlerne, øget vaginal udflåd. Må ikke anvendes ved mistanke om kræft, endometriose, trombose, gulsot, graviditet, amning, overfølsomhed over for lægemidlets komponenter, til børn under 18 år.

Fysioterapibehandling

Som en del af en omfattende behandling anvendes manuel terapi til at styrke hovedbehandlingen og som en understøttende behandling. Flere gange om dagen masseres området med projektionen på organet med lette bevægelser, hvorved muskeltonus lindres.

Effektive metoder til behandling af blærebetændelse er gymnastik, bløddelsmassage, inklusive myofascial frigørelse og blæretræning, som normalt anvendes til patienter med ringe eller ingen smerter [Whitmore, 1994], [ 33 ], hvilket giver mulighed for at træne bækkenbundsmusklerne. Disse omfatter bensving, vridninger omkring taljen, håndstand som til armbøjninger, "bro" og maveøvelser. Intensiv fysioterapi bør anvendes i begyndelsen af en forværring af sygdommen og gentages mindst én gang om året.

Der er også en særlig teknik udviklet af gynækolog Arnold Kegel. Efter at have tømt blæren, skal du spænde musklerne, forblive i denne tilstand et stykke tid og slappe af. Gentag flere gange. Spænd derefter og slip straks bækkenmusklerne, og accelerer. Ti tilgange til hver øvelse 5 gange om dagen vil give resultater og reducere symptomerne på urininkontinens.

Gode resultater opnås ved brug af amplipulsterapi, akupunktur, zoneterapi [ 34 ] og biofeedback til at kontrollere bækkenbundsdysfunktion [ 35 ].

Folkemedicin

Af folkemetoderne anvendes hovedsageligt afkog og infusioner af urter, hvis virkning er beroligende. Til behandling anvendes mynte, citronmelisse og oregano. Hæld kogende vand over råmaterialerne og lad det trække i 20-30 minutter, drik 100 ml tre gange om dagen. Tinkturer af baldrian, humle og motherwort sælges på apoteker; brug dem i henhold til instruktionerne. Halv-halv, bjørnebær, pileurt og majssilke bekæmper inflammation.

Homøopati

Homøopatiske midler bruges også til behandling af cystalgia, hvoraf et er cystosan. Neuroregulerende, antiinflammatoriske granuler, som inkluderer belladonna, equiset, clematis, himafila. Ved akutte tilstande anvendes 3-5 granuler 6 gange om dagen, derefter 1-3 med en hyppighed på 2-3 gange, med pauser på 1-2 dage om ugen. Der er ingen data om kontraindikationer og bivirkninger.

Homøopater ordinerer Sepia (blæksprutte) til denne diagnose, og kvindens type defineres som træt, tynd, irritabel i overgangsalderen.

Til unge mennesker, efter fødsel eller andre skader på kønsorganerne, er Staphysagria (Stephans frø) egnet. Ved smerter over pubis ordineres Natrium muriaticum, på baggrund af en gynækologisk sygdom - Platina.

Doseringen af lægemidlerne og reglerne for deres indtagelse bestemmes af en homøopatisk læge.

Kirurgisk behandling af cystalgi

Kirurgisk indgreb anvendes i alvorlige tilfælde, der ikke reagerer på konservativ behandling. Kirurgisk behandling kan omfatte:

• sakral neuromodulation - ved at virke på rygmarvens neuroner elimineres smerte;
• transuretral resektion - et cystoskop indsættes gennem en lille punktering i urinrøret, hvorved ikke kun diagnostik udføres, men også kauterisering og fjernelse af tumorer;
• laserfulguration - destruktion af patologiske foci ved hjælp af en laser; Undersøgelsen [ 36 ] beviste effektiviteten af laserterapi i behandlingen af cystalgi. Der blev ikke fundet nogen intra- eller postoperative bivirkninger. Ved behandling af cystalgi blev der anvendt stråling fra en helium-neon optisk laser AFL-1 med en bølge på 632,8 mM og en udgangseffekt på 18-20 mW.
• cystektomi med dannelse af et tarmreservoir - fjernelse af blæren, anvendes i tilfælde af kræft;
• urinafledning.

Kirurgi anvendes som sidstelinjebehandling, når konservative muligheder er ineffektive.

• Blæreindstøbninger

Selvom blæreudspiling kan bruges som en diagnostisk procedure for blærebetændelse, kan den også bruges til terapeutiske formål [Moldwin og Sant, 2002]. De fleste patienter rapporterede forværrede symptomer i 2-3 uger efter hydrodistension, men oplevede derefter et fald i symptomerne efter denne periode. Glemain og kolleger testede effektiviteten af hydrodistension til symptomatisk behandling af interstitiel blærebetændelse med opfølgning efter 6 og 12 måneder [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Behandlingssuccesraten var 60 % efter 6 måneder og faldt til 43,3 % efter 12 måneder. Erickson og kolleger rapporterede, at den gennemsnitlige symptomscore hos nydiagnosticerede patienter blev reduceret efter hydrodistension, men kun et lille antal patienter oplevede en reduktion i symptomer på mindst 30 % [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Instillationer af heparin og dimexid i blæren giver gode resultater.

Dimexid - har en antiseptisk, smertestillende virkning, anvendes i en 50% vandig opløsning. Lægemidlet i et volumen på 50 ml administreres 1-2 gange om ugen i 4-8 kure. Kontraindiceret ved åreforkalkning, kardiovaskulær insufficiens, glaukom, grå stær, slagtilfælde, hjerteanfald. Kan forårsage svie, kløe.

• Transuretral resektion af synlige læsioner

Transuretral resektion (TUR) er forbeholdt patienter med synlige Hunner-læsioner. Fall rapporterede om sine erfaringer med TUR hos 30 patienter med klassisk cystalgi og fandt, at fuldstændig TUR af alle synlige læsioner resulterede i initial smertelindring hos alle og nedsat hyppighed hos 21 patienter [Fall, 1985]. [ 39 ] Selvom der blev rapporteret om tilbagefald af sygdommen hos en tredjedel af patienterne, var de resterende to tredjedele stadig smertefri, selv efter 2-20 måneder. I et andet studie udførte Peeker og kolleger 259 TUR'er hos 103 patienter med cystalgi [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Der blev set forbedring hos 92, og symptomlindring varede i mere end 3 år hos 40%.

• Laserkoagulation

Transuretral ablation af blærevæv har til formål at eliminere synlige Hunners sår. Brugen af neodym:YAG-laser er blevet foreslået som et alternativ til TUR til patienter med cystalgi. Shanberg og kolleger behandlede oprindeligt fem patienter med refraktær cystalgi med neodymlaser, hvoraf fire oplevede ophør af smerter og hyppig vandladning inden for få dage [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Opfølgning efter 3-15 måneder viste ingen recidiv bortset fra milde tilbagevendende vandladningssymptomer.

• Neuromodulation

For nylig er unilateral sakral nervestimulation (S3) dukket op som en lovende behandlingsmulighed for cystalgi. Peters viste, at patienter med interstitiel cystitis, der var refraktær overfor konventionel behandling, reagerede godt på sakral nervestimulation [Peters, 2002]. [ 42 ] For nylig bekræftede Comiter de positive resultater af sakral neuromodulation på vandladnings- og bækkensmerter hos patienter med cystalgi [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystektomi

Når alle konservative forsøg mislykkes, repræsenterer kirurgisk fjernelse af blæren den sidste og mest ekstreme behandlingsmulighed [Moldwin og Sant, 2002]. Tre typer cystektomi for cystalgi kan udføres: supratrigonal, subtrigonal cystektomi eller radikal cystektomi inklusive fjernelse af urethra. Van Ophoven og kolleger rapporterede for eksempel deres erfaring med trigonbevarende cystektomi og ortotopisk substitutionsenteroplastik hos 18 patienter, der anvendte ileocækale (n = 10) eller ileale (n = 8) segmenter [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Efter 5 år var 14 (77,78%) patienter smertefri, 15 (83,33%) rapporterede fuldstændig remission af dysuri.