Behandling og forebyggelse af mekonium-aspirationssyndrom

Intrapartum amnioninfusion i nærvær af meconium i væsken

Denne procedure er mest indiceret ved tilstedeværelse af fostervand, der er kraftigt farvet med meconium. Resultaterne af fire randomiserede studier fra de seneste år blev bearbejdet ved hjælp af en metaanalyse af Hofmeyr. Som et resultat blev der konstateret et fald i hyppigheden af kejsersnit for føtale indikationer (føtal distress), et signifikant fald i antallet af nyfødte, hos hvem meconium var placeret i luftvejene ikke under stemmebåndene, og meconiumaspirationssyndrom var signifikant mindre hyppigt. Der blev ikke observeret perinatale dødsfald i hverken fostervandsinfusionsgruppen eller kontrolgruppen.

Komplikationer ved amnioninfusion omfatter udvikling af uterin hypertonicitet og muligvis neonatal respirationssvigt.

Som bekendt kan åndedrætsbesvær udvikle sig umiddelbart efter fødslen. Symptomerne viser sig dog oftest efter 12-24 timer i form af cyanose, takypnø, hvæsen, udvidelse eller tilbagetrækning af interkostalrummene eller overstrækning af brystkassen. Auskultation afslører grov hvæsen, let krepitation og forlænget udånding. Røntgenisk er områder med store, uregelmæssigt formede mørkninger synlige, der veksler med områder med øget gennemsigtighed. Ofte ser lungerne emfysematøse ud, diafragma er fladtrykt, lungebunden er meget gennemsigtig, og brystkassens anteroposteriore størrelse er forstørret. I halvdelen af tilfældene detekteres væske og luft i pleura og interlobærrummene. Pneumothorax udvikler sig normalt inden for de første 24 timer, ofte spontant hos nyfødte, der ikke har modtaget kunstig ventilation. Det radiografiske symptom på en "snestorm" og kardiomegali er karakteristisk for kraftig aspiration. Det skal bemærkes, at der ikke er nogen radiografiske symptomer, der er patognomoniske for mekoniumaspiration, og det er undertiden vanskeligt at skelne det fra lungebetændelse og lungeblødning. Det radiografiske billede normaliseres normalt efter 2 uger, men øget pneumatisering af lungerne og dannelse af pneumatocele kan observeres i flere måneder.

Metabolisk acidose i de første timer efter fødslen indikerer, at den nyfødte allerede har været asfyksi. Initialt er minutventilationen normal eller endda let øget, men i mere alvorlige tilfælde kræver udviklingen af hyperkapni kunstig ventilation. Sværhedsgraden af hypoxæmi afhænger i høj grad af graden af lungeskade samt vedvarende pulmonal hypertension. Mens milde tilfælde kan behandles med iltbehandling i flere timer eller dage, kan alvorlige tilfælde udvikle åndedrætsbesvær eller kræve langvarig (dage, uger) kunstig ventilation. Respiratoriske komplikationer såsom luftlækage, sekundær infektion og bronkopulmonal dysplasi forlænger helingstiden. Kombinerede komplikationer, herunder hypoksisk-iskæmisk encefalopati, nyresvigt, koagulopati og nekrotiserende enterokolitis, er forårsaget af perinatal asfyksi, ikke af mekoniumaspiration.

Behandling af meconiumaspirationssyndrom på fødestuen

• sugning af indholdet af svælget umiddelbart efter fødslen af hovedet, indtil barnet tager sit første åndedrag;
• ekstra opvarmning til barnet;
• fjernelse af meconium fra mund, hals, næsepassager og mave efter barnets fødsel;
• trakeal intubation efterfulgt af sanering af det trakeobronkiale træ;
• Manuel ventilation med en Ambu-pose gennem en maske eller et intubationsrør.

Dernæst bestemmes metoden til iltbehandling: gennem en maske, ilttelt til mild aspiration; kunstig ventilation til massiv aspiration efter fjernelse af mekonium fra luftrøret ved at infundere 1-2 ml steril isotonisk natriumchloridopløsning i luftrøret. Sanering i de første 2 timer af livet gentages hvert 30. minut ved hjælp af postural dræning og rygmassage.

Forebyggelse af mekoniumaspiration

For at forbedre mulighederne for at forebygge neonatal aspirationssyndrom er en ny metode til intra-amniotisk perfusion af fostervand under fødslen med mikrofiltrering blevet udviklet og undersøgt.

Det skal understreges, at der i moderne litteratur lægges stor vægt på at bestemme koncentrationen af meconium i fostervand, som er opdelt i nyligt udskilt meconium ("frisk"), hvis stigning i koncentrationen kræver hurtig tilførsel, og "gammelt". Således har forskere udviklet en metode til spektrofotometrisk bestemmelse af meconiumkoncentrationen i vand ved hjælp af princippet om bestemmelse af bilirubin ved hæmolytisk sygdom hos fosteret og nyfødte. Meconium bestemmes i spektret 410 nm (405-415 nm), og mængden kan svinge i konfidensintervaller fra 370 til 525 nm. Weitzner et al. udviklede også en objektiv metode til bestemmelse af meconiumindholdet i vand, da mængden af meconium normalt bestemmes subjektivt, visuelt og er opdelt i to typer: mindre tilsætning og betydelig tilsætning af meconium i vand. Forfatterne har udviklet en simpel, hurtig og billig metode til bestemmelse af meconium i vand ("Meconium crit") og dets koncentration i vand. Metoden var som følger: 15 g frisk neonatal meconium (højst 3 timer gammelt) blev taget, placeret i klart fostervand og observeret i 15 minutter. Derefter blev 15 g meconium fortyndet i 100 ml fostervand og derefter fortyndet i en koncentration på 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g og 1,5 g pr. 100 ml fostervand. Derefter blev 1 ml af hver prøve yderligere fortyndet med rent vand (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml og 9 ml). 10 ml af meconium- og vandblandingen blev placeret i et standardrør til bestemmelse af hæmatokrit, centrifugeret, og derefter blev mængden af meconium bestemt, mens hæmatokrit blev bestemt. Disse metoder er vigtige, da udviklingen af aspirationssyndrom (ca. 2%) kan føre til neonatal dødelighed hos mere end 40% af nyfødte. I nærvær af såkaldt "tykt" meconium øges forekomsten af komplikationer hos nyfødte. Derfor udfører en række forfattere amnioninfusion i nærvær af "tykt" meconium. I modsætning til metoden fra Molcho et al., som kræver en meget stærk fortynding af meconium under den klinisk signifikante (1 g / 100 ml var den maksimale koncentration), bruger metoden fra Weitzner et al. normalt de koncentrationer af meconium, der observeres i klinisk praksis, og kræver kun tilstedeværelsen af en centrifuge på fødestuen. Kernemagnetisk resonans bruges også til at bestemme meconium i fostervand. I to uafhængige studier bestemte læger tilstedeværelsen af "tykt" meconium i fostervand ved hjælp af ekkografi. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao udviklede en ny metode til bestemmelse af meconium i fostervand ved hjælp af monoklonale antistoffer med bestemmelse af en komponent af meconium - et glycoprotein af mucin-typen. Horiuchi et al. isolerede og identificerede også zinkcoproporphyrin som den vigtigste fluorescerende komponent af meconium.

Arbejdet af Davey, Becker og Davis beskriver nye data om meconiumaspirationssyndrom: fysiologiske og inflammatoriske ændringer i en model af nyfødte grise. Det er vist, at meconiumaspirationssyndrom forårsager et akut fald i gasudveksling og dynamisk plasticitet i lungerne, som vender tilbage til det oprindelige niveau efter 48 timer. Endogen overfladeaktiv funktion hæmmes også signifikant af meconium. Alle tegn på lungeskade var signifikant mere udtalte i gruppen af dyr med meconium i vandet. Ifølge Kariniemi og Harrela er sidstnævnte mere forbundet med placentainsufficiens sammenlignet med insufficiens i navlestrengen. Baseret på disse data bør amnioinfusion udføres så tidligt som muligt i fødslen, da det samtidig forbedrer fosterets tilstand og forhindrer fosterlidelser.

Det skal understreges, at meconiumaspirationssyndromet ifølge Parsons forbliver konstant inden for 6,8-7%. Andre forfattere bestemmer hyppigheden på omkring 2%, på trods af aktiv sugning af meconium fra de øvre luftveje. Samtidig forblev hyppigheden af aspirationssyndromet lav i Carson et al.s arbejde, hvor der ikke blev udført slimsugning. Goodlin mener derfor, at en mere effektiv metode til behandling af meconiumaspirationssyndrom er at inducere apnø hos fosteret med lægemidler, især hos fostre med øget motorisk aktivitet i nærvær af meconium i vandet. Bekræftelse af dettes relevans er Goodlins tidlige arbejde, som fandt, at aspirationssyndrom ikke forekommer hos nyfødte, hvis mødre har modtaget beroligende midler og narkotika. Dette problem kræver dog yderligere undersøgelse, fordi hyppigheden af meconiumaspirationssyndrom fortsat er høj den dag i dag - op til 7%.

Læger har udviklet følgende metode til intra-amnionperfusion med mikrofiltrering. Amnionhulen kateteriseres med et dobbeltlumenkateter, hvorefter perfusion med barnets eget fostervand startes gennem et eksternt system indeholdende mikrofiltre med en huldiameter på 4 μm, med en hastighed på 10-50 ml/min indtil barnet er født. En forseglingskuff føres til den præsenterede del af fosteret, hvilket muliggør langvarig perfusion uden betydeligt tab af fostervand.

I 29 tilfælde af betydelig mekoniumblanding i fostervandet i den første fase af fødslen, forekom den fuldstændige oprensning 60-80 minutter efter perfusionens start i fravær af gentagen mekoniumindtrængen. Gentagen mekoniumindtrængen blev påvist hos 14 kvinder i fødsel (49%). I disse tilfælde forekom fuldstændig oprensning af perfusionssystemet også inden for 60-80 minutter. Parallelt med mikrofiltreringen af vandet, da tilstedeværelsen af mekonium kan tjene som et tegn på mulig indtræden af føtal asfyksi, blev fosterets tilstand periodisk overvågning udført ved hjælp af Zaling-testen. Faktisk blev der påvist tegn på føtal hypoksi hos 24 kvinder i fødsel baseret på pH, pO2 _og pCO2 _i føtalt blod. I disse tilfælde blev en af metoderne til behandling af føtal hypoksi anvendt ved hjælp af antihypoxanter, antioxidanter og andre midler. Perfusion blev fortsat i tilfælde af tilstrækkelig effektiv antihypoksisk behandling. Hos 22 kvinder i fødsel (76%) med fosterets tilfredsstillende tilstand under fødslen blev intra-amniotisk perfusion anvendt fra det øjeblik, mekonium blev detekteret, indtil barnets fødsel, med en gennemsnitlig perfusionsvarighed på 167 minutter.

De nyfødtes tilstand ifølge Apgar-skalaen svarede til 8-10 point i 18 tilfælde (82%), i 4 observationer (18%) - 6-7 point. Der var ingen tilfælde af perinatal dødelighed. Der blev ikke påvist respiratorisk distresssyndrom eller eksterne respirationsforstyrrelser hos børn under deres omfattende undersøgelse i de næste 10 dage.

I betragtning af den høje forekomst af respirationsforstyrrelser hos nyfødte med tilstedeværelsen af meconium i fostervandet, kan metoden med intra-amniotisk perfusion af fostervand med dens mikrofiltrering blive en effektiv forebyggende metode, når man detekterer en blanding af meconium i vandet i den første periode af fødslen og med tilstrækkelig terapi til hypoxiske tilstande hos fosteret, som ofte forekommer i disse tilfælde.