Bevidstgørelse af antibiotisk profylakse af infektiøse komplikationer ved kirurgi af store ledd

Stigningen i antallet af operationer på store led, manglen på tilstrækkelig materiel støtte til klinikker, adgang til interventioner fra underuddannet personale tillader ikke i dag at udelukke udviklingen af den mest formidable postoperative komplikation - peri-implantatinfektion. En af de vigtigste faktorer er narkotikaforebyggelse.

Talrige publikationer i de senere år viser, at selv den systematiske anvendelse af antibakterielle lægemidler og den fejlfri kirurgiske kirurgi i nogle tilfælde ikke forhindrer udviklingen af postoperative infektiøse komplikationer. Således nåede forekomsten af dybe infektioner med total hip-artroplasti tidligere 50%, og nu ifølge udenlandske og indenlandske publikationer 2,5%. Behandling af patienter med sådanne komplikationer involverer gentagne kirurgiske indgreb, udnævnelse af gentagen antibakteriel immunokorrektiv behandling, for ikke at nævne en betydelig forlængelse af hospitalsindlæggelse og mulig invalide af patienten.

Klassisk perioperativ profylakse ordning skitseret i de fleste retningslinjer for antibakteriel kemoterapi i ortopædi, antager under brug cefalosporiner I-II generation planlagte operationer (CA I-II). Valget af disse lægemidler skyldes, som det er kendt, af det faktum, at med den mikrobielle kontaminering af såroverfladen er det primære årsagsmiddel for postoperativ infektion S. Aureus. Men som praksis viser, tillader brugen af CS I-II ikke altid en glat postoperativ periode og forhindrer udviklingen af postoperative infektiøse komplikationer. Årsagerne til sådanne svigt er en utilstrækkelig vurdering af risikofaktorer, som ud over de vigtigste bestemmelser, der er fælles for alle kirurgiske indgreb i skeletkirurgi, har en række hovedtræk. Sidstnævnte kan formuleres som følger:

• For det første er et særligt træk tilstedeværelsen af et yderligere substrat til adhæsion af potentielle patogene patogener - implantatet. Anvendelsen af de nævnte antibakterielle lægemidler i dette tilfælde sikrer ikke fuldstændig eliminering af de vedhæftende bakterier. Med denne omstændighed er muligheden for en forsinket manifestation af infektion efter operativ indgreb i termer fra flere dage til to år eller mere direkte relateret;
• For det andet tager den foreslåede ordning ikke hensyn til muligheden for hæmatogen formidling af patogener fra fjerntliggende infektionsfokus. Dette problem har for nylig været særlig opmærksom, da der er opnået talrige bekræftelser af muligheden for udvikling af postoperative komplikationer i nærvær af en infektiøs proces i mundhulen, luftveje eller urinveje.
• en yderligere risikofaktor er tilstedeværelsen af en udiagnostiseret intraartikulær infektion i patienten;
• en signifikant stigning i hyppigheden af overfladiske og dybe infektiøse komplikationer i total hofteudskiftning ses også hos patienter med diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, med terminal nyresvigt.

Endelig ignorerer den ensartede udnævnelse for perioperativ forebyggelse af CI I-II fuldstændig heterogeniteten hos gruppen af patienter, der går ind i kirurgisk behandling. Selv med en overfladisk analyse er det klart, at patienter, der kommer ind i sådanne operationer, skal rangeres i det mindste i flere grupper. Den første bør omfatte patienter, der opereres for første gang, til den anden - patienter, der indtaster for gentagne operationer efter fjernelse af insolvente strukturer. Den tredje og fjerde bør omfatte patienter med septiske komplikationer i historien og patienter, der tidligere har modtaget antibiotikabehandling. Protokoller af antibiotisk profylakse hos patienter i forskellige grupper kan ikke være identiske.

Når man planlægger taktik antibiotisk profylakse læge, ud over at tage hensyn til alle de mulige risikofaktorer for infektiøse komplikationer i sin patient, skal have pålidelige og rettidige oplysninger om den andel af patogener i strukturen af postoperative infektiøse komplikationer i afdelingen. I denne henseende er uerstattelige undersøgelsesmetoder et korrekt udført mikrobiologisk eller PCR-studie. Materialet kan, afhængigt af den kliniske situation, opnås intraoperativt, når der udføres fælles punktering, når man undersøger fragmenter af en protese, cement eller aftagelig fra et sår (fistel).

Det skal også tages i betragtning, at årsagsmidlet til postoperative sårkomplikationer kan være mikrobielle sammenslutninger, som ifølge vores data udgør op til 7% af alle resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse. Disse resultater blev opnået fra en bakteriologisk undersøgelse af materialet hos mere end tusind patienter under en 10-årig overvågning. Med en kvalitativ vurdering af den etiologiske betydning af de forårsagende midler af sårinfektion blev der etableret en overvejende sammensætning af "deltagere" af sammenslutninger: Staph. Aureus i kombination med Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus med Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus med Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus med E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus med str. Hæmolyticus og Ps. Aeruginosa med Pr. Vulgaris - nej 5,22%.

Et af problemerne med antibakteriel farmakoterapi er den stigende resistens af hospitalsstammer. Ved bestemmelse af følsomheden af disse stammer til første generationens cefalosporiner opnåede vi resultater, som indikerer høj resistens overfor disse antibakterielle lægemidler. Så, Staph. Aureus, betragtes som den vigtigste "skyldige" af sådanne komplikationer, var følsom over for cephalosporiner fra den første generation i kun 29,77% af tilfældene.

Spørgsmålet opstår: Er der metoder til i dag, der tillader i alle tilfælde at opnå fravær af postoperative infektiøse komplikationer under interventioner på muskuloskeletalsystemet? Ud over tilstrækkelig / utilstrækkelig antibiotisk profylakse bestemmes selvfølgelig resultatet af operationen af præoperativ forberedelse, overholdelse af aseptiske regler, specielle kirurgiske indgreb og endda driftstilstanden. Samtidig kan en passende brug af antibiotika spille en nøglerolle i den postoperative periode.

Baseret på resultaterne af ti bakteriologisk overvågning foreslog vi en ordning perioperativ profylakse af sårinfektion i hofteleddet artroplastik omfatter parenteral administration af den anden generation cephalosporin og cefuroxim præparat fra gruppen af fluorerede quinoloner - ciprofloxacin.

Cefuroxim blev givet i en dosis på 1,5 g 30 minutter før operationen, derefter 0,75 g tre gange dagligt i 48 timer efter operationen. Ciprofloxacin blev indgivet i en dosis på 0,4 g to gange daglig i 3-5 dage. I denne kombination giver cefuroxim tilstrækkelig aktivitet mod stafylokokker og enterobakterier og ciprofloxacin - mod gram-negative mikroorganismer. Anvendelsen af en sådan ordning har gjort det muligt at ophæve antallet af postoperative komplikationer forbundet med udviklingen af sårinfektion efter montering af hoftefedtprotesen. Forekomsten af sådanne tilfælde i KKBs ortopædiske traumatologiafdeling overstiger i øjeblikket ikke mere end 5,6%.

Udviklingen af en protesassocieret stafylokokinfektion kan overvindes ved administration af rifampicin.

Det skal imidlertid huskes, at resistens med monoterapi med dette lægemiddel hurtigt udvikler sig. Zimmerii et. Al. (1994), da den sidstnævnte træk foreslog vi anvendelse som forebyggelse af postoperative komplikationer forbundet med implantat-associeret stafylokokinfektion, en kombination af to antibakterielle midler: Rifampicin kombineret med oral ciprofloxacin.

Vi tror på, at antibiotikaprofylaxistrategien i hvert enkelt tilfælde kan defineres som følger:

• cefazolin aftale eller for perioperative profylakse cefuroxim viste patienter fungerer først, fraværet af risikofaktorer, der ikke har (bestået sanitet) fjernt foci for infektion, ikke tidligere er behandlet med antibiotika;
• i alle andre tilfælde er det tilrådeligt at overveje udnævnelsen af to antibakterielle lægemidler eller et ultra-bredt dosispræparat, der overlapper hele spektret af potentielle patogener. Hvis mistænkt for tilstedeværelsen af meticillinresistente stammer, vil de valgte stoffer være vancomycin i kombination med rifampicin, med anaerob infektion - clindamycin. Ved identifikation af Ps. Aeruginosa-præference bør gives til ceftazidim eller cefepim, og en blandet flora vil kræve administration af antibakterielle lægemidler fra carbapenem-gruppen.

Aktiv anvendelse af kombineret anvendelse af to typer antibiotika til forebyggelse af paraproteaseinfektion har gjort det muligt at reducere antallet af sådanne komplikationer i den ortopædiske afdeling nr. 2 i GAZU RKB MZ RT til 0,2% i de sidste tre år. Den aktive anvendelse af kvalitetsimplantater, antibiotikaprofylakse, reduktion af varigheden af operationen, tilstrækkelig dræning er grundlaget for et vellykket arbejde.

Således bør tilgangen til perioperativ antibiotisk profylakse ikke være ensartet. Behandlingsregimen skal udvikles individuelt for hver patient under hensyntagen til alle anamneseegenskaber og mulige risikofaktorer, egenskaber ved farmakokinetik og spektrum af antimikrobielle aktiviteter af antibakterielle lægemidler hos en bestemt patient. Det forekommer os, at det bedste resultat i dette tilfælde kan gives af den behandlende læge og den kliniske farmakologs fælles arbejde, da det er den kompetente udvælgelse af antibakteriel terapi, der kan spille en central rolle i det vellykkede resultat af behandlingen.

Læge i Medicinsk Videnskab, Professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Bevidstgørelse af antibiotisk profylakse af infektiøse komplikationer ved kirurgi af store ledd // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volumen 1

[1], [2], [3], [4], [5]