Binokulært syn

Binokulært syn, dvs. syn med to øjne, når et objekt opfattes som et enkelt billede, er kun muligt med klare, samtidige bevægelser af øjenæblerne. Øjenmusklerne sørger for, at begge øjne er placeret på fikseringsobjektet, så dets billede falder på identiske punkter på nethinderne i begge øjne. Kun i dette tilfælde forekommer en enkelt opfattelse af fikseringsobjektet.

Identiske, eller korresponderende, er de centrale huller og nethindepunkter, der er placeret i samme afstand fra de centrale huller i den samme meridian. Nethindepunkter, der er placeret i forskellige afstande fra de centrale huller, kaldes disparate, ikke-korresponderende (ikke-identiske). De har ikke den medfødte egenskab at kunne opfattes enkeltvis. Når billedet af fikseringsobjektet falder på ikke-identiske punkter på nethinden, opstår dobbeltsyn eller diplopi (græsk diplos - dobbelt, opos - øje) - en meget smertefuld tilstand. Dette forekommer for eksempel ved strabismus, når en af synsakserne forskydes til den ene eller den anden side fra det fælles fikseringspunkt.

De to øjne er placeret i samme frontale plan i en vis afstand fra hinanden, så de danner ikke helt identiske billeder af objekter placeret foran og bag fikseringsobjektet. Som følge heraf opstår der uundgåeligt en fordobling, kaldet fysiologisk. Den neutraliseres i den centrale del af den visuelle analysator, men fungerer som et betinget signal for opfattelsen af den tredje rumlige dimension, dvs. dybden.

Denne forskydning af billeder af objekter (tættere på og længere væk fra fikseringspunktet) til højre og venstre for makula lutea på nethinderne i begge øjne skaber den såkaldte tværgående disparitet (forskydning) af billeder og deres indtrængen (projektion) på forskellige områder (ikke-identiske punkter), hvilket forårsager dobbeltsyn, herunder fysiologisk.

Tværgående disparitet er den primære faktor for dybdeopfattelse. Der er sekundære, hjælpefaktorer, der hjælper med at vurdere den tredje rumlige dimension. Disse er lineært perspektiv, objekternes størrelse, placeringen af lys og skygge, hvilket hjælper med dybdeopfattelsen, især i nærvær af ét øje, når tværgående disparitet er udelukket.

Begrebet binokulært syn er forbundet med termer som fusion (den psykofysiologiske handling at fusionere monokulære billeder), fusionsreserver, som giver binokulær fusion ved en vis grad af reduktion (konvergens) og separation (divergens) af de visuelle akser.

[ 1 ], [ 2 ]

Funktioner ved binokulært syn

Binokulært syn er evnen til at se volumen og opfatte dybde ved hjælp af to øjne placeret på en persons ansigt. Denne synsegenskab opnås ved følgende træk:

1. Fælles opfattelse: Hvert øje ser et objekt fra en lidt forskellig vinkel, og hjernen kombinerer de to billeder til ét. Denne sammensmeltning af billeder gør det muligt for en person at bedømme dybde, afstand og objekters tredimensionelle struktur.
2. Stereovision: Effekten af, at hvert øje ser et billede med en lille forskydning, kaldes stereovision. Det giver en person mulighed for at vurdere objekters nærhed og afstand og præcist bestemme deres position i rummet.
3. Overlappende billeder: Under binokulært syn overlapper dele af billederne i hvert øje hinanden, og hjernen fletter disse overlappende områder sammen. Dette skaber en følelse af dybde og volumen.
4. Fiksering: Øjnene fikseres normalt på det samme punkt i rummet. Dette sikrer synsstabilitet og gør det muligt for en person at følge objekter i bevægelse.
5. Konvergens: Når en person ser på et objekt tæt på, samles øjnene for at fokusere på det objekt. Dette kaldes konvergens. Når en person ser på et objekt langt væk, divergerer øjnene.
6. Stereopsis: Stereopsis er evnen til at skelne små forskelle i objekters position i rummet. Det giver en person mulighed for at se de mindste detaljer og vurdere dybdeopfattelse.

Binokulært syn er en vigtig del af det normale menneskelige syn og giver os mulighed for at vurdere verden omkring os i tre dimensioner. Binokulære synsforstyrrelser kan føre til problemer med dybdeopfattelse og øjenbevægelseskoordination, hvilket kan forårsage problemer med synsfunktionen og opfattelsen af verden omkring os.

Hvilke forfædre træk førte til binokulært syn?

Binokulært syn udviklede sig under pattedyrs, inklusive menneskers, evolution som en tilpasning til deres miljøs og livsstils karakteristika. Denne funktion har sine fordele og er forbundet med en række evolutionære ændringer:

1. Overgang til trælevende liv: Tidlige primater flyttede deres liv fra jorden til træerne, hvor de begyndte at bevæge sig aktivt, søge efter føde og undgå fare. Kikkertsyn var en adaptiv fordel, der gjorde det muligt for dem at bedømme afstande og dybder, mens de bevægede sig gennem træernes grene.
2. Jagt og fouragering: Kikkertsyn blev vigtigt for at jage insekter og andre små dyr, samt for at finde spiselige frugter og planter i skoven. Dyb stereosyn gjorde det muligt for primater at sigte og fange bytte præcist.
3. Socialt liv: Primater med kikkertsyn udviser kompleks social adfærd, herunder forskellige former for kommunikation, interaktion og genkendelse af gruppemedlemmer. Binokulært syn muliggør mere præcis detektion af andres ansigtsudtryk og bevægelser.
4. Rovdyrforsvar: Kikkertsyn kan også hjælpe med tidlig opdagelse af rovdyr, hvilket kan øge chancerne for overlevelse.
5. Hjernens udvikling: Binokulært syn kræver mere kompleks informationsbehandling i hjernen, hvilket bidrog til udviklingen af primathjernen og dens evne til yderst organiseret adfærd.

Som følge af disse evolutionære tilpasninger og fordele er binokulært syn blevet et af de karakteristiske træk ved primater, inklusive mennesker. Denne egenskab gør det muligt for os at interagere mere effektivt med verden omkring os og tilpasse os til forskellige aspekter af vores liv.

Definition af binokulært syn

En synoptofor er et instrument til vurdering af strabismus og kvantificering af binokulært syn. Det kan detektere suppression og ACS. Instrumentet består af to cylindriske rør med et spejl placeret i en ret vinkel og en +6,50 D linse til hvert øje. Dette gør det muligt at skabe optiske forhold i en afstand af 6 m. Billeder indsættes i en diasholder på ydersiden af hvert rør. De to rør er understøttet af søjler, der tillader billederne at bevæge sig i forhold til hinanden, og disse bevægelser markeres på en skala. Synoptoforen måler vandrette, lodrette og torsionelle afvigelser.

[ 3 ], [ 4 ]

Identifikation af ACS

ACS detekteres ved hjælp af en synoptofor som følger.

1. Undersøgeren bestemmer den objektive vinkel for strabismus ved at projicere et billede på fovea i det ene øje og derefter det andet, indtil justeringsbevægelserne stopper.
2. Hvis den objektive vinkel er lig med den subjektive strabismusvinkel, dvs. billederne vurderes som overlejret hinanden med samme position af synoptoforhåndtagene, så er nethindekorrespondancen normal,
3. Hvis den objektive vinkel ikke er lig med den subjektive vinkel, er der en AKS. Forskellen mellem vinklerne er anomaliens vinkel. AKS er harmonisk, hvis den objektive vinkel er lig med anomaliens vinkel, og inharmonisk, hvis den objektive vinkel overstiger anomaliens vinkel. Med en harmonisk AKS er den subjektive vinkel lig med nul (dvs. teoretisk set vil der ikke være nogen installationsbevægelse under dæktesten).

Måling af afvigelsesvinklen

Hirschberg-testen

Dette er en omtrentlig metode til vurdering af vinklen på manifest strabismus hos patienter med dårlig samarbejdsvilje og dårlig fiksering. I armslængdes afstand placeres en lommelygte i begge patientens øjne, og patienten bedes fiksere på en genstand. Hornhinderefleksen er placeret mere eller mindre i midten af pupillen på det fikserende øje og er decentreret i det skelende øje i den modsatte retning af afvigelsen. Afstanden mellem hornhindens centrum og refleksen estimeres. Formentlig er hver millimeter afvigelse lig med 7 (15 D). Hvis refleksen f.eks. er placeret langs pupillens temporale kant (med en diameter på 4 mm), er vinklen 30 D, hvis den er langs kanten af limbus, er vinklen omkring 90 D. Denne test er informativ til at detektere pseudostrabismus, som klassificeres som følger.

Pseudoesotropi

• epikanthus;
• lille pupilafstand med tæt siddende øjne;
• Negativ vinkelkappa. Vinkelkappa er vinklen mellem øjets visuelle og anatomiske akse. Typisk er foveola placeret temporalt i forhold til den posteriore pol. Således er øjnene i en tilstand af let abduktion for at opnå bifoveal fiksering, hvilket fører til en nasal forskydning af refleksen fra hornhindens centrum i begge øjne. Denne tilstand kaldes en positiv vinkelkappa. Hvis den er stor nok, kan den simulere eksotropi. En negativ vinkelkappa opstår, når foveola er placeret nasalt i forhold til den posteriore pol (høj myopi og ektopi af fovea). I denne situation er hornhinderefleksen placeret temporalt i forhold til hornhindens centrum og kan simulere esotropi.

Pseudoexotropia

• stor pupilafstand;
• positiv kappavinkel, som beskrevet tidligere.

Krimsky-testen

I denne test placeres et prisme foran det fikserende øje, indtil hornhindens lysreflekser bliver symmetriske. Det er vigtigt at bemærke, at Krimsky-testen ikke dissocierer og kun vurderer den manifeste afvigelse, men da den latente komponent ikke tages i betragtning, undervurderes den sande størrelsesorden af afvigelsen.

Dækprøve

Den mest præcise måde at vurdere afvigelse på er med cover-testen. Cover-testen skelner mellem tropier og forier, vurderer graden af kontrol over afvigelsen og bestemmer fikseringspræferencen og fikseringsstyrken for hvert øje. Denne test er baseret på patientens evne til at fiksere et objekt og kræver opmærksomhed og interaktion.

Dæk-afdækningstesten består af to dele.

Dækningstest for heterotropi. Bør udføres med fiksering af nære (ved hjælp af akkommodativ fikseringssignal) og fjerne objekter som følger;

• Patienten fikserer en genstand, der er placeret direkte foran ham.
• Hvis der er mistanke om afvigelse i højre øje, dækker undersøgeren venstre øje og noterer bevægelserne i højre øje.
• Fraværet af installationsbevægelser indikerer ortofori eller heterotropi til venstre.
• Adduktion af højre øje for at genoprette fiksering indikerer eksotropi, og abduktion indikerer esofori.
• Nedadgående bevægelse indikerer hypertropi, og opadgående bevægelse indikerer hypotropi.
• Testen gentages på det andet øje.

Åbningstesten afslører heterofori. Den bør udføres med fiksering af et nært (ved hjælp af en akkommodativ stimulus) og et fjernt objekt som følger:

• Patienten fikserer sig på et fjerntliggende objekt, der er placeret direkte foran ham.
• Undersøgeren dækker sit højre øje og åbner det efter et par sekunder.
• Manglende bevægelse indikerer ortofori, selvom en observant undersøger ofte vil opdage en lille latent afvigelse hos de fleste raske individer, da ægte ortofori er sjælden.
• Hvis det højre øje bag lukkeren har afbøjet, vil der opstå en refikseringsbevægelse, når der åbnes.
• Adduktion af højre øje indikerer eksofori, og abduktion indikerer esofori.
• En opadgående eller nedadgående justeringsbevægelse indikerer en vertikal fori. Ved latent strabismus er det, i modsætning til manifest strabismus, aldrig klart, om det er en hypotropi af det ene øje eller en hypertropi af det andet.
• Testen gentages på det andet øje.

Undersøgelsen kombinerer normalt cover-testen og afdække-testen, deraf navnet "cover-afdække-test".

Den alternerende dækningstest forstyrrer mekanismerne for binokulær fusion og afslører den sande afvigelse (fori og tropi). Den bør udføres efter dæknings-afdækningstesten, da den ikke vil skelne mellem fori og tropi, hvis den udføres tidligere.

• det højre øje er dækket i 2 sekunder;
• Lukkeren flyttes til det andet øje og skiftes hurtigt til det andet øje i 2 sekunder, derefter frem og tilbage flere gange;
• efter åbning af lukkeren bemærker undersøgeren hastigheden og glatheden af øjets tilbagevenden til sin oprindelige position;
• Hos en patient med heterofori noteres øjnenes korrekte position før og efter testen, hvorimod der ved heterotropi noteres en manifest afvigelse.

Prismedækningstesten giver dig mulighed for nøjagtigt at måle strabismusvinklen. Den udføres som følger:

• Først udføres en alternerende dækningstest;
• Prismer med stigende styrke placeres foran det ene øje med basen vendt i den modsatte retning af afvigelsen (dvs. prismens spids er rettet mod afvigelsens retning). For eksempel, i tilfælde af konvergent strabismus, placeres prismerne med basen vendt udad;
• Den alternerende dækningstest fortsætter i hele denne periode. Efterhånden som prismerne bliver stærkere, falder amplituden af refikseringsøjenbevægelserne gradvist;
• Undersøgelsen udføres indtil det øjeblik, hvor øjenbevægelserne neutraliseres. Afvigelsesvinklen er lig med prismens styrke.

Test med forskellige billeder

Maddox Wing-testen adskiller øjnene, mens man fikserer et objekt tæt på (0,33 m), og måler heterofori. Instrumentet er designet således, at det højre øje kun ser en hvid lodret og rød vandret pil, og det venstre øje kun ser en vandret og lodret række af tal. Målingerne foretages som følger:

• Horisontal afbøjning: Patienten bliver spurgt, hvilket tal den hvide pil peger på.
• Vertikal afvigelse: Patienten bliver spurgt, hvilket tal den røde pil peger på.
• Vurdering af graden af cyklofori: patienten bedes flytte den røde pil, så den er parallel med den vandrette række af tal.

Maddox-testen består af flere cylindriske røde glaspinde, der er smeltet sammen, hvorigennem billedet af en hvid plet opfattes som en rød stribe. Pindenes optiske egenskaber bryder lysstrålen i en vinkel på 90: hvis pindene er vandrette, vil linjen være lodret, og omvendt. Testen udføres som følger:

• Maddox-staven placeres foran det højre øje. Dette adskiller de to øjne, fordi den røde linje foran det højre øje ikke kan smelte sammen med den hvide punktkilde foran det venstre øje.
• Graden af dissociation måles ved at flette de to billeder sammen ved hjælp af prismer. Prismens base er rettet i den modsatte retning af øjets afvigelse.
• Vertikal og horisontal afvigelse kan måles, men det er ikke muligt at skelne foria fra tropia.

Graderinger af binokulært syn

Binokulært syn klassificeres, ifølge synoptoforens data, som følger.

1. Den første grad (samtidig perception) testes ved at præsentere to forskellige, men ikke absolut antagonistiske billeder, for eksempel "fugl i et bur". Forsøgspersonen bliver bedt om at placere fuglen i buret ved at bevæge synoptoforens håndtag. Hvis de to billeder ikke ses samtidigt, er der enten undertrykkelse eller en betydelig grad af amblyopi. Udtrykket "samtidig perception" er misvisende, da to forskellige objekter ikke kan lokaliseres på samme sted i rummet. Retinal "rivalisering" betyder, at billedet af det ene øje dominerer det andet. Det ene billede er mindre end det andet, så dets billede projiceres på fovea, og det større på parafovea (og projiceres dermed på det sammenknibende øje).
2. Den anden grad (fusion) er evnen til at flette to lignende billeder, der adskiller sig i mindre detaljer, sammen til ét. Et klassisk eksempel er to kaniner, hvoraf den ene ikke har hale, og den anden har en buket blomster. Hvis et barn ser en kanin med en hale og en buket blomster, indikerer dette tilstedeværelsen af fusion. Fusionsreserver vurderes ved at flytte synoptoforhåndtagene, og øjnene synergiserer eller divergerer for at opretholde fusionen. Fusion med små fusionsreserver er naturligvis af ringe værdi i hverdagen.
3. Tredje grad (stereopsis) er evnen til at opretholde dybdeopfattelsen, når man lægger to billeder af det samme objekt oven på hinanden, projiceret fra forskellige vinkler. Et klassisk eksempel er en spand, der opfattes som et tredimensionelt billede.