Behandling af lukket vinkelglaukom

Irisbombardement og lukning af det forreste kammer på grund af pupilblokade fører til en kraftig stigning i det intraokulære tryk og udvikling af sekundær glaukom hos patienter, der lider af uveitis. I tilfælde af nedsat udstrømning af intraokulær væske på grund af pupilblokade kan kommunikationen mellem det forreste og bageste kammer genoprettes ved hjælp af argon- eller neodym YAG-laser iridotomi eller kirurgisk iridektomi. Laser iridotomi kan øge eller forværre inflammation i det forreste kammer. For at reducere sandsynligheden for denne komplikation bør aktiv behandling med glukokortikoider udføres før og efter proceduren. I modsætning til argonlaser bruger neodym YAG-laser mindre energi, og derfor udtrykkes postoperativ inflammation i mindre grad. Da okklusion af iridotomiåbninger er mulig med en aktiv inflammatorisk proces, bør der udføres flere iridotomier for permanent at genoprette flowet af intraokulær væske. Gentagne procedurer er nødvendige i cirka 40% af tilfældene. For at reducere risikoen for skade på hornhindens endotel bør laser iridektomi ikke udføres i tilfælde af svær uveitis i den aktive fase og hornhindeødem samt i områder med perifere anterior synechiae.

Hvis laser iridotomi ikke lykkes, eller der er kontraindikationer for laserbehandling, er kirurgisk iridektomi indiceret. Det har vist sig, at kirurgisk iridektomi er effektiv ved uveitis, hvis de perifere anterior synechiae dækker mindre end 75% af den forreste kammervinkel. Trods procedurens højere effektivitet sammenlignet med laser iridotomi kan der udvikles alvorlig postoperativ inflammation efter kirurgisk iridektomi, som undertrykkes ved at ordinere intensiv præ- og postoperativ antiinflammatorisk behandling. Langsommere kataraktprogression observeres ved større kirurgisk iridektomi end ved laser iridotomi.

Når den forreste kammervinkel er lukket på grund af anterior rotation af corpus ciliare i fravær af pupilblokade, er laser iridotomi eller kirurgisk iridektomi meningsløs. Når den forreste kammervinkel er lukket, og det intraokulære tryk stiger af denne sjældne årsag, udføres immunsuppressiv terapi og behandling med lægemidler, der reducerer produktionen af intraokulær væske. Hvis lægemiddelkontrol af det intraokulære tryk er umulig, og vinklen forbliver lukket på grund af dannelsen af perifere anteriore synechier, kan kirurgi være nødvendig for at forbedre udstrømningen.

Det er blevet vist, at når akut vinkellukning er forbundet med dannelsen af omfattende perifere anteriore synechier, reducerer goniosynechiolyse det intraokulære tryk og genopretter den normale struktur af den forreste kammervinkel. Hos børn og unge patienter med ukontrolleret sekundær glaukom anvendes trabekulodialyse - separation af trabekler fra senehinden ved hjælp af en goniotomi-kniv, som tillader intraokulær væske at strømme direkte ind i Schlemms kanal.

På grund af de termiske effekter og udviklingen af laserinduceret inflammation, som kan forårsage yderligere skade på trabekelværket, anbefales argonlasertrabekuloplastik ikke til patienter med sekundær glaukom eller okulær hypertension på grund af uveitis.

Den primære patologiske mekanisme ved sekundær inflammatorisk glaukom er okulær hypertension. Patienter med uveitis er relativt unge og mangler normalt primær patologi i synsnervehovedet, så de har en længere modstandsdygtighed over for okulær hypertension, samt modstandsdygtighed over for højere niveauer af intraokulært tryk uden kirurgisk indgreb. Men hvis det er umuligt at kontrollere det intraokulære tryk på det maksimale niveau med medicin, eller hvis synsnerven er beskadiget, eller der opstår synsfeltsdefekter, er kirurgisk indgreb nødvendigt for at normalisere det intraokulære tryk.

Kirurgiske indgreb udført hos patienter med inflammatorisk glaukom omfatter trabekulektomi med eller uden antimetabolitter og implantation af Ahmed-, Baerveldt- og Molteno-drænageanordninger. Den bedste kirurgiske behandling for patienter med sekundær glaukom er endnu ikke fundet.

Ved kirurgiske indgreb hos patienter med uveitis er der risiko for postoperativ inflammation en uge efter operationen. Det anslås, at der i 5,2-31,1% af tilfældene af kirurgisk behandling af glaukom forbundet med uveitis udvikles postoperativ inflammation eller forværring af uveitis. Risikoen for at udvikle postoperativ inflammation reduceres, hvis øjet er roligt før operationen. I nogle tilfælde er det nødvendigt at undgå forværring af uveitis i mindst 3 måneder før operationen. For at reducere risikoen for at udvikle postoperativ inflammation øges lokal og/eller systemisk immunsuppressiv behandling en uge før den planlagte operation, som derefter gradvist reduceres i den postoperative periode i overensstemmelse med den inflammatoriske respons. Periokulære glukokortikoider administreres intraoperativt. Ved udførelse af akutte glaukominterventioner med en aktiv inflammatorisk proces bør man forvente en forværring af sygdommen, derfor kan intensiv lokal brug af høje doser glukokortikoider (0,5-1,5 mg/kg) oralt eller endda intravenøst være nødvendig i den postoperative periode.

En god effekt opnås ved anvendelse af trabekulektomi hos patienter med inflammatorisk glaukom (73-81%). Pålideligheden af disse data er dog ukendt. Når trabekulektomi udføres hos patienter med uveitis, accelererer den postoperative inflammation helingen af den kirurgiske åbning, hvilket fører til fraværet af effekten af filtreringsoperationen. Effektiviteten af trabekulektomi hos patienter med uveitis kan øges ved intensiv præoperativ antiinflammatorisk behandling og behandling med antimetabolitter, såsom mitomycin, som er mere effektiv end 5-fluorouracil. Ud over at øge effektiviteten af filtreringsoperationer øger brugen af disse lægemidler risikoen for postoperativ hypotension, ekstern filtration og endoftalmitis, hvis forekomst efter trabekulektomi når 9,4%. Progression af grå stær observeres også ofte efter operationer, der sigter mod at forbedre filtrationen ved inflammatorisk glaukom.

Når filtrationsforbedrende operationer er ineffektive i behandlingen af patienter med sekundær glaukom, udføres drænageimplantation. Det har vist sig, at disse operationer er mere effektive end gentagen trabekulektomi hos patienter med uveitis. Postoperative komplikationer, såsom koroidal afløsning, koroidal blødning og spaltelignende forkammer, er mere almindelige ved inflammatorisk glaukom end ved primær åbenvinklet glaukom.

I tilfælde af mislykket medicinsk og kirurgisk behandling udføres destruktion af ciliarlegemet som en sidste udvej for at normalisere det intraokulære tryk. Cyklokryoterapi. Kontakt- og ikke-kontaktlasercykloablation reducerer det intraokulære tryk lige effektivt. Den største ulempe ved disse behandlingsmetoder er induktionen af en udtalt inflammatorisk reaktion og udviklingen af subatrofi af øjet i cirka 10% af tilfældene.