Behandling af slidgigt: brug af glukokortikosteroider

Systemisk brug af kortikosteroider ved slidgigt er ikke indiceret, men intraartikulære og periartikulære injektioner af forlængede (depot) former for kortikosteroider giver en betydelig, omend midlertidig, symptomatisk effekt.

Udvalget af NSAID'er på det moderne lægemiddelmarked og mængden af ofte modstridende oplysninger om deres farmakodynamik, effekt og sikkerhed gør det vanskeligt at vælge et lægemiddel. Det er ikke altid muligt at ekstrapolere resultaterne af et multicenter kontrolleret effektstudie til en specifik patient. Som nævnt ovenfor er det vigtigste træk, hvorved NSAID'er adskiller sig fra hinanden, deres tolerabilitet.

Der er intet bevis for, at nogle NSAID'er er overlegne i forhold til andre med hensyn til smertestillende og antiinflammatoriske egenskaber. Derudover, i lyset af de seneste opdagelser af mere komplekse mekanismer for COX-1 og COX-2's deltagelse i patologiske og fysiologiske processer, bliver det tydeligt, at selektive og endda specifikke (coxibs) COX-2-hæmmere ikke er "ideelle" NSAID'er. For at sikre effektiv og sikker behandling er det først og fremmest nødvendigt med en grundig undersøgelse af patienten for at udelukke risikofaktorer for udvikling af bivirkninger. Hvis der opdages en risiko for gastropati, er det rationelt at ordinere selektive eller specifikke COX-2-hæmmere. Hvis et ikke-selektivt NSAID viser signifikant effekt hos en bestemt patient, kan det ordineres i kombination med misoprostol, protonpumpehæmmere eller H2 receptorantagonister.

Ved tegn på nyresvigt er det uhensigtsmæssigt at ordinere NSAID'er. Hvis det er nødvendigt at ordinere NSAID'er, bør specifikke COX-2-hæmmere foretrækkes, og behandlingen bør udføres under nøje overvågning af kreatininniveauet i blodserum. Patienter med risiko for trombose under behandling med COX-2-hæmmere bør fortsætte med at tage acetylsalicylsyre i lave doser og nøje overvåge mave-tarmkanalens tilstand.

Når man vælger NSAID'er fra den ikke-selektive gruppe til en ældre patient, bør man foretrække propionsyrederivater, som er kortlivede NSAID'er (absorberes og elimineres hurtigt), som ikke akkumuleres, når metaboliske processer forstyrres. Hvis patienten ikke tilhører risikogruppen for at udvikle bivirkninger, kan behandlingen påbegyndes med enten en ikke-selektiv eller en selektiv eller specifik COX-2-hæmmer. Hvis lægemidlet er ineffektivt eller utilstrækkeligt effektivt, skal det ændres.

De vigtigste lægemidler til depotformer af kortikosteroider

Forberedelse	Indhold af aktivt stof i 1 ml suspension
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acentonid
Diprospan	2 mg betamethasondinatriumphosphat og 5 mg betamethasondipropionat
Depo-Medrol	40 mg methylprednisolonacetat

Et kendetegn ved kortikosteroidpræparater, der anvendes til intraartikulær administration, er en forlænget antiinflammatorisk og smertestillende effekt. Under hensyntagen til effektens varighed kan depotkortikosteroider administreres i følgende rækkefølge:

1. hydrocortisonacetat - fås i form af en mikrokrystallinsk suspension i 5 ml hætteglas (125 mg af lægemidlet); når det administreres intraartikulært, absorberes det praktisk talt ikke fra hulrummet, effekten varer fra 3 til 7 dage; på grund af den relativt svage og korte effekt er det blevet brugt ekstremt sjældent i de seneste år;
2. triamcinolonacetonid - fås i form af en vandig krystallinsk suspension i ampuller på 1 og 5 ml (40 mg/ml); den antiinflammatoriske og smertestillende effekt indtræffer 1-2 dage efter injektion og varer 2-3 (sjældnere 4) uger; den største ulempe er den hyppige udvikling af atrofi af huden og det subkutante fedt, nekrose af sener, ledbånd eller muskler på injektionsstedet;
3. methylprednisolonacetat - fås i form af en vandig suspension i ampuller på 1, 2 og 5 ml (40 mg/ml); med hensyn til virkningsvarighed og sværhedsgrad er det næsten ikke anderledes end lægemidlet triamcinolonacetonid; når det anvendes i anbefalede doser, er risikoen for at udvikle atrofi og nekrose af blødt væv på injektionsstedet minimal; har praktisk talt ingen mineralokortikoidaktivitet;
4. Et kombinationslægemiddel (registreret i Ukraine - Diprospan, Flosteron), indeholdende 2 mg betamethasondinatriumphosphat (lejtopløselig, hurtigt absorberet ester, giver en hurtig effekt) og 5 mg betamethasondipropionat (dårligt opløselig, langsomt absorberet depotfraktion, har en forlænget effekt), tilgængeligt i 1 ml ampuller, hvor lægemidlets sammensætning bestemmer en hurtig (allerede 2-3 timer efter intraartikulær administration) og forlænget (3-4 uger) effekt; den mikroniserede struktur af suspensionskrystallerne sikrer smertefri injektioner.

Lokal intraartikulær injektion af triampinolonhexacetonid forårsagede en kortvarig smertereduktion i knæled ramt af slidgigt; behandlingsresultaterne var bedre i tilfælde af forudgående aspiration af ekssudat fra ledhulen før injektion. RA Dieppe et al. (1980) viste, at lokal intraartikulær injektion af kortikosteroider fører til en mere udtalt smertereduktion end placebo.

De vigtigste indikationer for brug af kortikosteroider ved slidgigt er vedvarende synovitis på trods af konservativ behandling, samt vedvarende inflammation i det periartikulære væv (tendovaginitis, bursit osv.). Ved planlægning af intraartikulær administration af langvarig glukokortikosteroider er det nødvendigt at huske, at lægemidler i denne gruppe er kontraindiceret ved infektiøs arthritis af forskellige ætiologier, infektion i hud og subkutant fedt eller muskler i injektionsområdet, sepsis, hæmartrose (hæmofili, traume osv.), intraartikulære frakturer. I tilfælde af vedvarende smertesyndrom og fravær af synovitis, der ikke lindres ved konservativ behandling, bør glukokortikosteroider ikke injiceres i leddet, men administreres periartikulært. I stadier III-IV ifølge Kellgren og Lawrence bør intraartikulære injektioner af glukokortikosteroider anvendes med ekstrem forsigtighed, kun hvis konservative foranstaltninger er ineffektive.

Et vigtigt krav ved udførelse af intraartikulære injektioner er overholdelse af aseptiske regler:

• Lægens hænder skal være rene, helst med kirurgiske handsker på.
• Der anvendes kun engangssprøjter,
• efter at lægemidlet er trukket ind i sprøjten, umiddelbart før administration, ændres nålen til en steril nål,
• tømning af intraartikulær væske og administration af lægemidlet skal udføres med forskellige sprøjter,
• Injektionsområdet behandles med en 5% alkoholopløsning af jod, derefter med 70% alkohol,
• Efter administration trykkes injektionsstedet med en vatpind dyppet i 70% alkohol og fikseres med et plaster eller en bandage i mindst 2 timer.
• Under proceduren må personalet og patienten ikke tale sammen.

Efter at nålen er indsat i ledhulen, er det nødvendigt at aspirere den maksimale mængde synovialvæske, hvilket allerede bidrager til en vis smertestillende effekt (intraartikulært tryk falder, mekaniske og biokemiske inflammationsinducere fjernes fra hulrummet sammen med synovialvæsken), og det frigør også plads til efterfølgende administration af lægemidlet.

Ifølge HJ Kreder et al. (1994) blev den negative effekt af intraartikulære glukokortikosteroidinjektioner hos kaniner forstærket af deres motoriske aktivitet. Efter intraartikulær administration af depotformer af glukokortikosteroider er det tilrådeligt ikke at belaste leddet i et stykke tid, da en hvileperiode efter injektionen bidrager til en mere udtalt og langvarig effekt.

Da dyreforsøg har vist glukokortikosteroiders evne til at beskadige ledbrusk, og hyppige intraartikulære injektioner af depotformer af glukokortikosteroider er forbundet med ødelæggelse af intraartikulært væv, anbefales det ikke at administrere injektioner oftere end 3-4 gange om året. HW Balch et al. (1977), som retrospektivt evaluerede ledrøntgenbilleder efter gentagne injektioner over en periode på 4-15 år, argumenterede imidlertid for, at rationel brug af gentagne injektioner af disse lægemidler ikke fører til en acceleration af sygdomsprogression ifølge radiografiske data.

Komplikationer ved lokal glukokortikosteroidbehandling kan opdeles i intraartikulær og ekstraartikulær:

Intraartikulær:

• Ineffektivitet af intraartikulær GCS-behandling på grund af ledvævets resistens over for glukokortikosteroider observeres hos 1-10% af patienterne. Det menes, at mekanismen bag denne proces er baseret på en mangel på GK-receptorer i det betændte synovialvæv.
• øget smerte og hævelse i leddet observeres hos 2-3% af patienterne, hvilket er forbundet med udviklingen af fagocytose af hydrocortisonkrystaller af leukocytter i synovialvæsken;
• Osteoporose og osteokondral destruktion. JL Hollander, der analyserede resultaterne af langvarig behandling af 200 patienter, sammen med en god klinisk effekt, observerede hurtig progression af osteoporose hos 16% af patienterne, erosion af ledbrusk hos 4% og en stigning i knogledestruktion af ledflader hos 3% af patienterne.
• hæmartrose; GP Matveenkov og medforfattere (1989) observerede to tilfælde af hæmartrose under 19.000 ledpunktioner;
• infektion i ledhulen med efterfølgende udvikling af purulent gigt; oftest forekommer infektion i knæleddet, som regel opstår tegn på betændelse 3 dage efter injektionen.

Ekstraartikulær:

• Hudatrofi på injektionsstedet opstår, når lægemidlet trænger ind i ekstraartikulært væv og observeres hovedsageligt efter injektioner af glukokortikosteroider i små led: kæbe, interfalangeal, metakarpofalangeal; hudatrofi er blevet beskrevet efter injektioner i knæleddet;
• lineær hypopigmentering, der strækker sig proksimalt fra leddet;
• periartikulær forkalkning - kan være ledsaget af atrofi af huden over leddene,
• granulomatøse vævsreaktioner,
• ledbånds- og senerupturer, patologiske knoglebrud.