Behandling af iskæmisk slagtilfælde

Hovedmålene med behandlingen af iskæmisk slagtilfælde (medicinsk, kirurgisk, rehabilitering) er genoprettelse af nedsatte neurologiske funktioner, forebyggelse af komplikationer og bekæmpelse af dem, sekundær forebyggelse af gentagne cerebrovaskulære ulykker.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Alle patienter med mistanke om akut cerebrovaskulær hændelse bør indlægges på specialiserede afdelinger til behandling af patienter med slagtilfælde, med en sygdomshistorie på mindre end 6 timer - på intensivafdelingen (neuroreanimationsafdelingen) på disse afdelinger. Transport udføres på en båre med hovedenden hævet til 30°.

Relative restriktioner for indlæggelse:

• terminal koma;
• historie med demens med svær invaliditet forud for udvikling af slagtilfælde;
• terminale stadier af onkologiske sygdomme.

Indikationer for konsultation med andre specialister

En tværfaglig tilgang til behandling af en patient med apopleksi er nødvendig, med koordinering af indsatsen ikke kun fra neurologer, men også fra specialister med andre profiler. Alle patienter med apopleksi bør undersøges af en terapeut (kardiolog) i nødstilfælde - hvis der er mistanke om akut hjertepatologi. En konsultation med en øjenlæge (undersøgelse af fundus) er også nødvendig. Hvis der påvises stenose af hovedets hovedarterier hos mere end 60%, er en konsultation med en karkirurg indiceret for at beslutte, om der skal udføres carotisendarterektomi eller stenting af carotisarterierne. I tilfælde af omfattende hemisfærisk hjerneinfarkt eller cerebellar infarkt er en konsultation med en neurokirurg nødvendig for at beslutte, om der skal udføres dekompressionskirurgi.

Ikke-medicinsk behandling

Ikke-medicinsk behandling af patienter med apopleksi omfatter patientplejeforanstaltninger, vurdering og korrektion af synkefunktion, forebyggelse og behandling af infektiøse komplikationer (liggesår, lungebetændelse, urinvejsinfektioner osv.).

Lægemiddelbehandling

Behandling af iskæmisk slagtilfælde er mest effektiv på en specialiseret karafdeling med en koordineret tværfaglig tilgang til patientpleje. Et hospital med en specialiseret afdeling til behandling af patienter med slagtilfælde skal have en intensiv afdeling med mulighed for at udføre 24-timers CT, EKG, røntgen af thorax, kliniske og biokemiske blodprøver samt ultralydsundersøgelser af karsystemet.

Den mest effektive behandling er at starte i de første 3-6 timer efter, at de første tegn på slagtilfælde viser sig ("det terapeutiske vindue").

Grundlæggende apopleksibehandling sigter mod at korrigere vitale funktioner og opretholde homeostase. Den omfatter overvågning af de vigtigste fysiologiske parametre (blodtryk, puls, EKG, respirationsfrekvens, hæmoglobin-iltmætning i arterielt blod, kropstemperatur, blodglukoseniveauer) i mindst de første 48 timer efter apopleksiens indtræden, uanset patientens tilstands sværhedsgrad, samt korrigering og vedligeholdelse af hæmodynamiske parametre, respiration, vand-elektrolytmetabolisme og glukosemetabolisme, korrektion af cerebralt ødem og øget intrakranielt tryk, tilstrækkelig ernæringsstøtte, forebyggelse og bekæmpelse af komplikationer.

I den første uge efter et slagtilfælde, såvel som i tilfælde af forværring af patientens tilstand i forbindelse med tiltagende hjerneødem eller progressivt forløb af aterotrombotisk slagtilfælde, er rutinemæssig reduktion af blodtrykket uacceptabel. Det optimale blodtryk for patienter, der lider af arteriel hypertension, vil være 170-190/80-90 mm Hg, og for patienter uden en historie med arteriel hypertension - 150-170/80-90 mm Hg. Undtagelser er tilfælde af trombolytisk behandling, en kombination af slagtilfælde med andre somatiske sygdomme, der kræver en reduktion af blodtrykket, som i disse situationer opretholdes på et lavere niveau.

Når den neurologiske status stabiliseres, er det muligt gradvist og forsigtigt at reducere blodtrykket til værdier, der overstiger patientens normale værdier med 15-20%.

Hvis det er nødvendigt at sænke blodtrykket, bør et kraftigt fald i hæmodynamikken undgås, derfor er sublingual administration af nifedipin uacceptabel, og intravenøs bolusadministration af antihypertensive lægemidler bør begrænses. Langvarige former for antihypertensive lægemidler bør foretrækkes.

Det er nødvendigt at stræbe efter at opretholde normovolæmi med en afbalanceret elektrolytsammensætning af blodplasmaet. Ved cerebralt ødem er det muligt at opretholde en negativ vandbalance, men kun hvis dette ikke fører til et fald i blodtrykket.

Den primære infusionsopløsning til behandling af patienter med slagtilfælde er 0,9% natriumkloridopløsning. Hypo-osmolære opløsninger (0,45% natriumkloridopløsning, 5% glukoseopløsning) er kontraindiceret på grund af risikoen for øget hjerneødem. Rutinemæssig brug af glukoseholdige opløsninger er også uhensigtsmæssig på grund af risikoen for udvikling af hyperglykæmi.

Udviklingen af både hypoglykæmiske og hyperglykæmiske tilstande hos patienter med apopleksi er yderst ugunstig. En absolut indikation for administration af korttidsvirkende insulin anses for at være et blodglukoseniveau på 10 mmol/l eller mere. Imidlertid betragtes et blodglukoseniveau på 6,1 mmol/l allerede som en ugunstig prognostisk faktor, uanset om der er diabetes mellitus i anamnesen eller ej.

Patienter med diabetes mellitus bør overføres til subkutan injektion af korttidsvirkende insulin. Forudsat at den glykæmiske kontrol er tilstrækkelig, kan en undtagelse være patienter, der er ved bevidsthed, uden afasiforstyrrelser og synkeforstyrrelser, og som er i stand til at fortsætte med at tage hypoglykæmiske lægemidler og/eller insulin i henhold til deres sædvanlige behandling.

I løbet af de første 48 timer kræver alle patienter med apopleksi kontinuerlig eller periodisk transkutan bestemmelse af arteriel blodhæmoglobins iltmætning. Indikationer for yderligere måling af denne og andre iltstatusindikatorer bestemmes individuelt og afhænger af tilstedeværelsen af generelle cerebrale symptomer, luftvejenes åbenhed, nedsat gasudveksling i lungerne og blodets gastransportfunktion.

Rutinemæssig brug af normo- eller hyperbarisk iltbehandling hos patienter med slagtilfælde er ikke indiceret. Hvis mætningen af hæmoglobin med ilt i arterielt blod er mindre end 92%, er iltbehandling dog nødvendig (den indledende ilttilførselshastighed er 2-4 l/min). Parallelt med dette er det nødvendigt at indsamle arterielt blod for at bestemme gassammensætningen og syre-basebalancen samt at søge efter årsagerne til desaturering. Med et gradvist fald i mætningen af hæmoglobin med ilt i arterielt blod er det tilrådeligt ikke at vente på de maksimalt tilladte værdier, men straks at begynde at søge efter årsagerne til stigende desaturering.

Alle patienter med nedsat bevidsthed (8 point eller mindre på Glasgow Coma Scale) kræver trakeal intubation. Derudover er intubation indiceret ved aspiration eller høj risiko for aspiration med ukontrollerbar opkastning og udtalt bulbært eller pseudobulbært syndrom. Beslutningen om behovet for mekanisk ventilation træffes ud fra de grundlæggende generelle genoplivningsprincipper. Prognosen for apopleksipatienter, der gennemgår intubation, er ikke altid ugunstig.

Reduktion af kropstemperaturen er indiceret, når hypertermi udvikler sig over 37,5 °C. Det er især nødvendigt at kontrollere og korrigere kropstemperaturen nøje hos patienter med nedsat bevidsthed, da hypertermi øger infarktets størrelse og påvirker det kliniske resultat negativt. Det er muligt at anvende NSAID'er (f.eks. paracetamol) samt fysiske metoder til at reducere temperaturen (is på hovedkarrene og leverområdet, indpakning med et koldt lagen, gnidning med alkohol, brug af specielle apparater osv.).

Trods den betydelige indvirkning af hypertermi på forløbet og resultatet af et slagtilfælde, er profylaktisk administration af antibakterielle, svampedræbende og antivirale lægemidler uacceptabel. Urimelig brug af antibiotika fører til undertrykkelse af væksten af mikroorganismer, der er følsomme over for dem, og følgelig til spredning af resistente. Forekomsten af infektiøs skade på organet under disse forhold fører til den naturlige ineffektivitet af de profylaktisk administrerede antibakterielle lægemidler og dikterer valget af andre, normalt dyrere antibiotika.

Alle patienter med nedsat årvågenhed, kliniske (Mondonesis symptom, Bechterews zygomatiske symptom) eller neurobilleddiagnostiske tegn på cerebralt ødem og/eller øget intrakranielt tryk bør holdes i sengen med hovedenden hævet til 30° (uden at bøje nakken!). Hos denne patientkategori bør epileptiske anfald, hoste, motorisk agitation og smerter udelukkes eller minimeres. Indgivelse af hypoosmolære opløsninger er kontraindiceret!

Hvis tegn på nedsat bevidsthed opstår og/eller forværres på grund af udvikling af primær eller sekundær skade på hjernestammen, bør osmotiske lægemidler administreres (ved andre årsager til nedsat bevidsthed bør akutte somatiske sygdomme og syndromer først findes og elimineres). Mannitol administreres i en dosis på 0,5-1,0 g/kg hver 3.-6. time eller 10% glycerol ved 250 ml hver 6. time intravenøst hurtigt. Ved ordination af disse lægemidler er det nødvendigt at overvåge blodplasmaets osmolalitet. Administration af osmotiske diuretika med en osmolalitet på over 320 mosmol/kg giver en uforudsigelig effekt.

Som et antiødematøst middel kan en 3% natriumkloridopløsning, 100 ml 5 gange dagligt, anvendes. For at øge det onkotiske tryk kan en albuminopløsning anvendes (en 20% opløsning bør foretrækkes).

Administration af dekongestanter bør ikke være profylaktisk eller planlagt. Ordination af disse lægemidler indebærer altid en forværring af patientens tilstand og kræver nøje klinisk overvågning og laboratorieobservation.

Tidlig og tilstrækkelig ernæring af patienter, samt genopfyldning af vand- og elektrolyttab. - en obligatorisk og daglig opgave i den grundlæggende terapi uanset patientens placering (genoplivning, intensiv afdeling eller neurologisk afdeling). Udvikling af visse synkeforstyrrelser samt nedsat bevidsthed er indikationer for øjeblikkelig enteral sondeernæring. Beregningen af de nødvendige doser af næringsstoffer udføres under hensyntagen til kroppens fysiologiske tab og metaboliske behov, især da udviklingen af iskæmi forårsager hyperkatabolisme-hypermetabolismesyndrom. Utilstrækkelighed af enteralt administrerede afbalancerede blandinger kræver yderligere parenteral ernæring.

I alle tilfælde af slagtilfælde gør en så simpel og rutinemæssig foranstaltning som tilstrækkelig ernæring af patienter det muligt at undgå mange komplikationer og påvirker i sidste ende resultatet af sygdommen.

De mest almindelige komplikationer ved slagtilfælde er lungebetændelse, urinvejsinfektioner, dyb venetrombose i benet og lungeemboli. De mest effektive foranstaltninger til at forebygge disse komplikationer er dog meget enkle.

Det er nu blevet bevist, at langt de fleste tilfælde af lungebetændelse forårsaget af slagtilfælde opstår som følge af synkeforstyrrelser og mikroaspirationer. Derfor er testning og tidlig opdagelse af synkeforstyrrelser en prioritet. Patienter med synkeforstyrrelser bør indtage væske oralt – fortykningsmidler skal administreres for at lette synkningen.

Når der indgives mad eller medicin (uanset indgivelsesmetode - oralt eller gennem en sonde), skal patienten være i en halvsiddende stilling i 30 minutter efter fodring. Mundhulehygiejne udføres efter hvert måltid.

Kateterisering af urinblæren udføres strengt efter indikationerne og under overholdelse af aseptiske regler, da de fleste hospitalserhvervede urinvejsinfektioner er forbundet med brugen af permanente katetre. Urin opsamles i en steril urinopsamler. Hvis urinpassagen gennem kateteret forstyrres, er det uacceptabelt at skylle det ud, da dette bidrager til udviklingen af en ascenderende infektion. I dette tilfælde skal kateteret udskiftes.

For at forebygge dyb venetrombose i underbenet anbefales det, at alle patienter bærer kompressionsstrømper, indtil de nedsatte motoriske funktioner er fuldstændigt genoprettet. Direkte antikoagulantia anvendes også til at forebygge dyb venetrombose i underbenet og lungeemboli. Lavmolekylære hepariner bør foretrækkes på grund af deres bedre biotilgængelighed, lavere administrationsfrekvens, forudsigelighed af virkninger og fraværet af behov for streng laboratorieovervågning hos langt de fleste patienter.

Specifik behandling for iskæmisk slagtilfælde består af reperfusion (trombolytisk, antitrombotisk, antikoagulant) og neurobeskyttende terapi.

I øjeblikket anvendes førstegenerations fibrinolytiske lægemidler [f.eks. streptokinase, fibrinolysin (human)] ikke til behandling af iskæmisk slagtilfælde, da alle studier, der bruger disse lægemidler, har vist en høj forekomst af hæmoragiske komplikationer, hvilket fører til signifikant højere dødelighed sammenlignet med patienter, der får placebo.

Alteplase anvendes i øjeblikket til systemisk trombolytisk behandling af iskæmisk slagtilfælde, hvilket er indiceret inden for de første 3 timer efter slagtilfældets indtræden hos patienter i alderen 18 til 80 år.

Kontraindikationer for systemisk trombolyse med alteplase er som følger:

• sen behandlingsstart (mere end 3 timer efter de første symptomer på slagtilfælde);
• tegn på intrakraniel blødning og størrelsen af den hypodense læsion på mere end en tredjedel af det midterste cerebrale arteriebassin på CT;
• mindre neurologisk underskud eller signifikant klinisk forbedring før påbegyndelse af trombolyse, samt alvorligt slagtilfælde;
• systolisk blodtryk større end 185 mmHg og/eller diastolisk større end 105 mmHg.

Til systemisk trombolyse administreres alteplase i en dosis på 0,9 mg/kg (maksimal dosis - 90 mg), 10 % af den samlede dosis administreres som en bolus intravenøst via jetstrøm over 1 minut, den resterende dosis administreres intravenøst via drop over 1 time.

Intraarteriel trombolytisk behandling, udført under kontrol af røntgenangiografi, gør det muligt at reducere dosis af trombolytika og derved reducere antallet af hæmoragiske komplikationer. En anden ubestridelig fordel ved intraarteriel trombolyse er muligheden for dens anvendelse inden for et 6-timers "terapeutisk vindue".

En af de lovende retninger for rekanalisering er kirurgisk fjernelse af tromben (endovaskulær ekstraktion eller excision).

Hvis trombolyse ikke kan udføres efter neuroimaging, ordineres patienter med iskæmisk slagtilfælde acetylsalicylsyre i en daglig dosis på 100-300 mg så tidligt som muligt. Tidlig administration af lægemidlet reducerer forekomsten af tilbagevendende slagtilfælde med 30% og dødeligheden inden for 14 dage med 11%.

Den positive effekt af direkte antikoagulantia hos patienter med slagtilfælde er ikke på nuværende tidspunkt bevist. I denne henseende anvendes heparinpræparater ikke som standardbehandling for patienter med alle patogenetiske typer af slagtilfælde. Der er dog identificeret situationer, hvor ordination af heparinpræparater anses for berettiget: progressivt forløb af aterotrombotisk slagtilfælde eller tilbagevendende transitorisk iskæmisk anfald, kardioembolisk slagtilfælde, symptomatisk dissektion af ekstrakranielle arterier, trombose i venøse bihuler, mangel på proteinerne C og S.

Ved brug af hepariner er det nødvendigt at seponere behandling med trombocythæmmende midler, overvåge aktiveret partiel tromboplastintid (strengt obligatorisk ved intravenøs heparinadministration) og overvåge hæmodynamisk strengere. På grund af de antitrombin III-afhængige virkninger af ufraktioneret heparin bør antitrombin III-aktivitet bestemmes, når det ordineres, og friskfrosset plasma eller andre antitrombin III-donorer bør administreres om nødvendigt.

Brugen af iso- eller hypervolæmisk hæmodilution er heller ikke blevet bekræftet i randomiserede studier. Det bør tages i betragtning, at hæmatokritværdien bør ligge inden for de generelt accepterede normalværdier, da overskridelse af sidstnævnte forstyrrer blodets reologi og fremmer trombedannelse.

Neuroprotektion kan blive et af de mest prioriterede behandlingsområder, da deres tidlige anvendelse allerede er mulig i den præhospitale fase, før arten af cerebrovaskulære hændelser er fastslået. Brugen af neuroprotektorer kan øge andelen af transitorisk iskæmisk anfald og "mindre" slagtilfælde blandt akutte cerebrovaskulære hændelser af den iskæmiske type, reducere størrelsen af hjerneinfarkt betydeligt, forlænge perioden for det "terapeutiske vindue" (og dermed udvide mulighederne for trombolytisk behandling) og yde beskyttelse mod reperfusionsskade.

Et af de primære neurobeskyttende midler, der blokerer NMDA-afhængige kanaler på en potentialafhængig måde, er magnesiumioner. Ifølge data fra et internationalt studie giver brugen af magnesiumsulfat i en dosis på 65 mmol/dag mulighed for pålideligt at øge andelen af patienter med god neurologisk bedring og reducere hyppigheden af bivirkninger ved iskæmisk slagtilfælde. Aminosyren glycin, som har metabolisk aktivitet, evnen til at binde aldehyder og ketoner og reducere sværhedsgraden af virkningerne af oxidativ stress, fungerer som en naturlig hæmmende neurotransmitter. Et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie viste, at sublingual brug af 1,0-2,0 g glycin pr. dag i de første dage af et slagtilfælde giver antiiskæmisk beskyttelse af hjernen hos patienter med forskellig lokalisering og sværhedsgrad af vaskulær skade, har en positiv effekt på sygdommens kliniske udfald, bidrager til en pålidelig mere fuldstændig regression af fokalt neurologisk deficit og giver et statistisk signifikant fald i 30-dages dødeligheden.

Et vigtigt område inden for neurobeskyttende terapi er brugen af lægemidler med neurotrofiske og neuromodulerende egenskaber. Lavmolekylære neuropeptider trænger frit ind i blod-hjerne-barrieren og har en mangesidet effekt på centralnervesystemet, som ledsages af høj effektivitet og udtalt virkningsretning, forudsat at deres koncentration i kroppen er meget lav. Resultaterne af et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie af Semax (en syntetisk analog af adrenokortikotropt hormon) viste, at lægemidlet (i en dosis på 12-18 mcg/kg pr. dag i 5 dage) har positive virkninger på sygdomsforløbet, fører til et pålideligt fald i 30-dages dødelighed, forbedret klinisk resultat og funktionel bedring af patienterne.

Et af de mest kendte neurotrofiske lægemidler er Cerebrolysin, et proteinhydrolysat af svinehjerneekstrakt. Et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie af Cerebrolysin ved iskæmisk slagtilfælde, som omfattede 148 patienter, viste, at ved brug af høje (50 ml) doser af lægemidlet blev der observeret en signifikant mere fuldstændig regression af motoriske forstyrrelser inden for den 21. dag og 3 måneder efter sygdommens debut, samt en forbedring af kognitive funktioner, hvilket bidrager til en signifikant mere fuldstændig grad af funktionel genopretning.

Et lignende placebokontrolleret studie viste pålidelig effektivitet af det indenlandske polypeptidpræparat cortexin-hydrolysat af ekstrakt fra hjernebarken hos unge kalve og grise. Cortexin administreres intramuskulært med 10 mg to gange dagligt i 10 dage. Den maksimale effekt observeres på den 11. behandlingsdag: kognitive og motoriske forstyrrelser, især dem, der er forbundet med iskæmi i hjernens kortikale strukturer, aftager tydeligt.

Ethylmethylhydroxypyridinsuccinat (mexidol) kan anvendes som et antihypoxant-antioxidant med en udtalt neurobeskyttende effekt. Et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie viste hurtigere genopretning af nedsatte funktioner og bedre funktionel genopretning hos patienter, når lægemidlet blev ordineret i en dosis på 300 mg startende fra de første 6-12 timer efter de første symptomer på slagtilfælde sammenlignet med placebo.

Nootropika (GABA-derivater) og kolinderivater (kolinalfoscerat) forbedrer regenerative og reparative processer og fremmer genoprettelsen af nedsatte funktioner.

Det er kendt, at hjernen og rygmarven ikke har en aflejringsevne, og ophør af blodgennemstrømning, dvs. tilførsel af energimaterialer, inden for 5-8 minutter fører til neuronernes død. Derfor er det nødvendigt at administrere neurobeskyttende lægemidler fra de første minutter-timer efter et hjerneslag af enhver patogenese. Det tilrådes ikke at administrere lægemidler på én gang, men sekventielt med forskellige neurobeskyttende virkningsmekanismer.

Introduktionen af moderne komplekse tilgange til behandling af iskæmisk slagtilfælde (en kombination af reperfusion og neuroprotektion, samt tidlig rehabilitering på baggrund af verificeret grundbehandling) giver os mulighed for at opnå betydelig succes i behandlingen af sådanne patienter.

Kirurgisk behandling af iskæmisk slagtilfælde

Målet med kirurgisk dekompression ved omfattende hjerneinfarkter er at reducere det intrakranielle tryk, øge perfusionstrykket og bevare den cerebrale blodgennemstrømning. I en række prospektive observationer reducerede kirurgisk dekompressionsbehandling ved omfattende malign hemisfærisk infarkt dødeligheden fra 80 til 30 % uden at øge antallet af svært handicappede overlevende. Ved cerebellarinfarkt med udvikling af hydrocephalus bliver ventrikulostomi og dekompression de foretrukne operationer. Som ved omfattende supratentoriel infarkt bør operationen udføres, før der udvikles symptomer på hjernestammeprolaps.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Varigheden af indlæggelse for en patient med et transitorisk iskæmisk anfald er op til 7 dage, ved et iskæmisk slagtilfælde uden nedsat livsfunktion - 21 dage, ved nedsat livsfunktion - 30 dage. Varigheden af det midlertidige invaliditetsark er op til 30 dage efter sygdommens indtræden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Videre ledelse

For patienter, der har haft et transitorisk iskæmisk anfald eller slagtilfælde, bør der udvikles en individuel sekundær forebyggelsesplan under hensyntagen til de eksisterende risikofaktorer samt et rehabiliteringsprogram. Efter udskrivelse fra hospitalet bør patienten overvåges af en neurolog, terapeut og om nødvendigt en karkirurg eller neurokirurg.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af mange faktorer, primært af omfanget og lokaliseringen af hjernelæsionen, sværhedsgraden af den tilhørende patologi og patientens alder. Dødeligheden ved iskæmisk slagtilfælde er 15-20%. Tilstandens største sværhedsgrad ses i de første 3-5 dage, hvilket skyldes stigningen i hjerneødem i læsionsområdet. Derefter følger en periode med stabilisering eller forbedring med en gradvis genoprettelse af nedsatte funktioner.

[ 5 ], [ 6 ]