Brud på underkæben hos børn: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Et brud på underkæben observeres oftest hos drenge i alderen 7 til 14 år, dvs. i en periode med særlig mobilitet og aktivitet, hvor rødderne af mælketænder resorberes, og rødderne af blivende tænder dannes.

Lidt sjældnere observeres et brud på underkæben i alderen 15 til 16 år, når drengenes aktivitet er noget reduceret, det blivende bid allerede er dannet, men der endnu ikke er nogen visdomstænder. Meget sjældnere forekommer brud på underkæben hos drenge i alderen 3 til 6 år, når frembruddet af mælketænder allerede er afsluttet, og de blivende tænder endnu ikke er begyndt.

[ 1 ]

Hvad forårsager kæbebrud hos børn?

Frakturer hos piger observeres lige ofte som følge af ulykkesskader i alle aldersgrupper.

Årsagerne til underkæbebrud er følgende: blå mærker, slag; fald fra træer, tage, stiger, hegn; påkørsel af transportmidler (biler, vogne osv.). De mest alvorlige brud hos børn opstår, når de bliver påkørt af transportmidler, sports- og gadeskader.

Et betydeligt antal børn med mandibulære frakturer har traumatisk hjerneskade, knoglebrud eller bløddelsskader i ekstremiteterne og torsoen.

Diagnose og symptomer på underkæbebrud hos børn

Det er vanskeligt at diagnosticere underkæbebrud hos børn, da det ikke altid er muligt at etablere kontakt med barnet. Derudover er barnets reaktion på skaden utilstrækkelig, men barnets krops tilpasningsevne er mere udtalt. Børn med underkæbebrud lægger derfor primært vægt på vanskeligheden ved bevægelser, smerter ved tale og synkning. Det er vanskeligt at bedømme tilstedeværelsen af brud ud fra udseendet, da hævelsen hurtigt stiger hos børn og udglatter ansigtets form, hvilket er karakteristisk for en bestemt type brud. Derfor er det meget lettere at diagnosticere et brud i de første timer efter skaden, dvs. før udviklingen af ansigtsødem (da vævshævelse ikke tillader palpationsdiagnostik af knogleskade), når alle pålidelige symptomer på underkæbebrud hos børn let kan opdages - unormal mobilitet i underkæben, krepitation, forskydning af knoglefragmenter, malokklusion (hvis tænderne allerede er brudt ud), rigelig savlen.

I tilfælde af betydelig vævshævelse udføres radiografi. I tilfælde af subperiosteal fraktur eller revne, især i kæbevinklen eller -grenen, kan det dog være upræcis. I disse tilfælde anbefales det at udføre radiografi i flere projektioner. Det skal tages i betragtning, at billedet af fragmenternes placering, afhængigt af strålernes retning, er forvrænget i en vis grad, og deres forskydning på røntgenbilledet ser mindre signifikant ud end i virkeligheden. Når man læser røntgenbilledet, er det nødvendigt at være opmærksom på forholdet mellem frakturlinjerne og de blivende tænders rudimenter, da forskydningen af tandrudimenterne af fragmenter efterfølgende kan føre til deres død eller til anomalier i frembrud af blivende tænder.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klassificering af mandibulærfraktur hos børn

KA Melnikov opdeler underkæbefrakturer i følgende grupper.

I. Kropsbrud:

• A. Singler:
  • centralt område;
  • lateral sektion;
  • hjørneområder.
• B. Dobbelt:
  • centralt område;
  • lateral sektion;
  • central, lateral sektion eller hjørneområde.

II. Grenbrud:

• A. Singler:
  • egentlige grene;
  • kondylær proces;
  • processus coronoideus.
• B. Dobbelt:
  • egentlige grene;
  • den faktiske gren, kondylære eller coronoidprocessen.
• C. Bilateral:
  • egentlige grene;
  • underkæbens hals.

III. Kombinerede frakturer af krop og gren:

• A. En- og tosidet:
  • kæbens kroppe og grene;
  • krop og kondylær eller koronoidproces.

Frakturer i kondylærprocesserne hos børn klassificeres ikke kun efter anatomiske træk - "høj", "lav", - men også efter graden af fragmentforskydning (AA Levenets, 1981), og G.A. Kotov og M.G. Semenov (1991) opdeler dem, baseret på interesserne i det korrekte valg af behandlingsmetode og forudsigelse af mulige deformationer af barnets ansigt i fremtiden, efter tilstedeværelsen eller fraværet af skade på periosteum, samt efter størrelsen af processens deformationsvinkel ("ubetydelig" - op til 25-30 °; "betydelig" - over 30 ° indikerer tilstedeværelsen af en fraktur-dislokation) og efter niveauet af frakturlinjen ("høj" eller "lav").

Hos børn er enkelte frakturer af mandibulaens krop (i det centrale område) mest almindelige; langt mindre almindelige er dobbelte frakturer af kroppen og kombinerede frakturer af kroppen og grenen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af underkæbebrud hos børn

Behandling af børn med underkæbefrakturer bør begynde med stivkrampeprofylakse, primær kirurgisk behandling med øjeblikkelig fiksering af fragmenter og ordination af intensiv behandling med bredspektrede antibiotika.

Valget af metode til immobilisering af fragmenter bestemmes af bruddets placering og art (lineær, findelt, multipel med forskydning af fragmenter osv.), barnets alder, tilstedeværelsen af stabile tænder på kæbefragmenterne, offerets generelle tilstand osv.

Hos børn under 3 år anvendes der skinnehætter, som er fremstillet uden for laboratoriet og i laboratoriet, da det ikke er muligt at bruge tandskinner af tandtråd. Aftryk bør tages med aftryksmasse, ikke med gips.

Hvis der ikke er tænder på kæben, kombineres tandkødsskinnen med en slyngebandage. Hos børn under et år vokser kæben sammen på 2,5-3 uger. I denne periode bærer barnet en skinne og spiser flydende mad.

Hvis der er enkelte tænder på kæben, bruges de som støtte; tandskinnen er lavet (ifølge RM Frigofs metode) af hurtigt hærdende plast.

Ved frakturer hos børn i alderen 3 til 7 år kan metalskinner af tyndt aluminium i nogle tilfælde anvendes til intermaxillær traktion eller fiksering i én kæbe (ifølge SS Tigerstedt-metoden).

Ekstraoral fiksering med apparater, såsom åben osteosyntese, bør kun anvendes til børn i tilfælde af kæbedefekter eller i tilfælde, hvor det er umuligt at justere og fiksere kæbefragmenter på anden måde. I dette tilfælde er det nødvendigt at udvise maksimal forsigtighed og kun manipulere i området omkring kæbekroppens kant for ikke at beskadige tandrudimenterne og uformede rødder på frembrudte tænder.

Baseret på vores kliniks erfaringer kan det antages, at i tilfælde af frakturer i muskelprocesserne med en forkortelse af kæbegrenen på mere end 4-5 cm er indikeret indirekte (ekstrafokal) osteosyntese ved hjælp af apparater til behandling af underkæbefrakturer, som muliggør fjernelse og fiksering af fragmenter.

NI Loktev et al. (1996) i tilfælde af en fraktur af kondylærprocessen med dislokation af ledhovedet udføres en vertikal osteotomi af kæbegrenen, dens posteriore fragment og ledhoved fjernes fra såret, fragmenterne fastgøres intraossøs (uden for det kirurgiske sår) med en nål, og replanten fastgøres til grenen med 1-2 trådsuturer.

Osteosyntese med stifter ved hjælp af AOCh-3-enheden er indiceret til børn med et utilstrækkeligt antal tænder, under deres udskiftning, med bilaterale frakturer i underkæben, med frakturer med interposition af muskler mellem fragmenterne, samt med findelte og dårligt helede frakturer. Komplikationer efter perkutan osteosyntese med metalstifter er dobbelt så få, og børns ophold i klinikken er kortere (i gennemsnit 8 dage kortere) end ved behandling med konservative metoder. Derudover påvirker brugen af stifter ikke helingen af frakturen, vækstzoner og udviklingen af tandrudimenter.

Det er blevet bemærket, at knogleregenerering i brudspalten sker hurtigere i tilfælde, hvor bruddet er placeret langt fra tandkimen; hvis dens integritet imidlertid kompromitteres på tidspunktet for reduktion af fragmenterne, bliver kimen inficeret, og dette kan føre til dannelse af en cyste eller udvikling af traumatisk osteomyelitis.

Behandling af kombinerede kæbefrakturer udføres efter de samme principper som hos voksne, men hos børn er det oftere nødvendigt at ty til påføring af knoglesutur eller fastgørelse på underkæben, da det er vanskeligt at påføre tandskinner på grund af tandkronernes lille størrelse.

Overkæben bør fikseres med en individuel plastikskinne med ekstraorale tynde, knurhårsformede eger og kroge, som tillader intermaxillært træk ved hjælp af plastikskinner med kroge påsat underkæben (for eksempel ifølge VK Pelipas).

Resultater og komplikationer ved behandling af børn med ansigts-, tand- og kæbeskader

Hvis specialiseret behandling påbegyndes rettidigt (inden for de første 24-48 timer efter skaden), og metoden vælges korrekt, sker helbredelsen inden for den sædvanlige tidsramme (fra 2,5 til 8 uger, afhængigt af bruddets kompleksitet).

Hvis behandlingen ikke er rettidig eller forkert, kan der opstå tidlige eller sene komplikationer (osteomyelitis, malokklusion, deformationer af kæbekonturen, stivhed i underkæben, ankylose osv.). Det skal huskes, at hos børn under et år skal fikseringsanordninger (skinner) holdes på plads i 2,5-3 uger, hos børn i alderen 1 til 3 år - 3-4 uger, fra 3 til 7 år - 3-5 uger, fra 7 til 14 år - 4-6 uger, og over 14 år - 6-8 uger.

Fikseringens varighed bestemmes af bruddets art og barnets generelle tilstand.

Et gunstigt resultat af behandlingen i den umiddelbare periode efter et brud varer ikke altid ved i fremtiden, da der i forbindelse med udviklingen af barnets tænder og underkæbe kan påvises en forsinkelse i frembruddet af individuelle tænder, udvikling af en del af eller hele kæben på grund af skade på vækstzonen på skadestidspunktet, osteosyntese eller en inflammatorisk komplikation (osteomyelitis i kæben, gigt, bihulebetændelse, zygomatitis, flegmone, ankylose osv.). Grove ar kan udvikle sig i skadesområdet, hvilket hæmmer udviklingen af blødt væv og ansigtsknogler.

Alt dette fører til malokklusion og ansigtskonturer, hvilket kræver ortodontisk eller kirurgisk behandling i kombination med ortopædisk kompensation for tabte elementer i tyggesystemet.

Observationsdata fra mange forfattere bekræfter fordelen ved kirurgisk behandling af frakturer-dislokationer af kondylærprocessen i forhold til konservativ (ortopædisk) behandling.

Forebyggelse af komplikationer ved underkæbebrud hos børn

Forebyggelse af komplikationer ved underkæbebrud hos børn bør sigte mod at forebygge komplikationer af inflammatorisk karakter, vækst- og udviklingsforstyrrelser i underkæben samt udviklingsforstyrrelser og frembrud af de blivende tænders rudimenter.

I. Forebyggelse af posttraumatiske komplikationer af inflammatorisk karakter omfatter følgende foranstaltninger:

1. Lokalbedøvelse (lednings- eller infiltrationsbedøvelse) umiddelbart efter skade og midlertidig (transport-) immobilisering af fragmenter.
2. Hvis muligt, tidlig justering af kæbefragmenter og deres fiksering med bandager, en slynge, en hovedkappe og andre anordninger med forsinket (som følge af offerets ekstremt alvorlige generelle tilstand) permanent immobilisering af fragmenterne.
3. Tidlig suturering af beskadiget tandkød (som angivet).
4. Tidlig fiksering af underkæbefragmenter ved hjælp af apparater og metoder, der ikke forårsager yderligere traume på underkæben, kredsløbs- og innervationsforstyrrelser (fiksering ved hjælp af tandbeskyttere, tandskinner, trådligaturligatur, hageslynge, indpakningssutur med en tandkødsskinne, osteosyntese uden at skære periosteum eller alt blødt væv i enderne af fragmenterne).
5. Antiinflammatoriske foranstaltninger - mundhygiejne (fjernelse af midlertidige og permanente tænder med kompliceret caries fra brudgabet, behandling af midlertidige og permanente tænder med ukompliceret caries, mundhygiejne), skylning af brudgabet med antiseptiske opløsninger, antibiotika-novokainblokader (lokalt), antibiotika (oralt, intramuskulært eller intravenøst); desensibiliserende terapi, fysioterapiforanstaltninger.
6. Normalisering af nedsat blodcirkulation og innervation i skadesområdet gennem lægemiddelbehandling (heparin, proserin, dibazol, thiamin, pentoxyl og andre lægemidler), brug af fysioterapiforanstaltninger (magnetisk terapi), træningsterapi, jævnstrømsstimulering eller brug af metoden med biokontrolleret elektrisk stimulering.
7. Diætterapi.

De biokemiske ændringer i blodet hos voksne med underkæbebrud, identificeret af VP Korobov et al. (1989) (og anført i kapitel 1), er særligt udtalte hos børn. Derfor, som forfatterne påpeger, er brugen (i den komplekse behandling af børn) af coamid særligt nyttig, da det fremmer accelerationen af fusionen af knoglefragmenter. Dosis af dette lægemiddel, som barnet tager oralt 3 gange dagligt, bør bestemmes af barnets vægt. Feramid kan også ordineres, men coamid normaliserer biokemiske forstyrrelser mere intensivt end feramid.

II. Forebyggelse af posttraumatiske forstyrrelser i vækst og udvikling af underkæben involverer flere punkter:

1. Det er muligt at udføre tidlig justering af fragmenter af underkæben i tilfælde af frakturer i krops- og vinkelområdet for at genoprette den korrekte anatomiske form og at bruge ortodontiske apparater til at fastgøre fragmenterne og justere dem i den korrekte position, hvis det er umuligt at justere dem manuelt.

• A. Efter korrekt repositionering af fragmenterne anbefales forebyggende undersøgelser to gange om året. Hvis der opdages afvigelser i underkæbens udvikling og malokklusion, ordineres den tidligst mulige ortodontiske behandling.
• B. Når fragmenter smelter sammen i en forkert position, udføres ortodontisk behandling enten efter fjernelse af de apparater og apparater, der fikserer fragmenterne, eller umiddelbart efter refraktion.
• B. Varigheden af den ortodontiske behandling bestemmes af underkæbens deformationsart og biddets tilstand: efter genoprettelsen af det primære bid og kæbens form stoppes den ortodontiske behandling, men der udføres medicinsk observation indtil dannelsen af det blivende bid; spørgsmålet om behovet for et gentagne ortodontiske behandlingsforløb afgøres i yderligere observationsfaser i overensstemmelse med underkæbens udvikling og placeringen af de frembrudte blivende tænder.
• G. Indtil det blivende bid er dannet, er observation nødvendig 1-2 gange om året, indtil ofrene når 15 år.

2. Brug af ortopædiske metoder til fiksering af underkæben med tidlig ortodontisk behandling og funktionel belastning i tilfælde af frakturer af kondylærprocessen (uden forskydning af fragmenter eller med mindre forskydning af dem og delvis forskydning af underkæbens hoved).

• A. Ortodontiske anordninger anlægges umiddelbart efter skaden eller 2-3 uger efter den i op til et år.
• B. Under ortopædisk fiksering er det nødvendigt at opnå en anterior forskydning af underkæben for at reducere belastningen på det dannende ledhoved, holde det i den korrekte position og aktivere processerne for enkondral osteogenese.
• B. En forlængelse af varigheden af ortodontisk behandling eller udnævnelse af et gentagende forløb udføres i henhold til indikationer, afhængigt af
  effektiviteten af de foranstaltninger, der er udført i den posttraumatiske periode.
• G. For de angivne typer af kondylære processusfrakturer hos børn anbefales langvarig observation på apoteket, indtil de når 12-15 år, med undersøgelse hver 6. måned.

3. Anvendelse af kirurgiske behandlingsmetoder for frakturer af kondylærprocessen med dislokation af dens hoved eller findelte frakturer af hovedet: osteosyntese, perkutan anvendelse af apparatet designet af MM Solovyov et al. til udførelse af kompressions-distraktionsosteosyntese, replantation af hovedet med suturering af ledkapslen og suturering af den laterale pterygoideusmuskel ifølge NA Plotnikov, knogletransplantation af kondylærprocessen med tidlig ordination af ortodontisk behandling og funktionel belastning.

• A. Det anbefales at foretage en retromandibulær tilgang til processus condylaris uden at adskille masseter og mediale pterygoideusmuskler.
• B. Ortodontisk behandling.

4. Bevarelse af tandrudimenter, hvis de er til stede i området med underkæbebruddet. Rudimenterne bør fjernes tidligst 3-4 uger efter skaden i tilfælde af vedvarende purulent inflammation i brudområdet (som følge af nekrose af tandrudimentet), bekræftet ved røntgenundersøgelse.

III. Forebyggelse af posttraumatiske udviklingsforstyrrelser og frembrud af blivende tænder involverer følgende faser.

1. justering af kæbefragmenter i den korrekte position;
2. antiinflammatorisk behandling;
3. ambulant observation og behandling af en ortodontist i tilfælde af problemer med tændernes frembrud og placering;
4. remineraliserende terapi, brug af fluoridpræparater eller fluorlak til behandling af tænder;
5. overvågning af udviklingen af det tandlige nervesystem ved hjælp af elektroodontodiagnostiske data.

For at implementere anbefalinger til forebyggelse af posttraumatiske komplikationer ved underkæbebrud hos børn er det nødvendigt at udføre følgende foranstaltninger:

1. organisering af rehabiliteringsrum på regionale (provinsielle), by- og tværdistrikts børnetandklinikker eller på børneafdelinger på tandklinikker i byer og store regionale centre;
2. undersøgelse af afsnit om akutbehandling af børn med kæbe- og tændeskader på regionale, provinsielle og byhospitaler (specialiseringskurser i kirurgisk tandpleje og kæbekirurgi);
3. organisering i byer med republikansk og regional (oblast) underordning af indlagte børns maxillofaciale afdelinger for at yde specialiseret pleje;
4. organisering af kontorer til levering af akut kirurgisk behandling af børn på hospitaler under regional (oblast) underordning, der har en indlagt maxillofacial afdeling;
5. uddannelse af tandlæger til at arbejde på den indlagte pædiatriske kæbeafdeling i det kliniske residency på de pædiatriske tandlægeafdelinger;
6. Organisering af besøgscyklusser med specialisering i pædiatrisk tandpleje og ortodonti for kæbekirurger i staten, regionen og territoriet.