Bipolar affektiv sindslidelse - Symptomer

Bipolar lidelse begynder med en akut fase af symptomer, efterfulgt af cyklusser med eksacerbationer og remissioner. Eksacerbationer er episoder med mere alvorlige symptomer, der varer fra 3 til 6 måneder. Episoderne kan være maniske, depressive, hypomaniske eller blandede (symptomer på depression og mani). Cyklusser er tidsperioderne fra starten af en episode til den næste og varierer i længde. Cyklusser forværres især ved hurtigtcyklende bipolar lidelse (normalt defineret som >4 episoder om året). Udviklingsmæssige og sociale problemer er almindelige, især hvis sygdommen begynder mellem 13 og 18 år.

Psykotiske symptomer kan være til stede. Ved fuldskala manisk psykose er humøret normalt forhøjet, men irritabilitet, åbenlys fjendtlighed og kræsenhed er ofte til stede.

Symptomer, der er karakteristiske for bipolar lidelse, kan observeres ved mange andre sygdomme. Uden at udelukke disse tilstande er korrekt diagnose og tilstrækkelig behandling umulig. Bipolar lidelse bør differentieres fra affektive lidelser forårsaget af somatiske eller neurologiske sygdomme, stofmisbrug, svær depression, dystymi og cyklotymi, psykotiske lidelser. Derudover kan obsessiv-kompulsiv lidelse med multiple tvangshandlinger imitere patologisk målrettede handlinger ved bipolar affektiv lidelse. Affektiv labilitet hos patienter med borderline personlighedsforstyrrelse kan også ligne nogle træk ved bipolar affektiv lidelse. Hos unge patienter kan depression være den første affektive episode, som efterfølgende vil udvikle sig til bipolar affektiv lidelse. Ifølge DSM-IV tager diagnosen mani højde for varigheden og arten af symptomer, graden af deres indvirkning på patientens daglige liv, tilstedeværelsen af andre årsager, der kan forklare denne tilstand (generelle sygdomme, stofmisbrug, stofmisbrug).

Liste over almindeligt anvendte lægemidler, der er substrater for cytokrom P450-isoenzymer 1A2, 2C, 2D6 eller 3A

1A2

• Antidepressiva: tertiære tricykliske antidepressiva, fluvoxamin
• Neuroleptika: clotapin, haloperidol, olanzapin, thioxanthener, phenothiazider. Andre: koffein, theophyllin, tacrin, verapamil, acetaminophen.

2C

• Antidepressiva: amitriptylin, imipramin, clomipramin, moclobemid, citalopram. Andre: hexobarbital, diazepam, phenytoin, tolbutamid.

2D6

• Antidepressiva: amitriptylin, desipramin, imipramin, clomipramin, nortriptylin, trazodon, sertralin, fluoxetin, paroxetin, venlafaxin
• Neuroleptika: chlorpromazin, clozapin, perphenazin, haloperidol, risperndon, gioridazin, olanzapin
• Antiarytmika: encainid, flecainid, propafenon, mexiletin
• Betablokkere: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioider: kodein, hydrocodon, oxycodon
• Proteasehæmmere: ritonavir
• Andre: dextromethorphan, amfetamin, diphenhydramin, loratadin
• Benzodiazepiner: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminer: astemizol, terfenadin, loratadin
• Calciumantagonister: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepressiva: tertiære tricykliske antidepressiva, nefazodon, sertralin, venlafaxin
• Antiarytmika, amiodaron, disopyramid, lidokain, kinidin
• Proteasehæmmere: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Andre: clozapin, carbamazepin, cisaprid, dexamethason, cyclosporin, kokain, tamoxifen, østradiol, makrolidantibiotika

Nogle lægemidler, såsom tertiære tricykliske antidepressiva eller clozapin, metaboliseres gennem flere veje.

Bipolar affektiv lidelse adskiller sig fra unipolar affektiv lidelse ved tilstedeværelsen af forskellige faser: mani, hypomani og depression. Det kliniske billede af en maniepisode omfatter følgende: forhøjet humør, verbal agitation, accelereret tænkning, øget fysisk og mental aktivitet, et energifald (med et nedsat søvnbehov), irritabilitet, en særlig livlighed i sansninger, paranoide tanker, hyperseksualitet, impulsivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mani (manisk episode)

En manisk episode defineres som 1 uge eller mere med vedvarende forhøjet, ukontrollerbart eller irritabelt humør, ledsaget af 3 eller flere yderligere symptomer, herunder: overdrevet selvværd eller storslåethed, nedsat søvnbehov, snakkesalighed, vedvarende forhøjet humør, idéflugt eller tankers hast, øget distraktion, øget målrettet aktivitet, overdreven involvering i behagelige aktiviteter med høj risiko for uønskede konsekvenser (f.eks. skade, pengeforbrug). Symptomerne forringer funktionsevnen.

Typisk klæder patienter i en manisk tilstand sig lyst, prangende og farverigt; de opfører sig autoritært, og deres tale accelereres. Patienten etablerer associationer ved konsonans: nye tanker fremkaldes af ordenes lyd, ikke af deres betydning. Let distraherede patienter kan konstant skifte fra et emne eller en aktivitet til et andet. De har dog en tendens til at tro, at de er i en fremragende mental tilstand. Nedsat kritik og øget aktivitet fører ofte til påtrængende adfærd og kan være en farlig kombination. Interpersonelle uenigheder udvikler sig, hvilket kan føre til paranoide ideer om uretfærdig behandling og forfølgelse. Accelereret mental aktivitet opfattes af patienten som en acceleration af tanker; lægen kan observere en idéræs, som i ekstreme manifestationer er vanskelig at skelne fra forstyrrelsen af associative forbindelser ved skizofreni. Nogle patienter med bipolar I-lidelse udvikler psykotiske symptomer. Behovet for søvn reduceres. Maniske patienter er uudtømmeligt, overdrevent og impulsivt involveret i forskellige aktiviteter uden at erkende den sociale fare, der er forbundet med dem.

Diagnostiske kriterier for en manisk episode

• En klart defineret periode med overdreven eller vedvarende forhøjet humør, ekspansivitet eller irritabilitet, der varer i mindst 1 uge (eller kræver hospitalsindlæggelse, uanset varighed)
• I perioden med humørsvingninger er mindst tre (hvis humørsvingningerne er begrænset til irritabilitet, men mindst fire) af følgende symptomer vedvarende til stede, og deres sværhedsgrad når en betydelig grad:
• Oppustet selvværd, en overdreven følelse af ens egen betydning
• Reduceret søvnbehov (3 timers søvn er nok til at føle sig fuldt udhvilet)
• Usædvanlig snakkesalighed eller et konstant behov for at tale
• Et strøm af idéer eller en subjektiv følelse af at være overvældet af tanker
• Distraktion (opmærksomheden skifter let til irrelevante eller tilfældige eksterne stimuli)
• Øget målrettet aktivitet (social, på arbejde eller i skole, seksuel) eller psykomotorisk agitation
• Overdreven involvering i behagelige aktiviteter på trods af den høje sandsynlighed for ubehagelige konsekvenser (f.eks. at deltage i kraftigt alkoholforbrug, promiskuøs seksuel aktivitet eller dårlige økonomiske investeringer)
• Symptomerne opfylder ikke kriterierne for en blandet episode
• Den affektive lidelse er så alvorlig, at den i væsentlig grad forstyrrer patientens professionelle aktivitet, eller hans sædvanlige sociale aktivitet, eller hans forhold til andre mennesker, eller kræver hospitalsindlæggelse på grund af faren ved hans handlinger for ham selv eller andre, eller at der afsløres psykotiske symptomer.
• De præsenterede symptomer er ikke forårsaget af den direkte fysiologiske virkning af eksogene stoffer (herunder vanedannende stoffer eller lægemidler) eller generelle sygdomme (f.eks. tyreotoksikose)

Ifølge DSM-IV klassificeres bipolar lidelse yderligere efter kliniske karakteristika. Ifølge DSM-IV er der således bipolar lidelse type I med en enkelt (nylig eller aktuel) manisk (hypomanisk, blandet, depressiv eller uspecificeret) episode; bipolar lidelse type II med en aktuel eller nylig hypomanisk eller depressiv episode; og cyklotymi. Derudover bør to aspekter relateret til lidelsens forløb ifølge DSM-IV afklares, nemlig: om der er fuldstændig bedring mellem episoderne eller ej, og om der er sæsonbestemte mønstre i udviklingen af depressive episoder eller hurtige faseskift.

Maniens sværhedsgrad kan variere meget.

Carlson og Goodwin (1973) identificerede følgende stadier (sværhedsgrader) af mani.

• Stadie I. Øget psykomotorisk aktivitet, affektiv labilitet, mangel på selvkontrol, overdreven selvtillid, seksuel optagethed; kritikken bevares.
• Stadium II. Tale- og psykomotorisk agitation, udtalte depressive eller dysforiske manifestationer, åbenlys fjendtlighed, idéflugt, paranoide vrangforestillinger eller storhedsvanvid.
• Stadie III. Fortvivlelse, panikanfald, følelser af håbløshed, voldelige og upassende handlinger, fragmenteret og usammenhængende tænkning, hallucinationer.

Ifølge anden terminologi findes der varianter, hvor stadium I svarer til hypomani, stadium II til mani og stadium III til delirisk mani. Differentialdiagnostik af stadium III af bipolar lidelse og skizofreni er ofte vanskelig, hvis der ikke er yderligere informationskilde om patienten.

Blandet eller dysforisk form for mani

Blandet eller dysforisk mani er relativt almindelig, men mindre velforstået end andre former for bipolar lidelse. Blandet mani findes hos 40-50% af indlagte patienter med bipolar lidelse. Ifølge DSM-IV er blandet mani karakteriseret ved affektiv labilitet og en kombination af maniske og depressive symptomer, der opstår næsten dagligt i mindst 1 uge. En blandet episode kan være tæt relateret i tid til en depressiv episode. Da prognosen for blandet mani er mindre gunstig end for "ren" mani, er dens genkendelse vigtig for at bestemme behandling - antikonvulsiva er mere effektive end lithium til behandling af denne variant af bipolar lidelse.

En blandet episode kombinerer træk af depression og mani eller hypomani. De mest typiske eksempler er en kortvarig overgang til tårevædethed på maniens højdepunkt eller en tankeflugt i den depressive periode. Hos mindst 1/3 af patienter med bipolar lidelse er hele episoden blandet. De mest almindelige manifestationer er dysforisk opstemthed, tårevædethed, forkortet søvn, tankeflugt, storhedsvanvid, psykomotorisk rastløshed, selvmordstanker, vrangforestillinger, auditive hallucinationer, ubeslutsomhed og forvirring. Denne tilstand kaldes dysforisk mani (dvs. udtalte depressive symptomer lægges oven på manisk psykose).

Kortcyklusbipolar lidelse

Hver episode af mani, depression eller hypomani betragtes som en separat episode. Korte (hurtige) cyklusser observeres hos 1-20% af patienter med bipolar lidelse, og i 20% af tilfældene forekommer dette forløb helt fra sygdommens begyndelse, og i 80% af tilfældene udvikles det senere. Korte cyklusser observeres oftere hos kvinder, og i de fleste tilfælde begynder de med en depressiv episode. Hos nogle patienter veksler korte cyklusser med lange. Som i tilfældet med blandet mani er genkendelse af denne form vigtig for valg af behandling.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolar II lidelse

Bipolar II lidelse er karakteriseret ved episoder med hypomani og depression. Diagnosen kompliceres ofte af overlappende personlighedstræk, samt det faktum, at patienten føler sig munter, energisk og optimistisk under en hypomanisk episode og kun søger lægehjælp, når denne tilstand giver efter for depression. Derudover kan disse patienter, når de søger lægehjælp under en depressiv fase, ofte ikke præcist beskrive deres tilstand under den foregående hypomaniske episode.

Forskellen mellem mani og hypomani ligger kun i graden af psykiske forstyrrelser. Hypomaniske forstyrrelser er så minimale, at patienten ofte ikke betragter dem som patologi. I denne henseende er det vigtigt at indhente information om patienten fra en yderligere informationskilde. Ikke desto mindre bemærker mange patienter ændringer i kritikken under hypomaniske episoder, hvilket kan have alvorlige konsekvenser. Den gennemsnitlige alder for debut af bipolar affektiv lidelse type II er cirka 32 år. Den indtager således en mellemposition mellem bipolar affektiv lidelse type I og unipolar depression. Antallet af episoder med affektive forstyrrelser ved bipolar affektiv lidelse type II er større end ved unipolar depression, og cyklussens varighed (dvs. tiden fra begyndelsen af en episode til begyndelsen af den næste) ved bipolar affektiv lidelse type II er længere end ved bipolar affektiv lidelse type I.

Hvis patienten er i en depressiv fase, understøtter følgende faktorer diagnosen bipolar affektiv lidelse type II: tidlig alder for sygdommens debut, tilstedeværelse af bipolar lidelse hos nære slægtninge, effektivitet af lithiumpræparater i tidligere episoder, høj episodefrekvens, lægemiddelinduktion af hypomani.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypomani

En hypomanisk episode er en diskret episode, der varer 4 dage eller mere, og som er markant forskellig fra patientens sædvanlige humør, når den ikke er deprimeret. Episoden er karakteriseret ved 4 eller flere af de symptomer, der opstår under en manisk episode, men symptomerne er mindre intense, så funktionen ikke er signifikant forringet.

Diagnostiske kriterier for hypomanisk episode

• En klart defineret periode med vedvarende forhøjet humør, ekspansivitet eller irritabilitet, der er tydeligt forskellig fra patientens sædvanlige normale (ikke-depressive) humør, og som varer ved i mindst 4 dage.
• I en periode med humørsvingninger er mindst tre (hvis humørsvingninger er begrænset til irritabilitet, så mindst fire) af de nedenfor anførte symptomer vedvarende til stede, og deres sværhedsgrad når en betydelig grad:
• Oppustet selvværd, en overdreven følelse af ens egen betydning
• Reduceret søvnbehov (3 timers søvn er nok til at føle sig fuldt udhvilet)
• Usædvanlig snakkesalighed eller et konstant behov for at tale
• Et strøm af idéer eller en subjektiv følelse af at være overvældet af tanker
• Distraktionsevne (opmærksomheden skifter let til irrelevante eller tilfældige eksterne stimuli)
• Øget målrettet aktivitet (social, på arbejde eller i skole, seksuel) eller psykomotorisk agitation
• Overdreven involvering i behagelige aktiviteter på trods af den høje sandsynlighed for ubehagelige konsekvenser (f.eks. at deltage i kraftigt alkoholforbrug, promiskuøs seksuel aktivitet eller dårlige økonomiske investeringer)
• Episoden ledsages af en tydelig ændring i patientens livsaktivitet, som ikke er typisk for ham i fravær af symptomer. Stemningsforstyrrelsen og ændringen i patientens livsaktivitet er mærkbar for andre.
• Lidelsen er ikke så alvorlig, at den i væsentlig grad forstyrrer patientens professionelle aktiviteter eller sociale aktivitet, kræver ikke hospitalsindlæggelse og er ledsaget af psykotiske symptomer.
• De præsenterede symptomer er ikke forårsaget af den direkte fysiologiske virkning af eksogene stoffer (herunder vanedannende stoffer eller lægemidler) eller generelle sygdomme (f.eks. tyreotoksikose)

Cyklotymi

Cyklotymi er en bipolar lidelse, hvor humørsvingninger og psykiske forstyrrelser er langt mindre udtalte end ved bipolar lidelse type I. Cyklotymi kan dog, ligesom dysthymisk lidelse, forårsage alvorlige psykiske forstyrrelser og handicap.

Diagnostiske kriterier for cyklotymi

• Tilstedeværelsen af perioder med psykomaniske symptomer og perioder med depressive symptomer (som ikke opfylder kriterierne for en alvorlig depressiv episode), som gentages mange gange over en periode på mindst 2 år. Bemærk: Hos børn og unge skal symptomernes varighed være mindst 1 år.
• I 2 år (for børn og unge i 1 år) var ovennævnte symptomer fraværende i højst 2 måneder i træk.
• I løbet af de første 2 år efter sygdomsdebut var der ingen alvorlige depressive, maniske eller blandede episoder.

Bemærk: Efter de første 2 år (hos børn og unge - efter 1 år) af sygdommen er forekomsten af maniske eller blandede episoder med ubehag (i dette tilfælde diagnosticeres bipolar lidelse type I og cyklotymi samtidigt) eller alvorlige depressive episoder (i dette tilfælde diagnosticeres bipolar lidelse type II og cyklotymi samtidigt) tilladt.

• Symptomerne anført i det første kriterium forklares ikke bedre af skizoaffektiv lidelse og forekommer ikke i forbindelse med skizofreni, skizofreni, skizofreniform lidelse, vrangforestillinger eller uspecificeret psykotisk lidelse.
• De præsenterede symptomer er ikke forårsaget af den direkte fysiologiske virkning af eksogene stoffer (herunder vanedannende stoffer eller lægemidler) eller generelle sygdomme (f.eks. tyreotoksikose).

[ 8 ]

Komorbide lidelser og andre faktorer, der påvirker behandlingen

Sygdomsforløbet, patientens compliance og valg af lægemidler påvirkes betydeligt af komorbide sygdomme og en række andre faktorer.

Stofmisbrug

Ifølge epidemiologiske studier er patienter med bipolar lidelse mere tilbøjelige til at have komorbidt stofmisbrug eller -afhængighed end andre alvorlige psykiske sygdomme. Bipolar lidelse findes hos 2-4% af patienter med alkoholisme, der er i behandling under et særligt program, samt hos 4-30% af patienter, der er i behandling for kokainafhængighed. Som regel er bipolar lidelse og cyklotymi mere almindelige blandt personer, der misbruger psykostimulerende midler, end blandt personer, der er afhængige af opioider og beroligende midler eller hypnotika. På den anden side viser 21-58% af indlagte patienter med bipolar lidelse sig at have stofmisbrug. Når bipolar lidelse og stofmisbrug kombineres, observeres lavere compliance og længere hospitalsindlæggelser. Diagnostiske vanskeligheder er heller ikke ualmindelige, da misbrug af psykostimulerende midler kan efterligne hypomani eller mani, og deres abstinenser kan efterligne mange manifestationer af depression.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Andre lidelser

Et epidemiologisk studie viste, at 8-13% af patienter med bipolar lidelse har obsessiv-kompulsiv lidelse, 7-16% har panikangst, og 2-15% har bulimi.

Det er vanskeligt at behandle alle tre af disse tilstande med antidepressiva hos patienter med bipolar lidelse. Når en patient med bipolar lidelse har komorbid panikangst, er brugen af benzodiazepiner begrænset af den høje risiko for at udvikle afhængighed af psykofarmaka. Migræne er mere almindelig hos patienter med bipolar lidelse end i den generelle befolkning. På den anden side bemærkede et studie, at bipolar lidelse er 2,9 gange mere almindelig blandt migrænepatienter end i den generelle befolkning. Af særlig interesse i denne henseende er det faktum, at valproinsyre har vist sig at være effektiv i begge tilstande.

Sekundær mani

Sekundær mani er en tilstand forårsaget af en somatisk eller neurologisk sygdom, virkningerne af stoffer eller stofmisbrug. Sekundær mani begynder normalt i en senere alder uden familiehistorie. En af årsagerne til sekundær mani kan være traumatisk hjerneskade, og det forekommer oftest med skade på de højre subkortikale strukturer (thalamus, nucleus caudatus) eller de områder af cortex, der er tæt forbundet med det limbiske system (basal temporal cortex, orbitofrontal cortex).

Tilfælde af sekundær mani er blevet beskrevet i forbindelse med multipel sklerose, hæmodialyse, korrektion af hypocalcæmi, hypoxi, flåtbåren borreliose (Lyme-sygdom), polycytæmi, cerebrovaskulære sygdomme, neurosarkoidose, tumorer, AIDS, neurosyfilis og i forbindelse med brug af kortikosteroider, amfetamin, baclofen, bromider, bromocriptin, captopril, cimetidin, kokain, cyclosporin, disulfiram, hallucinogener, hydralazin, isoniazid, levodopa, methylphenidat, metrizamid, opioider, procarbazin, procyclidin, yohimbin. Maniens sekundære karakter kan indikeres ved: sen debut, fravær af psykisk sygdom i familiens historie, fysiologiske ændringer forbundet med somatisk eller neurologisk patologi, nylig ordination af et nyt lægemiddel.

Bipolar lidelse, ikke andetsteds klassificeret

Bipolar lidelse, som ikke er klassificeret andetsteds, refererer til lidelser med tydelige bipolare træk, der ikke opfylder kriterierne for en anden bipolar lidelse.

[ 12 ], [ 13 ]