Bipolar lidelse: behandling

Behandling af bipolar affektiv lidelse udføres hovedsagelig ved normotimiske midler ("påvirker stabilisatorer"), såsom lithiumpræparater, carbamazepin eller valproinsyre.

Men nogle gange tyver de til relativt nye stoffer: olanzapin, risperidon, lamotrigin, gabapentin, calciumantagonister. Behandlingen er opdelt i flere perioder: perioden for "akut" stabilisering, der giver mulighed for at arrestere en manisk episode, nogle gange ved hjælp af flere stoffer; stabiliseringsperiode og en periode med langvarig forebyggende behandling for at forhindre nye episoder.

[1], [2], [3]

Lithiumpræparater

Litium har været anvendt i medicin i lang tid, med forskellige succeser har den været brugt til forskellige sygdomme. I begyndelsen af 1900'erne blev lithium ofte medtaget i populære patenterede produkter, der hjælper "fra alle sygdomme." Preparater indeholdende lithium blev anbefalet til behandling af forskellige tilstande: fra utilpashed til forskellige "dysfunktioner i nervesystemet". Lithium blev også brugt til at behandle gigt, og i 1940'erne blev det endda brugt som en salt erstatning. I 1949 brugte Cade med succes lithium til at behandle en betingelse om, at han kaldte "psykotisk ophidselse". Denne opdagelse kunne have revolutioneret behandlingen af bipolar lidelse, som på det tidspunkt var næsten ubehandlet. Men dette skete kun i 1970, da FDA godkendte brugen af lithium-lægemidler til behandling af akut mani. Talrige dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser har vist, at lithiumpræparater i akut mani gennemsnitligt er effektive hos 70-80% af patienterne. I nyere undersøgelser var effekten af lithium imidlertid lavere, hvilket kan forklares af en højere andel af patienterne, som er resistente over for terapi eller som har en blandet mani, hvor lithium monoterapi ikke er så vellykket. Ikke desto mindre er lithium det mest undersøgte lægemiddel fra gruppen af normotimiske midler.

Litium bruges til bipolær affektiv lidelse og som forebyggende middel. Som det fremgår af placebokontrollerede undersøgelser, faldt antallet og intensiteten af affektive episoder på baggrund af langvarig behandling med lithiumpræparater, hos ca. 70% af patienterne. Ca. 50% af patienterne, der pludselig stoppede forebyggende modtagelse af lithium, udvikler sig inden for 5 måneder tilbagefald. Med en mere gradvis eliminering af lithium, falder tilbagefaldshastigheden fra 94% (over en 5-årig periode) til 53%.

Nogle individuelle træk hos patienter tillader forudsigelse af virkningen af lithium. For eksempel, med klassisk ("ren") mani er effektiviteten af lithium signifikant højere end med blandet eller dysforisk mani. På den anden side er lithium mindre effektiv i nærværelse af korte (hurtige) cyklusser. Litiumpræparater forårsager en forbedring hos 60% af patienterne med bipolar affektiv lidelse, uden kort cyklus og kun hos 18-25% af patienterne med lignende cyklusser. Samtidig stofmisbrug varsler dårlige resultater af lithium, men hvis stofferne havde tabt sagen i fortiden, dette betyder ikke, at et nyt forsøg af ansøgningen vil være ineffektiv.

Selvom lithium har et af de laveste terapeutiske indeks blandt andre psykotrope lægemidler, anvendes det med succes af mange patienter med bipolar affektiv lidelse. Den terapeutiske koncentration af lithium i plasma er sædvanligvis 0,6-1,2 meq / l, selvom yngre patienter undertiden kræver en højere koncentration og hos ældre patienter en lavere koncentration. De hyppigste bivirkninger af lithium omfatter tørst, polyuri, hukommelsestab, tremor, vægtforøgelse, døsighed, træthed, diarré. Årsagen til at stoppe stoffet oftere omfatter følgende bivirkninger (i faldende rækkefølge): hukommelsestab, vægtforøgelse, tremor og koordinationsforstyrrelser, polyuri, døsighed og træthed. Tremor forårsaget af lithium kan forbedres af koffein, som bør være opmærksom på patienten. Normalt er tremor fjernet godt af beta-blokkere. Litium er i stand til at forårsage bivirkninger fra mave-tarmkanalen (for eksempel kvalme eller en uformet afføring), samt fremkalde en forværring af psoriasis eller acne. Hertil kommer, at lithium ofte forårsager godartet granulocytose. På baggrund af lithiumbehandling kan thyroidfunktionen være nedsat, mens i 5% af tilfældene udvikles klinisk indlysende hypothyroidisme, og i 30% af tilfældene afsløres et øget niveau af TSH. Hos 15-30% af patienterne er der en øget titer af antithyroid autoantistoffer. På baggrund af lithiumadministration kan hyperparathyroidisme også udvikle sig, men meget mindre hyppigt end hypothyroidisme.

Litium reducerer reabsorptionen af vand i de distale tubuli og opsamler rør, hvilket fører til forstyrrelse af nyrernes koncentrerende funktion og udvikling af polyuria. Dette forårsager igen polydipsi og (hvis patienter drikker sukkerholdige kulsyreholdige drikkevarer eller saft), øges kroppens vægt. Der er imidlertid ikke noget konklusivt bevis for, at lithium i terapeutiske doser forårsager irreversibel nyredysfunktion.

Indflydelsen af lithium på hjertet fører til udfladning og inversion af T-bølgen, bradykardi, forlængelse af repolarisationsperioden for sinusknudepunktet. Da der i øjeblikket er andre stemning stabilisator, der forårsager færre bivirkninger i det kardiovaskulære system hos patienter med sinus bradykardi eller sinus bør afholde sig fra anvendelse af lithium eller præparater til at bruge dem med ekstrem forsigtighed.

Ud over standard lithiumpræparater (for eksempel eskalit, lytonat, lithotab) fremstilles formuleringer med reguleret frigivelse (fx escalit CR) eller langsom frigivelse (lithobid). Disse præparater indeholder lithiumcarbonat. Men lithiumcitrat er også tilgængelig - i form af sirup (cibalite S). Samtidig er 8 mg lithium indeholdt i 300 mg lithiumcarbonat eller 5 ml lithiumcitrat. Litium absorberes fuldt ud, når det tages oralt, dets maksimale plasmakoncentration nås efter 1-1,5 timer (med et standardmedicin) eller 4-4,5 timer (med kontrollerede og langsomt frigivelsesformer). Litium udskilles hovedsageligt af nyrerne. Halvelimineringsperioden er 18-24 timer.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan øge koncentrationen af lithium i plasma, undtagen aspirin og sulindac. Diuretika og angiotensin-omdannende enzymhæmmere er også i stand til at øge serum lithiumkoncentrationen, hvilket forhøjer natrium udskillelse af nyrerne og derved reducere lithium udskillelse.

Anvendelse af lithiumlægemidler i akut mani

Litium er stadig meget anvendt til at behandle mani, men da virkningen kun vises efter 5-10 dage, er der ofte behov for yderligere midler. Forud for udnævnelsen af lithium kræves der et EKG, en undersøgelse af nyre- og skjoldbruskkirtelfunktionen. Kvinder med en reproduktiv funktion bør også lave en graviditetstest, da lithium har en teratogen virkning. Behandling med lithium begynder normalt med en dosis på 600-1200 mg / dag, som er opdelt i flere doser. Den terapeutiske koncentration af lithium i plasma (0,8-1,2 meq / l) hos de fleste patienter opnås i en dosis på 1200-1800 mg / dag. I titreringsperioden bestemmes koncentrationen af lithium hver 4-5 dage. Der er udviklet forskellige teknikker til bestemmelse af den dosis lithium, der er nødvendig for at opnå en terapeutisk koncentration i serum. Ifølge en af dem, lithium serum målt 24 timer efter behandlingens påbegyndelse, ifølge en anden - .. 12, 24 og 36 timer ifølge den tredje, er det nødvendigt at tage to blodprøver, en urinprøve gennem 4 timer efter påbegyndelse af behandlingen og til at estimere kreatininclearance. På trods af en række forskellige teknikker vælger mange klinikere stadig dosen empirisk i betragtning af terapeutiske og bivirkninger. Koncentration af lægemidlet i serum evalueres sædvanligvis 12 timer efter den sidste dosis. Hvis patientens tilstand forbliver stabil mod baggrunden af langvarig lithiumbehandling, kontrolleres koncentrationen af lithium, såvel som nyre- og skjoldbruskkirtelfunktionen normalt hver 6-12 måneder. I 1 tablet med eskalit, lytonat, lithotab og lithobid indeholder 300 mg af lægemidlet i en tablet med eskalit CR - 450 mg; 5 ml af et flydende præparat af cibalit-S er ækvivalent med 300 mg lithiumcarbonat.

Den giftige virkning af lithium kan forekomme i en koncentration, der normalt betragtes som terapeutisk, især hos ældre patienter. De første tegn på forgiftning - ataksi, fejende tremor, dysartri. Den forøgede koncentration af lithium kan have mere alvorlige konsekvenser: en ændring eller depression af bevidsthed, op til udvikling af koma, fasciculation, myoklonus; muligt og dødeligt udfald. Faktorer toksicitet risikokortlægningssystemer bidrager til at hæve serumkoncentrationen af lithium modtager høj dosis, nedsat clearance (med nyresygdom, interaktionen med andre lægemidler, kost giposolevoy), reducerende fordelingsvolumen (dehydrering). Faktorer, som øger kroppens modtagelighed for de giftige virkninger af lithium, omfatter alderdoms-, somatiske eller neurologiske sygdomme. Med en mild toksisk virkning består behandlingen i at fjerne stoffet og tilvejebringe tilstrækkelig hydratisering. I mere alvorlige tilfælde anvendes tvungen diurese til at udelukke lithium og hæmodialyse, hvis liv truer. Hvis man mistanke om en lithiumdosering, skal den bestemmes mindst to gange i plasmaet med et interval på mindst 4 timer, den anden måling skal være lavere end den første. Men ved modtagelse holinoliticheskogo lægemiddel fordi bremsning motilitet af mavetarmkanalen lithium absorption kan bremses, så koncentrationen når en top med en forsinkelse.

Det blev anset for, at modtagelse af lithium under graviditeten dramatisk øger risikoen for udvikling af føtalabnormiteter Ebstein. Men som nyere studier har vist, var denne risiko lavere end tidligere antaget. Før du ordinerer et psykotropt lægemiddel under graviditeten, skal du omhyggeligt afveje de mulige fordele og risici. Det skal bemærkes, at lithium under graviditeten tilsyneladende er sikrere for fosteret end carbamazepin eller valproinsyre. I graviditeten øges dosis af lithium normalt som følge af en forøgelse af fordelingsvolumen. Da arbejdskraft ledsages af betydelige udsving i mængden af flydende medier, er passende dosisjustering nødvendig. Mange læger ordinerer profylaktisk lithiumbehandling til gravide patienter med bipolar lidelse kort før den planlagte levering, da risikoen for tilbagefald er høj i postpartumperioden.

Valproinsyre

Ved behandling af bipolar lidelse var effektive en række antiepileptika, herunder valproat (Depakote), carbamazepin (Tegretol), lamotrigin (lamiktal), gabapentin (Neurontin), clonazepam. Valproinsyre nu modtaget FDA-godkendelse til anvendelse som et middel til lindring af akut mani i bipolær lidelse. Før Meunier opdagede sine anti-epileptiske egenskaber, blev valproinsyre anvendt som opløsningsmiddel til medicin. Tre år senere, i 1966, rapporterede Lambert først sin effektivitet i bipolar lidelse. Til behandling af bipolar lidelse i US divalproeks natrium bruges oftest (Depakote), som indeholder natriumvalproat ivalproevuyu syre i et forhold på 1: 1. Lægemidlet er lukket i en skal, der opløses i tarmen. Valproat vptuskaetsya i ren form (Depakinum), men denne medicin ofte forårsager bivirkninger på mave-tarmkanalen end divalproeks natrium.

Valproinsyre absorberes næsten fuldstændigt, når det tages oralt. Maksimal koncentration opnås 1-4 timer efter indgivelse af valproinsyre og ca. 3-4 timer efter indtagelse af divalproexnatrium. Når der anvendes kapsler divalproeksa natrium fine partikler indesluttet i en skal ( "drops» - drysser), koncentrationen når en top ved ca. 1,5 timer senere. Fødeindtagelse forsinker også absorptionen af valproinsyre. Når serumkoncentration på 40 ug / ml 90% af valproinsyre er bundet til plasmaproteiner, mens WTO ved en koncentration på 130 pg / ml plasma protein på grund kun 82% af materialet. Binding af valproinsyre med proteiner reduceres hos mennesker med kronisk lever, nyre og ældre sygdomme. Nogle stoffer (f.eks. Aspirin) kan forskyde valproinsyre fra binding til proteiner. Da stoffet hovedsagelig metaboliseres i leveren, med dets læsioner, er elimineringen af valproinsyre begrænset, hvilket kræver en dosisreduktion. Halverelimineringsperioden for valproinsyre varierer fra 6 til 16 timer. Den terapeutiske virkning af valproinsyre knyttet til forskellige mekanismer, herunder øget GABAerg transmission, ændringen af ionstrømmen i natrium- eller kaliumkanaler neuronal membran dopamin reduktion kredsløb, et fald på ionstrømmen gennem kanaler er forbundet med NMDA-glutamatreceptor.

I kontrollerede undersøgelser har det vist sig, at valproinsyre i akut mani er overlegen i forhold til placebo i effektivitet og ikke ringere end lithiumpræparater. I et 3-ugers, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie blev virkningen af valproinsyre vist hos patienter med akut mani, som heller ikke reagerede på lithiumbehandling eller tolererede det ikke godt. Lignende resultater blev opnået i et andet dobbeltblindet, placebokontrolleret studie, der sammenlignede effektiviteten af valproinsyre og lithium. I denne undersøgelse blev patienter indlagt med manisk lidelse (ifølge Research Diagnostic Criteria) til placebo, valproinsyre (250 mg initialdosis, hvorefter den blev forøget til 2500 mg / dag), eller lithiumcarbonat. På den syvende, 14 og 21 dage af undersøgelsen var den gennemsnitlige dosis valproinsyre henholdsvis 1116, 1683 og 2006 mg / dag, lithium adenosid - 1312, 1869, 1984 mg / dag. Resultaterne viste, at valproinsyre var bedre end placebo og var i overensstemmelse med lithium.

For at opnå en hurtigere virkning ved akut mani kan behandlingen begynde med en chok (mætningsdosis) dosis på 20 mg / kg. I en lille åben undersøgelse blev det bemærket, at denne teknik førte til en signifikant forbedring hos 53% af patienterne med god tolerabilitet. Ved anvendelse af denne teknik forekommer effekten så hurtigt som ved udnævnelsen af haloperidol. Et hurtigt svar gør det muligt at anvende det samme stof både til akut behandling og forebyggelse.

Prospektiv, placebokontrolleret undersøgelse af effektiviteten af valproinsyre i den profylaktiske behandling af bipolar lidelse er endnu ikke blevet udført. Resultaterne af åbne studier indikerer, at valproat er effektiv i langtidsbehandling og reducerer antallet af episoder og intensivnostaffektivnyh. I prospektivnomotkrytom undersøgelse, hvor bylvklyuchen 101 patienter med bipolar lidelse type I eller II, som har korte cyklusser, valproinsyre effektivnoyv var 87% som behandlingen ostryhmaniakalnyh og blandingstilstande, og i profylaktisk behandling. Ligesom mange Dru Gia humør stabilisator, valproevayakislota bedre preduprezhdaetmaniakalnye og blandede episoder end depressive episoder. Baseret på resultaterne af fire åbne studier i kun 58 af 195 (30%) af patienter med depressive episode var en markant forbedring under behandling med valproinsyre.

Valproinsyre har fordele i forhold til lithium til behandling af patienter med korte cyklusser, blandet eller dysforisk mani, sekundær mani. Det er fortsat uklart, om der er forskelle i effekt mellem valproinsyre og lithium ved behandling af patienter med "ren" mani samt langvarige cyklusser.

Valproinsyre tolereres som regel godt. Af bivirkningerne forekommer oftest lidelser i mave-tarmkanalen, en lille stigning i niveauet af hepatiske transaminaser, neurologiske lidelser, såsom tremor eller sedation. Forstyrrelse af mave-tarmkanalen kan manifesteres af kvalme, opkastning, dyspepsi, anoreksi, diarré. Disse bivirkninger er normalt mere udtalte i begyndelsen af behandlingen og falder med tiden. Bivirkninger fra mavetarmkanalen kan reduceres ved hjælp af specielle kapsel divalproeksa-natrium, samt ved at tildele en kortsigtet histamin H2-receptorer eller cisaprid (Propulsid). De fleste læger med en stigning i transaminaseniveauer 2-3 gange sammenlignet med normen for ikke at tage nogen anden handling, bortset dosisreduktion, og selv da kun hvis det er klinisk berettiget. På baggrund af behandling med valproinsyre observeres undertiden trombocytopeni undertiden, hvilket kan føre til en stigning i blødningstiden og udseende af petechiae og blå mærker. Hos patienter er det også muligt at øge appetitten og øge kropsvægten. Der er også rapporteret om udviklingen af leversvigt med valproinsyre, men risikoen for denne komplikation påvirkes hovedsageligt af børn under 2 år, der lider af epilepsi. Anvendelsen af valproinsyre i graviditetens første trimester forårsager defekt i neuralrøret i 1-1,5% af tilfældene. Hertil kommer, at børn, hvis mødre tog valproinsyre under graviditeten, også har medfødte hjertefejl. Imidlertid blev de fleste af disse oplysninger hovedsagelig opnået i undersøgelsen af kvinder med epilepsi, og denne gruppe er præget af en højere forekomst af medfødte misdannelser end gennemsnittet for befolkningen.

Måske interaktionen af valproinsyre med lægemidler, der binder intenst til plasmaproteiner. Desuden er valproinsyre i stand til at interagere med stoffer, der påvirker blodkoagulation. I modsætning til mange andre antikonvulsive midler er valproat ikke en inducer af mikrosomale leverenzymer, selv om det kan hæmme metabolismen af andre lægemidler.

Valproinsyre er tilgængelig i forskellige former og doser. En kapsel divalproeksa-natrium bestående af mindre partikler i skallen (Depakote-drysser), indeholder 125 mg aktivt stof, kapsler divalproeksa-langvarig frigivelse natrium (Depakote) - 125, 250 og 500 mg. Valproinsyre (depakin) fås i kapsler på 250 mg eller som en opløsning (250 mg / 5 ml).

Før udpegning af valproinsyre bør der foretages en kontrol, herunder leverprøver og en klinisk blodprøve (med bestemmelse af antallet af blodplader). Kvinder med en sikker reproduktiv funktion bør gennemgå en graviditetstest, da valproat har en teratogen virkning. Behandling starter normalt med en dosis på 500-1000 mg / dag, som er opdelt i flere doser, men nogle gange foreskrives en chokdosis på 20 mg / kg. I titreringsperioden må koncentrationen af lægemidlet i serum måles regelmæssigt (for eksempel i intervaller på 12 timer). Den mindste terapeutiske koncentration i plasma er sædvanligvis ca. 50 μg / ml, det terapeutiske område er fra 50 til 120 μg / ml. Når det behandles med valproinsyre, anbefales det at tage multivitaminer med zink og selen for at forhindre hårtab, som kan skyldes lægemidlets virkning. Ved behandlingens begyndelse er det nødvendigt at gennemføre en regelmæssig blodprøve (1 gang i 1-2 uger), herunder blodpladeprøver samt leverprøver. Ved langvarig behandling, efter at patientens tilstand er stabiliseret, kan disse indikatorer vurderes med et interval på ca. 6 måneder. På baggrund af behandlingen er en midlertidig forøgelse af transaminaserne mulig, men det er normalt ikke klinisk signifikant. Når stoffet afskaffes, vender indikatorerne tilbage til det normale. Niveauet af transaminaser bør dog regelmæssigt undersøges, indtil indikatorerne stabiliseres. Det samme gælder hæmatologiske indikatorer. Patienten skal advares om, at han straks informerer lægen om blødningens udseende.

Carbamazepin

Carbamazepin (tegretol, finlepsin) er blevet brugt i Europa siden 60'erne til behandling af epilepsi og paroxysmale smertsyndrom, primært trigeminalt neuralgi. Dens effektivitet i BIPAR blev først kendt i 1971. I 1974 blev carbamazepin tilladt i USA til behandling af epilepsi og senere til behandling af trigeminal neuralgi. Hidtil har brugen af carbamazepin til behandling af bipolar lidelse ikke godkendt af FDA, selv om dette lægemiddel ofte bruges til dette formål.

Den kemiske struktur hører til familien carbamazepin iminostilbenov og ligner strukturen af tricykliske antidepressiva. Talrige undersøgelser har vist sin effektivitet i generaliserede krampeanfald og psykomotorisk. Antikonvulsive egenskaber af carbamazepin, tilsyneladende, relateret til dets evne til at reducere og blokere reaktion polisinagggichesky post-tetanic potensering. Virkningsmekanismen af carbamazepin på BPAR fortsat uklart, selvom den antimaniske virkning af lægemidlet har forsøgt at forklare dets virkning på natriumkanaler, betjening af systemer, som er forbundet med acetylcholin, adenosin aspartat, dopamin, GABA, glutamat, noradrenalin, serotonin, substans P. Carbamazepin virker også på systemet "anden Operation", reducere aktiviteten af adenylatcyclase og guanylatcyclase og fosfoinozitolovoy system.

Absorption af carbamazepin efter indtagelse er meget variabel, i gennemsnit er biotilgængeligheden 75-85%. Når lægemidlet tages i form af en suspension, når koncentrationen i plasma en højde efter 1,5 timer, standardtabletter i 4-5 timer, og når man tager en langsom frigivelsesform fra 3 til 12 timer.

Ca. 75% af det absorberede lægemiddel binder sig til plasmaproteiner. Koncentrationen af carbamazepin i cerebrospinalvæsken er omtrent lig med plasmakoncentrationen af frit lægemiddel. Metabolismen af carbamazepin udføres fordelagtigt i leveren af cytochrom P450-systemet. Den primære metabolit - 10,11-epoxid er udformet med deltagelse af isoenzymet CYP3A4. Det har omtrent den samme aktivitet som det primære stof, og dets koncentration er ca. 50% af koncentrationen af carbamazepin. Når samtidig administration af carbamazepin og valproinsyre akkumulering 10,11-epoxid. Hvor mange antikonvulsiva, carbamazepin inducerer mikrosomale leverenzymer. Induktion af CYP3A4 isoenzym kan føre til en lang række klinisk relevante lægemiddelinteraktioner. Skyldes, at carbamazepin accelererer sin egen metabolisme, efter 3-5 ugers behandling under dets eliminationshalveringstid er reduceret fra 25 til 65 timer til 12-17 timer. Dette gør det nødvendigt gradvist at øge dosis for at opretholde terapeutiske blodniveauer af lægemidlet, opnås i begyndelsen af behandlingen. Intensiteten af carbamazepinmetabolisme vender hurtigt tilbage til det normale, hvis du holder op med at tage stoffet. Efter 7 dages medicinsk "ferie" reduceres autoinduktion med mere end 65%. Så hvis patienten holdt op med at tage stoffet på egen hånd, så en genoptagelse af behandling, han bør tildeles en lavere dosis end den, han tog til tilbagetrækning narkotika. Og i det efterfølgende er det nødvendigt at gradvist øge dosis som udvikling af autoinduktion.

Effektiviteten af carbamazepin ved bipolar sygdom viste sig i en række undersøgelser på små grupper af patienter, hvor det blev sammenlignet med placebo, narkotika lithium og antipsykotika. Ifølge disse undersøgelser var monoterapi med carbamazepin effektiv i akut mani i 50% af tilfældene, mens lithium var effektiv i 56% af tilfældene og antipsykotika - i 61% af tilfældene. Forskellene i lægemidlets virkning var imidlertid ikke statistisk signifikante. Virkningen af carbamazepin fremkommer så hurtigt som i neuroleptic, men noget hurtigere end lithium. Ligesom andre normotimiske lægemidler er carbamazepin mindre effektiv i depression, kun 30-35% af patienterne har en forbedring. Carbamazepin er særligt effektiv til behandling af BPAR med korte cyklusser. Tilstedeværelsen af korte cyklusser, blandet eller dysforisk mani gør det muligt at forudsige en god reaktion på carbamazepin. Manglende forbedring, når der tages et andet antikonvulsiv middel, betyder ikke, at carbamazepin vil være ineffektivt.

De hyppigst forekommende bivirkninger af carbamazepin på grund af dets virkning på centralnervesystemet omfatter svimmelhed, døsighed, koordinationsforstyrrelse, forvirring, hovedpine, træthed. Med en gradvis stigning i dosis minimeres deres sandsynlighed. Den toksiske virkning af carbamazepin kan manifesteres af ataksi, svimmelhed, svimmelhed, døsighed. Med en høj serumcarbamazepinkoncentration kan nystagmus, oftalmoplegi, cerebellar symptomer, nedsat bevidsthed, kramper og respirationssvigt forekomme. Kvalme, opkastning og gastrointestinale opkast forekommer, men oftere - i begyndelsen af behandlingen. Hos nogle patienter falder antallet af hvide blodlegemer, men det falder normalt ikke under 4000. Og nogle gange er der trombocytopeni. Den udtrykte undertrykkelse af hæmatopoiesis har karakter af idiosyncrasi og forekommer hos 1 ud af 10.000-125.000 patienter. Carbamazepin kan forårsage udslæt - i denne situation annullerer mange læger stoffet. Ved behandling af carbamazepin opstår der undertiden hyponatremi, hvilket er forbundet med dets antidiuretiske virkning. Hyppigheden af hyponatremi er fra 6 til 31%, hos ældre er risikoen for dens udvikling højere.

Carbamazepin teratogent og når de anvendes i første trimester af graviditeten øger risikoen for neuralrørsdefekter, hypoplastiske neglepladerne, ansigts kranium defekter og forsinket udvikling.

Carbamazepin interagerer med en række andre lægemidler, hvilket skyldes dets evne til at inducere cytokrom P450 (CYP3F4). Der skal lægges særlig vægt på, at carbamazepin kan reducere effekten af orale præventionsmidler.

Før patienten ordinerer carbamazepin, skal patienten undersøges, herunder en klinisk blodprøve (med bestemmelse af antallet af blodplader) og vurdere leverfunktionen. Kvinder med en reproduktiv funktion har brug for en graviditetstest. Behandling starter normalt med en dosis på 200-400 mg / sug, givet i 2-3 doser. Men sommetider starter behandlingen med en chok (mætningsdosis) dosis på 20 mg / kg. I titreringsperioden må serumkoncentrationen af lægemidlet måles hver 12. Time. Den terapeutiske koncentration i plasma er sædvanligvis fra 4 til 12 μg / ml (dog disse værdier er resultatet af ekstrapolering af data opnået fra patienter med epilepsi). Den terapeutiske dosis af carbamazepin ligger sædvanligvis fra 1000 til 2000 mg / dag. Da der ikke er nogen klar korrespondance mellem responsen på behandlingen og koncentrationen af lægemidlet i serum, skal dosen vælges, styres af den opnåede virkning og ikke på den planlagte serumkoncentration af lægemidlet. På grund af autoinduktion af metabolisme efter 3-5 uger kan der kræves en stigning i dosis (nogle gange to gange). Carbamazepin fås i form af 100 mg tabletter, 200 mg standard tabletter og 100, 200 og 400 mg tabletter med langvarig frigivelse og i form af en suspension af 100 mg / 5 ml.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andre lægemidler til behandling af bipolar affektiv lidelse

Clozapin (clozaril, leponex, azaleptin) og olanzapin (ziprexa) er atypiske antipsykotika, som angiveligt er effektive ved akut mani. Imidlertid behovet for ugentlige bestemmelse af leukocytter i blodet (grundet trussel agranulocytose), og de mulige bivirkninger begrænser anvendelsen af clozapin, og det er ordineret kun i behandlingen af resistente tilfælde af BPAR. I modsætning til clozapin kræver olanzapin ikke en ugentlig blodprøve og har en mere gunstig profil af bivirkninger. I øjeblikket vurderer placebo-kontrollerede undersøgelser effektiviteten af monoterapi med olanzapin ved akut mani. Den terapeutiske dosis olanzapin i akut mani er normalt 10-20 mg - hele dosen kan tages en gang før sengetid.

Lamotrigin (lamicatal) og gabapentin (neurontin) er to nye antikonvulsiver i den nye generation, som kan være effektive i mani, selv om relevante kontrollerede undersøgelser endnu ikke er udført. Behandling med disse lægemidler kræver ikke overvågning af deres serumkoncentration. Gabapentin er blevet brugt til behandling af epilepsi siden 1993. På trods af at det i strukturen ligner y-aminosmørsyre, er mekanismen for dens virkning ikke helt klar. Biotilgængeligheden af gabapentin er ca. 60%, selv om den falder med højere doser. Kun en lille del af lægemidlet binder til plasmaproteiner (<3%). Halverelimineringsperioden er 5-7 timer. Gabapentin udskilles uændret i urinen. De hyppigst forekommende bivirkninger af gabapentin er døsighed, svimmelhed, ustabilitet, nystagmus, tremor, dobbeltsyns. Den indledende dosis af gabapentin er 300 mg / dag, derefter øges den med 300 mg hver 3-5 dage. Den terapeutiske dosis ved behandling af BPAR er sædvanligvis 900-3200 mg / dag. Gabapentin virker tilsyneladende ikke med valproinsyre eller carbamazepin.

Ulamotrigin, der anvendes til behandling af epilepsi siden 1994, fandt også normotimisk aktivitet. Ligesom gabapentin har lamotrigin et gunstigt spektrum af bivirkninger, men i øjeblikket er data om dets effektivitet i bipolar affektiv lidelse ikke nok. Lamotrigin virker ved at hæmme potentielle afhængige natriumkanaler. Derudover er det en svag antagonist af 5-HT3-receptorer. Biotilgængeligheden af lamotrigin er 98% og afhænger ikke af fødeindtagelse. Serumkoncentrationen når maksimalt 1,4-4,8 timer efter indtagelse. De mest almindelige bivirkninger af lamotrigin er svimmelhed, hovedpine, dobbelt vision, ustabilitet, kvalme. Opkastning, forstyrrelse af indkvartering, døsighed og udslæt er også muligt. Udslæt af udslæt kræver særlig opmærksomhed, da det kan være en forringelse af udviklingen af Stevens-Johnsons syndrom og mere sjældent toksisk epidermal nekrolyse med mulig dødelig udgang.

Lamotrigin kan interagere med valproinsyre og carbamazepin. I motor terapi er indledende dosis lamotrigin 25-50 mg / dag, så øges den med 25-50 mg hver 1-2 uge. Den terapeutiske dosis, som bestemmes af den kliniske virkning, ligger i området fra 100 til 400 mg / dag. Doser over 50 mg / dag foreskrives i flere doser. I kombination med valproinsyre bør initialdosis lamotrigin være lavere - 12,5 mg / dag, og derefter gradvist øge det. Da valproinsyre sænker lamotriginens metabolisme, forårsager en hurtig stigning i lamotrigindosis ofte et udslæt. Men samtidig administration af carbamazepin, som fremmer lamotriginens metabolisme, bør dosis af sidstnævnte snarere øges hurtigere.

Ved behandling af bipolar affektiv lidelse anvendes calciumantagonister også, selv om deres rolle ikke er fuldt ud forstået. Den største erfaring er akkumuleret ved brug af verapamil. Nimodipin kan være nyttigt hos patienter med ultrashort-cyklusser.

Clonazepam (antelepsin) er et højpotentielt benzodiazepin, som anvendes i akut mani og som en monoterapi og som adjuvans (i begyndelsen af behandlingen). I kontrollerede undersøgelser var virkningen af clonazepam højere end for placebo og lithium, sammenlignet med haloperidol, men ringere end lorazepam. Det samlede antal patienter, der var inkluderet i disse undersøgelser, var imidlertid ekstremt lille. Med en bred arsenal af normotimiske lægemidler bruger klinikere i dag oftere benzodiazepiner til at forbedre virkningen af andre antimaniske lægemidler end som monoterapi.

Depression i bipolar lidelse

Behandlingen af depression i bipolar affektiv lidelse forstås ikke så godt som behandling af mani, på trods af at depressive og blandede episoder ofte fører til alvorlig maladaptation af patienten. Hertil kommer, at effektiviteten af behandlingen af depression i bipolar lidelse er vanskeligt at vurdere på grund af hyppige spontane remission, ofte bliver til en mani, og samtidig administration af adskillige lægemidler, der er i øjeblikket snarere en regel end en undtagelse. Tilgangen til behandling af depression hos en patient med BPAR afhænger af sværhedsgraden og den behandling, der modtages, når depressivfasen udvikler sig. Først og fremmest bør du fortsætte med at tage et normotimisk stof eller øge dosis op til den øvre grænse for det terapeutiske område (med god tolerance).

Hvis depressiv episode fremkaldt med lithium, er det nødvendigt at måle i plasma, men også undersøge skjoldbruskkirtel funktion at udelukke hypothyroidisme, hvilket kan forårsage lithium. Udnævnelsen af lithium som antidepressiv middel i bipolar affektiv lidelse er vellykket i ca. 30% af tilfældene - cirka samme procentdel af patienterne skyldes forbedring af valproinsyre og carbamazepin. Effektiv i depressiv fase af BPAR og antidepressiva. I dobbeltblindede, placebokontrollerede forsøg medførte antidepressiva en forbedring hos 48-86% af patienterne. Effektivt reducerede manifestationer af depression hos patienter med BPAR imipramin, desipramin, moclobemid, bupropion, tranylcypromin, fluoxetin.

Imidlertid forhindrer brugen af antidepressiva i BPAR muligheden for at fremkalde mani. En retrospektiv gennemgang af kliniske undersøgelser viste, at overgangen fra maniodepressiv fase at forekomme i 3,7% af patienter, som fik sertralin eller paroxetin, i 4,2% af patienterne i placebogruppen, og 11,2% af patienterne behandlet med tricykliske antidepressiva. I registreringsnumrene forsøg med SSRI i behandlingen af svær depression, blev obsessiv-kompulsiv sygdom og panikangst mani induktion observeret i 1% af tilfældene.

I nogle patienter hjælper antidepressiva med at forkorte cyklusser af bipolar affektiv lidelse. Wihr (1988) vurderede virkningen af antidepressiva hos 51 patienter med korte cyklusser og 19 patienter med lange cyklusser, hvor overvejende flertallet var kvinder. Hos 73% af patienterne med korte cyklusser forekom den første episode af hypomani eller mani mod baggrunden af antidepressiv medicin, mens hos patienter med lange cykler blev dette forhold kun observeret i 26% af tilfældene. Ca. Halvdelen (51%) af patienter med korte cyklusser på baggrund af behandling med antidepressiva ændrer cyklusserne, og efter deres tilbagetrækning - sænkes. TCA'er fremkalder ofte en overgang til mani og er mindre effektive end SSRI'er eller MAO-hæmmere. En nylig kontrolleret dobbeltblind undersøgelse demonstrerede paroxetinens effekt, administreret på et suboptimalt lithiumniveau, under depression hos patienter med BPAR. Samtidig førte tilsætningen af parcosin ikke til en forøgelse af antidepressiv effekt hos patienter med et optimalt lithiumniveau i plasma.

Således er brugen af antidepressiva til behandling af depression i bipolar affektiv lidelse forbundet med en risiko for at udvikle mani eller hypomani, såvel som mulig acceleration af cyklusændringer. I denne forbindelse, primært i udviklingen af depression, med bipolar affektiv lidelse, er det nødvendigt at optimere terapi med normotimiske midler, samt evaluere funktionen af skjoldbruskkirtlen. Hvis disse foranstaltninger ikke lykkes, kan du bruge antidepressiva eller ECT. SSRI'er og bupropion forårsager sjældent mani eller hypomani end MAO- og TCA-hæmmere. Vedligeholdelsen af særlige kort, der viser cyklernes dynamik og effektiviteten af behandlingsforanstaltninger, muliggør en mere effektiv behandling af denne sygdom, der ledsager de fleste patienter gennem hele deres resterende liv.

[10], [11], [12]

Algoritmer til behandling af akut mani

Effektiviteten af behandling af akut mani afhænger af den korrekte diagnose med bipolar affektiv lidelse (hvilket er særligt vanskeligt, når mani trin III), især dynamikken i cyklusser (lange eller korte cyklusser), såsom mani (klassisk eller blandet). Det korrekte valg af behandling kræver overvejelse af alle disse faktorer.

Vellykket behandling forbedrer livskvaliteten for en patient væsentligt med større depression eller bipolar affektiv lidelse. I dette kapitel har der været fokus på de medicinske metoder til behandling af disse tilstande, men for de fleste patienter er kombinationen af farmakoterapi og psykoterapi optimal. For eksempel kan psykoterapi være rettet mod at normalisere patientforholdet med andre og skabe et humør for ham, der klart opfylder lægenes aftaler.

Selv om lægerne i øjeblikket har et stort antal effektive værktøjer til behandling af affektive lidelser, har den psykofarmakologiske behandling vist sig i deres arsenal relativt nylig. I årtusinder var sympati for patienten, kommunikationen med ham, omhu det vigtigste redskab i lægenes hænder. Og i dag, selv om farmakoterapi kan redde et liv for en patient med en affektiv lidelse, er dette kun en af komponenterne i det samlede behandlingssystem.

[13], [14], [15]