Behandling af slidgigt: brug af glukokortikosteroider

Systemiske kortikosteroider for slidgigt er ikke vist, men intraartikulær og periartikulær injektion af langtidsvirkende (depot) former af kortikosteroider give en betydelig, men midlertidig, symptomatiske effekt.

Mangfoldigheden af NSAID'er i det moderne farmaceutiske marked og overflod af ofte modstridende oplysninger om deres farmakodynamik, virkning og sikkerhed gør det vanskeligt at vælge et lægemiddel. Det er ikke altid muligt at ekstrapolere resultaterne af en multicenteret kontrolleret effektstudie til en bestemt patient. Som det er nævnt ovenfor, er hovedtegnet, ifølge hvilket NSAID'er adskiller sig fra hinanden, deres tolerabilitet.

Bevis for fordelene ved nogle NSAID'er over andre med hensyn til smertestillende og antiinflammatoriske egenskaber er fraværende. Endvidere i lyset af nylige opdagelser mere komplekse mekanismer involvering af COX-1 og COX-2 i patologiske og fysiologiske processer, er det klart, at selv selektive og specifikke (coxiber) COX-2-inhibitorer er ikke "ideal" NSAID. For at sikre effektiv og sikker behandling er det først og fremmest nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse af patienten for at eliminere risikofaktorer for udvikling af bivirkninger. Hvis der findes en risiko for udvikling af gastropati, er det rationelt at ordinere selektive eller specifikke hæmmere af COX-2. Hvis en bestemt patient ikke-selektive NSAID'er udviser udtalt effekt kan tildeles i kombination med misoprostol, protonpumpehæmmere eller antagonister af H ₂ -receptorer.

Hvor der er tegn på nyreinsufficiens ordinere NSAID upraktiske, men hvis der er nødvendigt formålet med NSAID'er, bør der gives præference specifikke inhibitorer af COX-2, bør behandlingen overvåges nøje kreatinin niveau i blodserum. Patienter med risiko for trombose under behandling med COX-2 hæmmere bør fortsætte med at tage lavdosis acetylsalicylsyre og omhyggeligt overvåge fordøjelseskanalen.

Ved valg af ikke-selektive NSAID'er fra gruppen af ældre patienter bør foretrækkes derivater af propionsyre, relateret til korte NSAID'er (absorberes hurtigt og elimineres), som ikke akkumuleres i strid med metaboliske processer. Hvis patienten ikke risikerer at udvikle bivirkninger, kan behandlingen begynde med både en ikke-selektiv og en selektiv eller specifik inhibitor af COX-2. Hvis ineffektiviteten eller utilstrækkelig effektivitet af lægemidlet bør ændres.

Grundlæggende præparater af depotformer af kortikosteroider

Lægemidlet	Indholdet af aktivt stof i 1 ml suspension
Kenalog 40	40 mg triamcinolonacetonid
Diprospan	2 mg betamethason-dinatriumphosphat og 5 mg betamethasondipropionat
Depo-Medrol	40 mg methylprednisolonacetat

Et træk ved kortikosteroider, der anvendes til intraartikulær administration, er en langvarig antiinflammatorisk og analgetisk virkning. I betragtning af varigheden af effekten af depotkortikosteroider kan du ordne i følgende rækkefølge:

1. hydrocortisonacetat - frigives i form af en mikrokrystallinsk suspension i 5 ml hætteglas (125 mg af lægemidlet); når intra-artikulær injektion fra hulrummet praktisk taget ikke absorberes, varer virkningen fra 3 til 7 dage; i forbindelse med en forholdsvis svag og kort effekt i nyere tid er yderst sjælden; 
2. triamcinolonacetonid - frigives i form af en vandig krystallinsk suspension i ampuller på 1 og 5 ml (40 mg / ml); antiinflammatorisk og smertestillende virkning opstår 1-2 dage efter injektionen og varer 2-3 (sjældent 4) uger; Den største ulempe er den hyppige udvikling af hudens atrofi og subkutant fedt, nekrose af sener, ledbånd eller muskler på injektionsstedet;
3. methylprednisolonacetat - frigives i form af en vandig suspension i ampuller på 1, 2 og 5 ml (40 mg / ml); varigheden og sværhedsgraden af virkningen adskiller sig næsten ikke fra fremstillingen af triamcinolonacetonid; når det anvendes ved anbefalede doser, er risikoen for atrofi og nekrose af blødt væv på injektionsstedet minimalt; praktisk talt ikke har mineralocorticoid aktivitet
4. kombineret præparat (handelsnavn, registreret i Ukraine - Diprospan, Flosteron) indeholdende 2 mg betamethason phosphatdinatrium (letopløselig bystrovsasyvayuschiysya ether tilvejebringer hurtig virkning) og 5 mg betamethason-dipropionat (tungtopløseligt, langsomt-absorberende depot fraktion har en forlænget virkning) udtømmes i 1 ml ampuller, lægemidlet forårsager en hurtig (inden for 2-3 timer efter intraartikulær indgivelse) og langvarig (3-4 uger) virkninger; Den mikroniserede struktur af suspensionskrystaller sikrer smertefri injektioner.

Lokal intraartikulær administration af triampinolonhexacetonid forårsagede en kortvarig reduktion i smerte i knæleddet påvirket af slidgigt; Resultaterne af behandlingen var de bedste i tilfælde af foreløbig aspiration af exudat fra fælleshulen før injektion. RA Dieppe et al. (1980) viste, at lokale intraartikulære kortikosteroider fører til en mere udtalt smertelindring end placebo.

De vigtigste indikationer for anvendelsen af corticosteroider i slidgigt - synovitis persistens på en baggrund af konservativ behandling, samt en vedvarende inflammation i periartikulære væv (tendonitis, bursitis, etc.). Planlægning intraartikulær injektion af depot kortikosteroider, må man huske, at denne gruppe af lægemidler er kontraindiceret til infektiøs arthritis af forskellige ætiologier, inficeret hud og subkutant fedt eller muskel indsprøjtningszone, sepsis, hæmarthrosis (hæmofili, traume etc.), intraartikulære frakturer. Når vedvarende smerte og fraværet af synovitis, ikke beskåret konservativ behandling bør kortikosteroider ikke administreres i leddet, er det nødvendigt at indtaste periartikulære. I trin bør anvendes III-IV på Kellgren og Lawrence intraartikulære injektioner af kortikosteroider med ekstrem forsigtighed, kun i tilfælde af svigt af konservative.

Et vigtigt krav til intraartikulære injektioner er overholdelse af aseptiske regler:

• lægernes hænder skal være rene, fortrinsvis i kirurgiske handsker,
• Kun engangssprøjter anvendes,
• efter opkaldet af lægemidlet i en sprøjte umiddelbart før indførelsen af nålen ændres til en steril,
• evakueringen af det intraartikulære væske og indgivelsen af lægemidlet skal udføres med forskellige sprøjter,
• injektionszonen behandles med 5% alkoholopløsning af iod, derefter 70% alkohol,
• Efter injektion presses injektionsstedet med en vatpind dyppet i 70% alkohol og fastgøres med bandage eller bandage i mindst 2 timer,
• Ved udførelse af manipulation bør personalet og patienten ikke tale.

Efter indføring af nålen i det fælles hulrum behøver at aspirere den maksimale mængde ledvæske, som allerede bidrager til en vis smertestillende effekt (reduceret tryk intraartikulære, med synovialvæske fjernes fra hulrummet af de mekaniske og biokemiske induktorer af inflammation), og det frie rum til efterfølgende lægemiddeladministration.

Ifølge HJ Kreder og medforfattere (1994) blev den negative virkning af intraartikulære injektioner af glukokortikosteroider hos kaniner forstærket af deres motoriske aktivitet. Efter intraartikulær injektion af depotformer af glukokortikosteroider anbefales det at i nogen tid ikke bære leddet, da overholdelse af restperioden efter injektion bidrager til en mere udtalt og langvarig virkning.

Skyldes, at undersøgelser på dyr har vist evnen af glucocorticoider at beskadige ledbrusk, og hyppige intraartikulære injektioner af depotformuleringer af kortikosteroider er associeret med ødelæggelsen af intra-væv injektion anbefales ikke oftere end 3-4 gange om året. Men N.W. Balch et al (1977), som efterfølgende vurderet fælles røntgenstråler efter gentagne injektioner over 4-15 år, hævdede, at en rationel anvendelse af gentagne injektioner af disse lægemidler ikke fører til hurtigere sygdomsprogression indleveret radiografi.

Komplikationer af lokal terapi af glukokortikosteroider kan opdeles i intraartikulær og ekstraartikulær:

intra:

• ineffektiv GCS-terapi i ledgruppen på grund af resistens af fællesvæv til glukokortikosteroider observeres hos 1-10% af patienterne. Det antages, at mekanismen i denne proces er baseret på manglen på GC-receptorer i det betændte synoviale væv,
• øget smerte og hævelse i leddet observeres hos 2-3% af patienterne, hvilket er forbundet med udviklingen af fagocytose af hydrocortisonkrystaller ved leukocytter af synovialvæske;
• osteoporose og ødelæggelse af knoglebrusk. JL Hollander, analysere resultaterne af langtidsbehandling af 200 patienter, sammen med en god klinisk effekt observeret hurtig progression af osteoporose hos 16% af patienterne erozirovanie ledbrusk - 4% og øge knoglenedbrydning af ledfladerne - 3% af patienterne,
• hemarthrosis; GP Matveenkov og medforfattere (1989) observerede to tilfælde af hæmatrose med 19.000 ledd punkteringer;
• infektion i fælleshulen med den efterfølgende udvikling af purulent arthritis Den mest almindelige infektion forekommer i knæleddet, som tegn på inflammation vises som regel 3 dage efter injektionen.

ekstra-artikulær:

• atrofi af huden på injektionsstedet forekommer i kontakt med lægemidlet i ekstra-artikulære væv og fordelagtigt mærket efter injektion af corticosteroider i de små led: kæbe, interfalangealled, metacarpophalngeal; beskriver atrofi af huden efter injektioner i knæleddet;
• lineær hypopigmentering med proksimal proliferation fra leddet
• periartikulær forkalkning - kan slutte sig til hudens atrofi over leddene,
• vævsgranulomatøse reaktioner,
• brud på ledbånd og sener, patologiske brud på knogler.