Behandling af nyreskader ved periarteritis nodosa

Valget af terapeutisk behandling og lægemiddeldoser bestemmes af kliniske og laboratoriemæssige tegn på sygdomsaktivitet (feber, vægttab, dysproteinæmi, øget ESR), sværhedsgraden og progressionshastigheden af skader på indre organer (nyrer, nervesystem, mave-tarmkanal), sværhedsgraden af arteriel hypertension og tilstedeværelsen af aktiv HBV-replikation.

Behandling af polyarteritis nodosa er effektiv med en optimal kombination af glukokortikoider og cytostatika.

• I den akutte periode af sygdommen, før udviklingen af viscerale læsioner, ordineres prednisolon i en dosis på 30-40 mg/dag. Behandling af nodulær polyarteritis med alvorlig skade på indre organer bør begynde med pulsbehandling med methylprednisolon: 1000 mg intravenøst én gang dagligt i 3 dage. Derefter ordineres prednisolon oralt i en dosis på 1 mg/kg kropsvægt pr. dag.
• Efter opnåelse af den kliniske effekt: normalisering af kropstemperatur, reduktion af muskelsmerter, ophør af vægttab, reduktion af ESR (i gennemsnit inden for 4 uger) - reduceres dosis af prednisolon gradvist (5 mg hver 2. uge) til en vedligeholdelsesdosis på 5-10 mg/dag, som skal tages i 12 måneder.
• Ved arteriel hypertension, især malign, er det nødvendigt at reducere initialdosis af prednisolon til 15-20 mg/dag og reducere den hurtigt.

Indikationer for ordination af cytostatika til behandling af polyarteritis nodosa inkluderer alvorlig nyreskade med vedvarende arteriel hypertension, generaliseret vaskulitis med organskade, ineffektivitet eller kontraindikationer for ordination af glukokortikoider. Azathioprin og cyclophosphamid anvendes til behandling. Cyclophosphamid er mere effektivt ved hurtigt fremadskridende sygdom og alvorlig arteriel hypertension. I andre tilfælde er begge lægemidler ækvivalente, men azathioprin tolereres bedre og har færre bivirkninger. Der findes også et regime, hvor cyclophosphamid anvendes til at inducere remission, og azathioprin ordineres som vedligeholdelsesbehandling.

• Azathioprin og cyclophosphamid i den akutte periode ordineres i en dosis på 2-3 mg/kg kropsvægt pr. dag (150-200 mg) i en periode på 6-8 uger, efterfulgt af
  

  Overgangen til en vedligeholdelsesdosis på 50-100 mg/dag, som patienten tager i mindst et år.

• Ved svær arteriel hypertension og tiltagende nyresvigt administreres pulsbehandling med cyclophosphamid i en dosis på 800-1000 mg intravenøst én gang om måneden. Hvis CF er mindre end 30 ml/min, bør dosis af lægemidlet reduceres med 50%.
• I svære tilfælde reduceres intervallerne mellem injektioner til 2-3 uger, og dosis af lægemidlet reduceres til 400-600 mg pr. procedure. I disse situationer kan pulsbehandling med cyclophosphamid kombineres med plasmaferesesessioner, men fordelene ved et sådant regime er ikke blevet bevist.

Den samlede varighed af immunsuppressiv behandling hos patienter med polyarteritis nodosa er ikke fastlagt. Da eksacerbationer af sygdommen er sjældne, anbefales det at udføre aktiv behandling med glukokortikoider og cytostatika i højst 12 måneder, men i hvert enkelt tilfælde bør denne periode bestemmes individuelt.

Behandling af periarteritis nodosa forbundet med HBV-infektion kræver i øjeblikket brug af antivirale lægemidler: interferon alfa, vidarabin og i de senere år lamivudin. Indikationen for deres anvendelse er fravær af alvorlig nyresvigt (kreatininkoncentration i blodet ikke mere end 3 mg/dl), hjertesvigt, irreversible ændringer i centralnervesystemet, kompliceret abdominalsyndrom. I begyndelsen af behandlingen kombineres antivirale lægemidler med glukokortikoider, som ordineres i en kort periode for at undertrykke høj sygdomsaktivitet og hurtigt seponeres uden at skifte til vedligeholdelsesbehandling. Antiviral behandling bør kombineres med plasmaferesesessioner, da det antages, at de fleste livstruende manifestationer af sygdommen ikke kan kontrolleres med monoterapi med antivirale lægemidler. Plasmaferesebehandling påvirker, i modsætning til glukokortikoider og cyclophosphamid, ikke HBV-replikation og tillader kontrol af sygdomsaktivitet uden tilsætning af immunsuppressive lægemidler. Plasmaferesesessioner bør udføres, indtil serokonversion er opnået.

Ved behandling af polyarteritis nodosa spiller symptomatisk behandling en vigtig rolle, især kontrol af arteriel hypertension. Stabilisering af arterielt tryk ved hjælp af antihypertensive lægemidler fra forskellige grupper (ACE-hæmmere, betablokkere, calciumkanalblokkere, diuretika), ordineret i forskellige kombinationer, hjælper med at bremse udviklingen af nyresvigt, reducere risikoen for vaskulære ulykker (myokardieinfarkt, slagtilfælde) og kredsløbssvigt.

Nyreerstatningsterapi for polyarteritis nodosa

Hæmodialyse anvendes til behandling af patienter med polyarteritis nodosa, når de udvikler terminal nyresvigt. Det anbefales at fortsætte immunsuppressiv behandling under hæmodialyse i yderligere et år efter sygdommens remission. Der findes få rapporter om nyretransplantation hos patienter med polyarteritis nodosa.