Behandling af meningitis

Før behandling med meningitis skal patienter med en formodentlig diagnose underkastes spinal punktering (den vigtigste metode til bekræftelse af diagnosen).

Behandling af viral meningitis

På grund af det faktum, at viral meningitis anses for at være livstruende sygdomme, er antiviral terapi meget begrænset. Indikationer for brug af antivirale lægemidler er alvorlige komplikationer eller gentagelse af meningitis. Til behandling af meningitis forårsaget af herpes simplexvirus anvendes aciclovir i en dosis på 10 mg / kg ved 8 timer for voksne og 20 mg / kg om 8 timer for børn. Til behandling af meningitis forårsaget af enterovirus, ændrer plexonil - en lavmolekylær hæmmer af pikonavirus. Det skal bemærkes, at hans kliniske forsøg fortsætter, da han i små kliniske undersøgelser noterede sig sin positive virkning på varigheden af hovedpine sammenlignet med placebo.

Behandling af viral meningoencephalitis

I øjeblikket er der antivirale lægemidler, der er aktive mod herpesvirus type 1 og type 2, herpes zoster virus, cytomegalovirus og HIV. Anvendelsen af acyclovir (10 mg / kg for voksne og 20 mg / kg hos børn over 8 timer i.v.) i 21 dage reducerede signifikant dødeligheden hos patienter med herpes generaliserede infektion og herpes encephalitis i 70% til 40%. Graden af neurologisk skade hos overlevende patienter faldt fra 90% til 50%. Det var ikke muligt nøjagtigt at vurdere ineffektiviteten af acyclovir, det anslås at det er omkring 5%.

Den kombinerede anvendelse af acyclovir (10 mg / kg for voksne og 20 mg / kg hos børn over 8 timer i.v.) i 21 dage og specifikt immunglobulin mod herpes zoster virus dramatisk reduceret forekomsten af neonatale komplikationer hos børn og immunokompromitterede. På trods af manglen på pålidelige beviser for høj effektivitet af acyclovir i tilfælde af encephalitis, anvendes den sædvanligvis i daglig praksis.

Til behandling af cytomegalovirus encephalitis inficerede HIV-patienter anvendes ganciclovir (5 mg / kg intravenøst hver 12. Time i 14 dage, derefter 5 mg / kg iv efter 24 timer) og natrium-foscarnet (90 mg / kg intravenøst hver 12. Time i 14 dage , derefter 90 mg / kg intravenøst efter 24 timer), selvom der ikke foreligger nogen pålidelig dokumentation for effekten til dato. Desuden er det uklart, hvilke mulige positive effekter forbundet med behandlingen af viral suppression effekt på CNS, positive effekter på funktionen af immunsystemet (reduktion i viral load) eller mindske de negative virkninger af opportunistiske infektioner.

Der findes ingen pålidelige data om effektiviteten af immunmodulerende terapi hos patienter med viral encephalitis. I praksis forsøger nogle læger at anvende immunmodulatorer til at begrænse ødelæggelsen af CNS med T-celler med cytotoksisk aktivitet. Typisk forfatterne indikerer effektiviteten af den metode udviklet af dem, og desværre ikke angive antallet af tilfælde af ineffektiv anvendelse og iatrogene komplikationer, der opstår under behandlingen, hvilket også kan føre til en negativ resultat af infektion.

Behandling af bakteriel meningitis og meningoencephalitis

Anbefalinger om behandling af bakterielle infektioner i centralnervesystemet er gentagne gange blevet gennemgået, hvilket er forbundet med en ændret epidemiologisk situation, en ændring i patogenens etiologiske struktur og deres følsomhed overfor antibiotika. Moderne anbefalinger til behandling af bakterielle CNS infektioner fremgår af tabellerne. Bevisniveauet for antimikrobielle behandlingsregimer præsenteres i parentes.

Anbefalinger til antimikrobiell behandling af purulent meningitis baseret på alder af patienter og samtidig patologi

Predisponerende faktor	Det mest sandsynlige årsagsmiddel	Antimikrobiel terapi
alder
<1 måned	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicillin, ampicillin, aminoglikozidı
1-23 måneder	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cephalosporiner fra 3. Generation ab
2-50 år	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cephalosporiner fra 3. Generation ab
> 50 år	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobic gram-negative stave	Tsefalosporinы 3 it generationer + ampitsillin ab
Type patologi
Fraktur af basen	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolytiske streptokokker fra gruppen A	Tredje generation cephalosporiner
Penetrerende kraniocerebral skade	Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (især Staphylococcus epidermidis), aerobe gramnegative bakterier (herunder Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
Efter neurokirurgiske operationer	Aerobic Gram-negative bakterier (herunder P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulase-negative stafylokokker (især S. Epidermidis)	Cefepime + vancomycin / linezolid, ceftazidim + vancomycin / linezolid meropenem + vancomycin / linezolid
CNS-shunts	Koagulase-negative stafylokokker (især S. Epidermidis), S. Aureus, aerobe gramnegative bakterier (herunder Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomycin / linezolid i, vancomycin + ceftazidim / linezolid i meropenem + vancomycin / linezolid i

• a-ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - nogle eksperter anbefaler tilsætning af rifampicin,
• hos nyfødte og børn kan monoterapi med vancomycin ordineres, hvis Gram-farvning ikke afslører gram-negative mikrober

Vancomycins / linezolids rolle

De primære måder til behandling af samfundserhvervede bakterielle meningitis lægemidler, der anvendes til at undertrykke multiresistente Streptococcus pneumoniae, eftersom tilstedeværelsen af S. Pneumoniae resistente over for cephalosporiner benzylpenicillin 3rd Generation - maksimal passende tilstand behandling. Da er ikke godt forstået de epidemiologiske data om relevansen af multiresistent S. Pneumoniae i ætiologiske struktur af bakteriel meningitis, der bør indføjes vancomycin regimer til initial behandling i denne gruppe patienter begrundet den ekstraordinære betydningen af passende indledende terapi. Men ifølge nogle indenlandske forfattere forekomst af multiresistente S. Pneumoniae i ætiologisk struktur af bakteriel meningitis er mindre end 1%, hvilket skaber tvivl om anvendeligheden af vancomycin i regioner, hvor der er bevis for lav forekomst af pneumokokstammer.

I regimer til behandling af sekundær meningitis i forbindelse med CCT eller neurokirurgiske operationer anvendes vancomycin / linezolid mod stafylokokker med resistens overfor oxacillin. At overvinde en sådan modstand ved hjælp af ß-lactam antibiotika (penicilliner, cephalosporiner, carbapenemer) ikke er mulig, og bør betragtes anvendelsen af vancomycin som en nødforanstaltning. Vedrørende metitsillinchuvstvitelnyh stammer af stafylokokker kliniske virkning af ß-lactam antibiotikum er betydeligt højere, og det er derfor tilrådeligt at anvende denne gruppe, især oxacillin, vancomycin og skal ophæves.

Anbefalinger til antimikrobiel terapi af bakteriel meningitis, baseret på mikrobiologiske data og definitionen af følsomhed overfor antibiotika

Årsagsmiddel, følsomhed

Standardterapi

Alternativ terapi

Streptococcus pneumoniae

IPC af benzylpenicillin <0 1 μg / ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	Cephalosporiner tredje generation og chloramphenicol
IPC af benzylpenicillin 0 1-1 0 μg / ml	Cephalosporiner tredje generation og	Cefepime, meropenem
IPC af benzylpenicillin> 2,0 μg / ml	Vancomycin + cephalosporiner af 3. Generation af	Ftorkhinolony
MIC af cefotaxim eller ceftriaxon> 1 μg / ml	Vancomycin + cephalosporiner af 3. Generation af	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC af benzylpenicillin <0,1 μg / ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	Cephalosporiner tredje generation og chloramphenicol
IPC af benzylpenicillin 0,1-1,0 μg / ml	Cephalosporiner tredje generation og	Chloramphenicol, fluorquinoloner meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicillin benzylpenicillin eller d	Co-trimoxazolmeropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicillin benzylpenicillin eller d	Tredje generation cephalosporiner
Escherichia coh og anden Enterobacteriaceae hedgehog	Cephalosporin 3-G Generations (A-P)	Fluoroquinoloner meropenem, co-trimoxazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cefhepimid eller ceftazidim (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Uden produktion af ß-lactamaser	Ampicillin	Tsefalosporinы 3 generationer det og cefepim chloramphenicol ftorhinolonы
Med produktion af ß-lactamaser	Tredje generations cephalosporiner (AI)	Cefepime chloramphenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Følsom overfor oxacillin	Oxacillin	Meropenem
Modstandsdygtigt mod oxacillin eller methicillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	linezolid

 Enterococcus spp.

Følsom over for ampicillin	Ampicillin og gentamicin
Modstandsdygtigt mod ampicillin	Vancomycin + gentamicin
Modstandsdygtigt mod ampicillin og vancomycin	Linezolid

• a-ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - stammer følsomme over for ceftriaxon og cefotaxim,
• c - hvis MIC af ceftriaxon> 2 μg / ml, rifampicin endvidere kan ordineres,
• g-moxifloxacin,
• d-aminoglycosider kan endvidere foreskrives,
• e - Rifampicin kan desuden være foreskrevet,
• g - lægemiddelvalg udelukkende baseret på in vitro følsomhedstest af stammen

Doser af antibiotika til behandling af bakteriel meningitis

Antimikrobielt præparat	Daglig dosis, doseringsinterval
	Nyfødte, alder, dage		børn	Voksne
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicillin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramphenicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Ingen oplysninger	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicillin	0,15 millioner enheder / kg (8-12)	0,2 millioner enheder / kg (6-8)	0,3 millioner enheder / kg (4-6)	24 millioner enheder (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Til trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - lavere doser eller længere administrationsintervaller kan anvendes til nyfødte med lav vægt (<2000 g)
• b - det er nødvendigt at overvåge peak og resterende koncentrationer i plasmaet,
• c - den maksimale dosis anbefales til patienter med pneumokok meningitis,
• g - der er ingen data om optimale doser hos patienter med bakteriel meningitis,
• d er den maksimale daglige dosis på 600 mg,
• e-dosis baseret på trimethoprim,
• g - opretholde en restkoncentration på 15-20 μg / ml 

Varigheden af antibiotisk behandling af meningitis

Den optimale varighed er ukendt og er tilsyneladende relateret til mikro- og makroorganismens egenskaber. Typisk, i meningokokmeningitis behandlingsvarighed er 5-7 dage, meningitis forårsaget af H. Influenzae, - 7-10 dage, for pneumokok - 10 dage. Hos patienter uden immune sygdomme og listerioznoy ætiologi meningitis - 14 dage, under tilstedeværelse af immunosuppression - 21 dage, anbefales den samme varighed for meningitis forårsaget af gramnegative flora. Den generelle regel begrundet afslutningen af antibiotisk behandling anses sanitet CSF, reduktion i celletal under 100 celler pr 1 L og lymfocytisk i naturen. Anbefalingerne for varigheden af antibiotikabehandling kun rationelt anvendes, når umiddelbart efter diagnose af infektion blev behandlet med antibiotika er aktive over for det forårsagende middel valgt senere, og der var en stærk positive kliniske dynamik på sygdommen. I tilfælde af komplikationer, og ødemer i hjernen dislokation ventriculitis, intracerebral blødning, og iskæmisk skade, hvilket begrænser effektiviteten af leveringen af antibiotika i et arnested for smitsom betændelse, er varigheden af antibiotikabehandling bestemmes baseret på en kombination af kliniske og laboratoriemæssige høringsdataene specialister med tilstrækkelig erfaring til at træffe ansvarlige beslutninger.

Forsinket recept på antibakterielle lægemidler

Særlige undersøgelser blev ikke gennemført af etiske årsager. Men i studiet af resultatet behandling af patienter med atypiske kliniske manifestationer af bakteriel meningitis er blevet vist, at diagnose forsinkelse og behandling resulterede i en vægtning tilstand og stigning i dødeligheden for komplikationer og dødelighed, derudover blev de forbundet med alder, tilstedeværelse af immunologiske lidelser og niveauet af bevidsthed forstyrrelse i tidspunktet for diagnosen. Separat er det nødvendigt at påpege, at formålet med on-empiriske terapi narkotika, inaktive mod patogen infektion, bør betragtes som en af de varianter af forsinkelsen tildeling af antibakterielle stoffer.

Anvendelse af originale og generiske antibakterielle lægemidler til behandling af bakteriel meningitis. Meningitis er en livstruende tilstand, og antibiotikabehandling anses for at være grundlaget for effektiv behandling. Alle ovennævnte antibiotikabehandlingsregimer er blevet undersøgt ved hjælp af originale lægemidler. Fremkomsten af muligheden for at anvende generiske lægemidler kan betydeligt reducere omkostningerne i forbindelse med brugen af antibiotika. Bestemmelsen af floraens følsomhed over for det aktive stof af antibakterielle lægemidler in vitro skaber illusionen om lige effektivitet af alle lægemidler, der har det i dets sammensætning. Undersøgelser af den sammenlignende effekt af de originale og generiske lægemidler er imidlertid ikke blevet gennemført. Derfor kan præparater med ikke-proprietære firmanavne kun anvendes i mangel af originale produkter af forskellige årsager på markedet.

Liste over handel (patenteret) og tilsvarende internationale ikke-proprietære navne

International Nonproprietary Navn	Oprindelig handelsnavn	Alternativ for mangel på et originalt lægemiddel på markedet
Amikacin	Amikin
vancomycin	Vankocin	Editsin
gentamicin		Indenlandske analoge
linezolid	Zivoks
Meropenem	Vi er
Moxifloxacin	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaxim	Klaforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexamethason i behandlingen af bakteriel meningitis

Effektiviteten af glukokortikoider bevist til at reducere neurologiske komplikationer (høretab) hos børn med meningitis forårsaget af H. Influenzae, og reducere dødeligheden hos voksne med meningitis forårsaget af S. Pneumoniae. Det anbefales at anvende dexamethason i en dosis på 0,15 mg / kg efter 6 timer i 4 dage. Det skal huskes, at dexamethason reducerer den øgede penetration af antibiotika i det subarachnoide rum som følge af inflammation.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],