Behandling af uveitis

I tilfælde af uveitis er tidlig ætiologisk diagnose, rettidig påbegyndelse af etiotropisk og patogenetisk behandling med immunkorrigerende midler og substitutionsimmunterapi vigtige for at forebygge kronisk progression, bilateral øjenskade og tilbagefald af uveitis.

Det vigtigste i behandlingen af uveitis er at forhindre udviklingen af komplikationer, der truer med synstab, og at behandle den sygdom, der ligger til grund for de patologiske forandringer (hvis muligt). Der er 3 grupper af lægemidler: mydriatika, steroider, systemiske immunsuppressive lægemidler. Antimikrobielle og antivirale lægemidler anvendes også til behandling af uveitis af infektiøs ætiologi.

Mydriatik

Korttidsvirkende lægemidler

• Tropicamid (0,5 % og 1 %), virkningsvarighed op til 6 timer.
• Cyclopentol (0,5 % og 1 %), virkningsvarighed op til 24 timer.
• Phenylephrin (2,5 % og 10 %), virkningsvarighed op til 3 timer, men uden cykloplegisk effekt.

Langtidsvirkende: atropin 1% har en stærk cykloplegisk og mydriatisk effekt, virkningsvarigheden er omkring 2 uger.

Indikationer for brug

1. For at lindre ubehag, eliminere spasmer i ciliarmusklen og lukkemusklen, anvendes atropin, men det anbefales ikke at bruge det mere end 1-2 gange dagligt. Hvis der opstår tegn på svækkelse af den inflammatoriske proces, er det nødvendigt at erstatte dette lægemiddel med et kortvirkende mydriatikum, såsom tropicamid eller cyclopentolat.
2. Korttidsvirkende mydriatika anvendes til at forhindre dannelsen af posterior synechiae. Ved kronisk anterior uveitis og moderat inflammation indgydes de én gang om natten for at undgå akkommodationsforstyrrelser. Posterior synechiae kan dog også dannes med en langvarigt udvidet pupil. Hos børn kan langvarig atropinisering forårsage udvikling af amblyopi.
3. For at bryde dannede adhæsioner anvendes intensiv instillation af mydriatika (atropin, phenylephrin) eller deres subkonjunktivale injektioner (adrenalin, atropin og procain).

Steroidlægemidler i behandlingen af uveitis

Steroider er hovedkomponenten i behandlingen af uveitis. Indgivelsesmulighederne er: lokalt i form af dråber eller salver, parabulbære injektioner, intravitreale injektioner, systemisk. Initialt ordineres steroider, uanset administrationsmetode, i høje doser med efterfølgende gradvis reduktion afhængigt af aktiviteten af den inflammatoriske proces.

Topisk steroidbehandling mod uveitis

Steroider ordineres lokalt til anterior uveitis, da deres terapeutiske koncentration dannes foran linsen. Det foretrækkes at bruge stærke steroidlægemidler, såsom dexamethason, betamethason og prednisolon, i modsætning til fluorometholon. Opløsninger af lægemidler trænger bedre ind i hornhinden end suspensioner eller salver. Salven kan dog påføres om natten. Hyppigheden af instillation af øjendråber afhænger af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces og kan variere fra 1 dråbe hvert 5. minut til 1 dråbe én gang dagligt.

Behandling af akut anterior uveitis afhænger af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces. Initialt udføres behandlingen hvert 15. minut i flere timer, og derefter reduceres dosis gradvist til 4 gange dagligt i flere dage. Hvis aktiviteten af den inflammatoriske proces aftager, reduceres hyppigheden af instillationer til 1 dråbe om ugen, og instillationen stoppes efter 5-6 uger. For at opløse det fibrinøse ekssudat og forhindre efterfølgende udvikling af glaukom med pupilblokade injiceres vævsplasminogenaktivator (12,5 mcg i 0,1 ml) i det forreste kammer ved hjælp af en nål.

Behandling af kronisk anterior uveitis er ret kompliceret på grund af den inflammatoriske process eksistens i flere måneder, og nogle gange år. I tilfælde af forværring af processen (celler i forkammervæsken +4) udføres behandlingen som ved akut anterior uveitis. Når processen aftager (celler i væsken til +1), reduceres antallet af instillationer til 1 dråbe om måneden med efterfølgende afbrydelse.

Efter ophør af behandlingen bør patienten undersøges inden for et par dage for at bekræfte fraværet af tegn på tilbagevendende uveitis.

Komplikationer ved steroidbrug

• grøn stær;
• grå stær forårsaget af brug af steroidlægemidler, både lokalt og systemisk. Risikoen for at udvikle grå stær afhænger af dosis og behandlingsregime;
• Hornhindekomplikationer er sjældne og omfatter sekundære bakterielle eller svampeinfektioner, herpes simplex-viruskeratitis og hornhindesmeltning på grund af hæmning af kollagensyntese;
• Systemiske komplikationer forårsaget af langvarigt stofbrug er almindelige hos børn.

Parabulbære steroidinjektioner

Fordele i forhold til lokal anvendelse:

• De hjælper med at opnå terapeutisk koncentration bag linsen.
• Vandige opløsninger af lægemidler kan ikke trænge ind i hornhinden, når de påføres lokalt, men trænger transskleralt, når de gives parabulære injektioner.
• En langtidseffekt opnås ved at administrere lægemidler som triamcinolonacetonid (kenalog) eller methylprednisolonacetat (denomedron).

Indikationer for brug

• Svær akut anterior uveitis, især hos patienter med ankyloserende spondylitis, med tilstedeværelsen af fibrinøst ekssudat i det forreste kammer eller hypopyon.
• Som en supplerende behandling af kronisk anterior uveitis, i mangel af positiv dynamik fra lokal og systemisk behandling.
• Perifer uveitis.
• Manglende patientens samtykke til brug af lokal eller systemisk behandling.
• Kirurgisk indgreb for uveitis.

Konjunktivalbedøvelse

• indgydning af et lokalbedøvelsesmiddel, såsom amethocain, hvert minut med 5 minutters intervaller;
• En lille vatrondel dyppet i en opløsning af amethocain eller et andet stof placeres i konjunktivalsækken på injektionssiden i 5 minutter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anterior sub-Tenon injektion

• 1 ml af steroidlægemidlet trækkes op i en 2 ml sprøjte, og en 10 mm lang nål indsættes;
• patienten bliver bedt om at se i den modsatte retning af injektionsstedet (normalt opad);
• Brug en anatomisk pincet til at gribe fat i og løfte konjunktiva med Tenons kapsel;
• i en vis afstand fra øjeæblet indsættes en nål gennem bindehinden og Tenons kapsel på det sted, hvor de bliver fanget;
• 0,5 ml af lægemidlet injiceres langsomt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Posterior sub-Tenon injektion

• 1,5 ml af steroidlægemidlet trækkes op i en 2 ml sprøjte, og en 16 mm lang nål indsættes;
• Patienten bedes se i den modsatte retning af injektionsstedet: oftest - mod næsen, hvis injektionen foretages i den superotemporale kvadrant;
• Punkteringen af den bulbære konjunktiva foretages i umiddelbar nærhed af øjeæblet, nålen rettes mod orbitalhvelvet;
• Før langsomt nålen bagud, og hold den så tæt på øjeæblet som muligt. For at forhindre beskadigelse af øjeæblet skal du lave lette, intermitterende bevægelser med nålen og observere limbusområdet: forskydning af limbusområdet indikerer perforation af senehinden.
• Hvis det er umuligt at føre nålen længere frem, træk stemplet let mod dig, og hvis der ikke er blod i sprøjten, injicér 1 ml af præparatet. Hvis nålen er langt fra øjeæblet, kan der forekomme tilstrækkelig absorption af steroidstoffet gennem senehinden.

En alternativ metode er at incise konjunktiva og Tenons kapsel og injicere lægemidlet ved hjælp af en blind sub-Tenons eller tårekanyle.

Intravitreal steroidinjektion

Intravitreal injektion af steroidet triamcinolonacetonid (2 mg i 0,05 ml) undersøges fortsat. Lægemidlet er blevet anvendt med succes til behandling af cystoid makulaødem ved kronisk uveitis.

Systemisk steroidbehandling

Systemiske lægemidler til behandling af uveitis:

• prednisolon 5 mg oralt. Patienter med øget surhedsgrad i mavesaften får ordineret filmovertrukne tabletter;
• Injektioner af adrenokortikotropisk hormon ordineres til patienter, hvis der ikke er nogen effekt af at tage lægemidlet oralt.

Indikationer for brug af systemisk behandling af uveitis

• Vedvarende anterior uveitis, der er resistent overfor lokal behandling, inklusive injektionsbehandling.
• Perifer uveitis, refraktær overfor posterior sub-Tenon injektion.
• Visse episoder med posterior uveitis eller panuveitis, især ved svær bilateral involvering.

Generelle regler for ordination af lægemidler:

• De starter med store doser af lægemidlet og reducerer dem gradvist.
• Den anbefalede startdosis af predisolon er 1 mg pr. kg kropsvægt, taget én gang om morgenen.
• Efterhånden som aktiviteten af den inflammatoriske proces falder, reduceres lægemidlets dosis gradvist over flere uger.
• Når lægemidlet ordineres i en periode på mindre end 2 uger, er der ikke behov for gradvis dosisreduktion.

Bivirkninger ved systemisk behandling afhænger af varigheden af lægemidlets administration:

• Kortvarig behandling kan føre til dyspeptiske og psykiske forstyrrelser, elektrolytubalance, aseptisk nekrose i hovedbunden og lårene. Nogle gange udvikles hyperosmolær hyperglykæmisk koma;
• Langtidsbehandling fører til udvikling af Cushingoid-status, osteoporose, væksthæmning hos børn, forværring af sygdomme som tuberkulose, diabetes, myopati og forekomsten af grå stær.

Immunsuppressive lægemidler

Immunsuppressive lægemidler er opdelt i: antimetabolitter (cytotoksiske), T-cellehæmmere.

Indikationer for brug:

1. Uveitis med trussel om synstab, bilateral, ikke-infektiøs ætiologi, med hyppige eksacerbationer, i mangel af effekt fra steroidbehandling.
2. Udtalte bivirkninger på grund af brugen af steroidlægemidler. Når en korrekt valgt dosis af et immunsuppressivt lægemiddel initialt ordineres, er administrationsvarigheden 6-24 måneder. Derefter reduceres dosis gradvist og seponeres over de næste 6-12 måneder. Nogle patienter har dog brug for længere administration af lægemidlet, når aktiviteten af den inflammatoriske proces overvåges.

Antimetaboliske midler

Azathioprin

• Indikationer: Behcets sygdom:
• Dosis: 1-3 mg pr. 1 kg kropsvægt (50 mg tabletter) om morgenen, eller dosis vælges individuelt;
• bivirkninger: undertrykkelse af knoglevækst, gastrointestinale og hepatotoksiske komplikationer;
• kontrol: fuldstændig blodtælling hver 4.-6. måned og leverfunktionstest hver 12. dag.

Methotrexat

• Indikationer: en gruppe af kronisk uveitis af ikke-infektiøs ætiologi, resistent over for steroidbehandling;
• Dosis: 7,5-25 mg én gang om ugen;
• bivirkninger: undertrykkelse af knoglevækst, hepatotoksiske manifestationer, lungebetændelse. Når lægemidlet tages i små doser, er de sjældne, gastrointestinale lidelser observeres oftere;
• kontrol: komplet blodtælling og leverfunktionstest hver 1-2 måned.

Mycophenolatmofetil

• Indikationer: Ikke fuldt undersøgt. Foreslået til brug som et alternativt middel;
• Dosering: 1 g 2 gange dagligt;
• bivirkninger: gastrointestinale forstyrrelser og undertrykkelse af knoglevækst;
• kontrol: generel blodprøve initialt ugentligt i 4 uger, derefter sjældnere.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-cellehæmmere

Ciclosporin

• indikationer: Behcets sygdom, perifer uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada syndrom, Birdshoi chorioretinitis, sympatisk oftalmia, retinal vaskulitis;
• Dosis: 2-5 mg pr. 1 kg kropsvægt én gang hver 2. dosis;
• bivirkninger: hypertension, hirsutisme, hyperplasi af tandkødslimhinden, nefro- og hepatotoksiske lidelser;
• kontrol: måling af blodtryk, komplet blodtælling og bestemmelse af lever- og nyrefunktion.

Tacrolimus (FK 506)

• Indikationer: ikke fuldt undersøgt. Anvendes som et alternativ til cyclosporiner i mangel af en positiv effekt af deres brug eller udvikling af alvorlige bivirkninger;
• dosis: 0,05-0,15 mg pr. 1 kg kropsvægt én gang dagligt;
• bivirkninger: nefrotoksiske og gastrointestinale lidelser, hyperglykæmi, neurologiske lidelser;
• kontrol: overvågning af blodtryk, nyrefunktion, bestemmelse af blodglukose ugentligt, derefter sjældnere.

Forebyggelse af uveitis

Forebyggelse af uveitis er et komplekst problem forbundet med at eliminere virkningen af ugunstige miljøfaktorer samt styrke forsvarsmekanismerne. Da intrauterin og tidlig infektion af børn, såvel som kronisk kontaminering af mennesker med forskellige virale og bakterielle patogener på grund af deres udbredte fordeling i naturen, er mulig, bør de vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af uveitis omfatte:

1. forebyggelse af nye sygdomme og forværringer af kroniske infektioner (toxoplasmose, tuberkulose, herpes, cytomegalovirus, røde hunde, influenza osv.) hos gravide kvinder, især i familien og andre infektionsområder;
2. eliminering af virkningerne af ugunstige miljøfaktorer (hypotermi, overophedning, erhvervsmæssige farer, stress, alkohol, øjenskader), især hos personer, der lider af hyppige forkølelser, kroniske infektioner, forskellige manifestationer af allergier, syndromiske sygdomme, meningoencephalitis;
3. forebyggelse af smitteoverførsel til modtagelige personer under hensyntagen til smittekilder og -ruter i forhold til typen af smitstof, især i perioden med epidemisk spredning af virus- og bakterieinfektioner i børnegrupper og medicinske institutioner.