Rationale for antibiotikaprofylakse af infektiøse komplikationer ved større ledkirurgi

Det stigende antal operationer på store led, manglen på tilstrækkelig materiel støtte til klinikker og adgangen til utilstrækkeligt uddannet personale til interventioner tillader os ikke at udelukke udviklingen af den mest formidable postoperative komplikation - periimplantinfektion. En af de vigtigste faktorer i dette tilfælde forbliver lægemiddelprofylakse.

Talrige publikationer fra de seneste år viser, at selv systematisk brug af antibakterielle lægemidler og upåklagelig kirurgisk teknik i nogle tilfælde ikke forhindrer udviklingen af postoperative infektiøse komplikationer. Således nåede forekomsten af dybe infektioner ved total hoftealloplastik tidligere 50%, og i øjeblikket, ifølge udenlandske og indenlandske publikationer, 2,5%. Behandling af patienter med sådanne komplikationer involverer flere kirurgiske indgreb, udnævnelse af gentagen antibakteriel, immunkorrigerende terapi, for ikke at nævne en betydelig forlængelse af indlæggelsesperioden og mulig invaliditet hos patienten.

Den klassiske perioperative profylakseordning, der er beskrevet i de fleste retningslinjer for antibakteriel kemoterapi i ortopædi, foreslår brugen af cefalosporiner af første og anden generation (CS I-II) under elektive operationer. Valget af disse lægemidler skyldes, som bekendt, at i tilfælde af mikrobiel kontaminering af såroverfladen anses S. aureus for at være den primære årsag til postoperativ infektion. Praksis viser dog ikke altid, at brugen af CS I-II sikrer et gnidningsløst forløb af den postoperative periode og forhindrer udviklingen af postoperative infektiøse komplikationer. Årsagerne til sådanne fejl er en utilstrækkelig vurdering af risikofaktorer, som ud over de centrale bestemmelser, der er fælles for alle kirurgiske indgreb, har en række grundlæggende træk inden for skeletkirurgi. Sidstnævnte kan formuleres som følger:

• For det første er det særlige træk tilstedeværelsen af et yderligere substrat til adhæsion af potentielle patogene agenser - implantatet. Brugen af de nævnte antibakterielle lægemidler i dette tilfælde sikrer ikke fuldstændig eliminering af vedhæftede bakterier. Denne omstændighed er direkte relateret til muligheden for forsinket manifestation af infektion efter kirurgisk indgreb i perioder, der varierer fra flere dage til to år eller mere;
• For det andet tager den foreslåede ordning ikke højde for muligheden for hæmatogen spredning af patogener fra fjerne infektionsområder. Dette problem har for nylig fået særlig opmærksomhed, da der er modtaget adskillige bekræftelser af muligheden for at udvikle postoperative komplikationer i nærvær af en infektiøs proces i mundhulen, luftvejene eller urinvejene;
• en yderligere risikofaktor er tilstedeværelsen af en udiagnosticeret intraartikulær infektion hos patienten;
• En signifikant stigning i hyppigheden af overfladiske og dybe infektiøse komplikationer ved total hoftealloplastik observeres også hos patienter med diabetes mellitus, leddegigt og terminal nyresvigt.

Endelig tager den samlede recept for perioperativ profylakse af CS I-II ikke højde for heterogeniteten i den patientgruppe, der er indlagt til kirurgisk behandling. Selv en overfladisk analyse viser, at patienter, der er indlagt til sådanne operationer, bør inddeles i mindst flere grupper. Den første gruppe bør omfatte patienter, der opereres for første gang, den anden gruppe bør omfatte patienter, der er indlagt til gentagne operationer efter fjernelse af inkompetente strukturer. Henholdsvis den tredje og fjerde gruppe bør omfatte patienter med en historie med septiske komplikationer og patienter, der tidligere har modtaget antibakteriel behandling. Protokoller for antibiotisk profylakse for patienter i forskellige grupper kan ikke være identiske.

Ved planlægning af antibakterielle profylaksetaktikker skal den behandlende læge, udover at tage hensyn til alle mulige risikofaktorer for udvikling af infektiøse komplikationer hos sin patient, have pålidelige og opdaterede oplysninger om andelen af patogener i strukturen af postoperative infektiøse komplikationer på afdelingen. I denne henseende er korrekt udført mikrobiologisk eller PCR-undersøgelse en uundværlig forskningsmetode. Afhængigt af den kliniske situation kan materialet indhentes intraoperativt, under ledpunktion, under undersøgelse af protesefragmenter, cement eller udflåd fra såret (fistel).

Det er også nødvendigt at tage højde for, at det forårsagende agens for postoperative sårkomplikationer kan være mikrobielle associationer, som ifølge vores data tegner sig for op til 7% af alle resultater fra mikrobiologiske undersøgelser. Disse resultater blev opnået under bakteriologisk undersøgelse af materiale fra mere end tusind patienter i løbet af 10 års overvågning. Under en kvalitativ vurdering af den ætiologiske betydning af sårinfektionspatogener blev den dominerende sammensætning af "deltagerne" i associationerne fastslået: Staph. aureus i kombination med Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus med Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus med Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus med E. coli - 5,97%, Staph. aureus med Str. haemolyticus og Ps. aeruginosa med Pr. vulgaris - 5,22%.

Et af problemerne ved antibakteriel farmakoterapi er den stigende resistens hos hospitalsstammer. Da vi bestemte disse stammers følsomhed over for førstegenerationscefalosporiner, opnåede vi resultater, der indikerede høj resistens over for disse antibakterielle lægemidler. Staph. aureus, der betragtes som den primære "synder" i sådanne komplikationer, var således kun følsom over for førstegenerationscefalosporiner i 29,77% af tilfældene.

Spørgsmålet opstår: Findes der i dag metoder, der i alle tilfælde gør det muligt at opnå fravær af postoperative infektiøse komplikationer under indgreb i bevægeapparatet? Ud over tilstrækkelig/utilstrækkelig antibiotikaprofylakse bestemmes resultatet af operationen naturligvis af den præoperative forberedelse, overholdelse af aseptiske regler, det kirurgiske indgrebs karakteristika og endda operationsstuens tilstand. Samtidig kan tilstrækkelig brug af antibiotika spille en nøglerolle i den postoperative periode.

Baseret på resultaterne af ti års bakteriologisk overvågning foreslog vi et regime til perioperativ forebyggelse af sårinfektion ved hoftealloplastik, herunder parenteral administration af andengenerations cefalosporinen cefuroxim og et lægemiddel fra den fluorerede quinolongruppe, ciprofloxacin.

Cefuroxim blev administreret i en dosis på 1,5 g 30 minutter før operationen, derefter 0,75 g tre gange dagligt i 48 timer efter operationen. Ciprofloxacin blev administreret i en dosis på 0,4 g to gange dagligt i 3-5 dage. I denne kombination giver cefuroxim tilstrækkelig aktivitet mod stafylokokker og enterobakterier, og ciprofloxacin mod gramnegative mikroorganismer. Brugen af en sådan ordning gjorde det muligt at reducere antallet af postoperative komplikationer forbundet med udviklingen af sårinfektion efter installation af en hofteprotese til nul. I øjeblikket overstiger hyppigheden af sådanne tilfælde på den ortopædiske traumatologiske afdeling på Krasnoyarsk Clinical Hospital ikke 5,6%.

Udviklingen af proteseassocieret stafylokokinfektion kan også overvindes ved at ordinere rifampicin.

Det skal dog huskes, at resistens over for dette lægemiddel udvikles hurtigt, når det anvendes som monoterapi. Zimmerii et al. (1994) foreslog under hensyntagen til sidstnævnte træk at anvende en kombination af to antibakterielle lægemidler som en forebyggende foranstaltning mod postoperative komplikationer forbundet med implantatassocieret stafylokokinfektion: rifampicin i kombination med oral ciprofloxacin.

Vi mener, at strategien for antibiotikaprofylakse i hvert enkelt tilfælde kan bestemmes som følger:

• Brugen af cefazolin eller cefuroxim til perioperativ profylakse er indiceret til patienter, der gennemgår kirurgi for første gang, i mangel af risikofaktorer, som ikke har (har gennemgået behandling for) fjerne infektionsfokus, og som ikke tidligere har modtaget antibakteriel behandling;
• I alle andre tilfælde anbefales det at overveje at ordinere to antibakterielle lægemidler eller et ultrabredspektret lægemiddel, der dækker hele spektret af potentielle patogener. Hvis der er mistanke om methicillinresistente stammer, vil det foretrukne lægemiddel være vancomycin i kombination med rifampicin, og ved anaerobe infektioner clindamycin. Ved identifikation af Ps. aeruginosa bør ceftazidim eller cefepim foretrækkes, og blandet flora vil kræve brug af antibakterielle lægemidler fra carbapenemgruppen.

Aktiv brug af kombineret administration af to typer antibiotika til forebyggelse af paraprotetiske infektioner har gjort det muligt at reducere antallet af sådanne komplikationer på den ortopædiske afdeling nr. 2 på det Republikanske Kliniske Hospital under Sundhedsministeriet i Republikken Tatarstan til 0,2% i løbet af de sidste tre år. Aktiv brug af implantater af høj kvalitet, antibiotikaprofylakse, reduktion af operationsvarigheden og tilstrækkelig dræning er grundlaget for et vellykket arbejde.

Tilgangen til perioperativ antibiotikaprofylakse bør derfor ikke være ensartet. Behandlingsregimet bør udvikles individuelt for hver patient under hensyntagen til alle anamnestiske træk og mulige risikofaktorer, farmakokinetiske træk og spektret af antimikrobiel aktivitet af antibakterielle lægemidler hos den enkelte patient. Vi mener, at det bedste resultat i dette tilfælde kan opnås ved et fælles arbejde mellem den behandlende læge og den kliniske farmakolog, da det er det kompetente valg af antibakteriel behandling, der kan spille en nøglerolle i et vellykket resultat af behandlingen.

Doktor i medicinsk videnskab, professor Bogdanov Enver Ibrahimovic. Begrundelse for antibiotisk profylakse af infektiøse komplikationer ved kirurgi af store led // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]