Behandling af inflammatorisk tarmsygdom

Behandling af inflammatorisk tarmsygdom hos børn ligner behandlingen hos voksne og bør overholde moderne principper for evidensbaseret medicin. Taktikken til behandling af inflammatorisk tarmsygdom adskiller sig kun fra behandlingen hos voksne med hensyn til individuelle doser og nogle andre begrænsninger. Til dato er der offentliggjort et relativt lille antal kontrollerede studier, og derfor er strategien til behandling af inflammatorisk tarmsygdom hos børn baseret på resultaterne fra behandling af voksne. Doserne beregnes ud fra kropsvægt, med undtagelse af methotrexat, hvis dosis beregnes ud fra kropsoverfladeareal. Den maksimale dosis svarer til den anbefalede dosis til voksne.

Behandlingsmål for inflammatorisk tarmsygdom

Opnåelse af remission, overensstemmelse med aldersnormer og forebyggelse af uønskede bivirkninger og komplikationer.

Lægemiddelbehandling af inflammatorisk tarmsygdom

Lægemidler kan anvendes både som monoterapi og i forskellige kombinationer efter individuelle behov. Det er blevet vist, at samtidig administration af systemiske glukokortikosteroider og 5-aminosalicylsyre (5-ASA) eller salazosulfapyridinpræparater ikke har nogen særlige fordele i forhold til glukokortikosteroid-monoterapi.

I betragtning af den betydeligt lavere hyppighed af bivirkninger ved 5-ASA (mesalazin)-præparater, foretrækkes det at administrere dem. Dosis af 5-ASA bør være 50-60 mg/kg kropsvægt pr. dag, maksimum er 4,5 g pr. dag.

Glukokortikosteroider er indiceret til patienter, hvor brugen af 5-ASA og SASP ikke giver den nødvendige effekt, samt til patienter med læsioner i den øvre mave-tarmkanal (fra spiserøret til jejunum) og ekstraintestinale symptomer. Forløbet af inflammatoriske tarmsygdomme hos børn er normalt mere alvorligt, hvilket er forbundet med en høj procentdel af steroidafhængige patienter.

I betragtning af de alvorlige bivirkninger ved systemiske glukokortikosteroider har forskere store forhåbninger til det topiske glukokortikoid budesonid (budenofalk). Omkring 90% af lægemidlet metaboliseres under den første passage gennem leveren, hvorfor hyppigheden af bivirkninger er betydeligt lavere (= 2,4 gange). Budesonid er indiceret til patienter med milde og moderate former af sygdommen i den akutte fase, såvel som til patienter med læsioner i det distale ileum og den ascenderende colon. Den optimale dosis budesonid er 9 mg dagligt.

Hos patienter med kronisk kontinuerlig inflammatorisk tarmsygdom kan yderligere brug af azathioprin eller dets aktive metabolit 6-mercaptopurin (6-MP) bidrage til at reducere dosis af glukokortikosteroider med gennemsnitligt 60%. Fistler lukkes i 40% af tilfældene under brug af de anførte lægemidler. Den anbefalede dosis azathioprin er 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg pr. dag. Bivirkninger forekommer ret ofte, herunder feber, pankreatitis, dyspeptiske lidelser, øget hyppighed af infektionssygdomme. Pankreatitis er en kontraindikation for brugen af azathioprin. Forekomsten af disse bivirkninger kan undgås ved gradvist at øge dosis (halv dosis ordineres i de første 4 uger af behandlingen), samt ved regelmæssig overvågning af laboratorieparametre og thiopurinmethyltransferaseaktivitet. Patienter med lav enzymaktivitet har en øget risiko for bivirkninger.

Effekten af behandlingen ses allerede i de første 2-4 måneder, i nogle tilfælde efter 6 måneder.

Brugen af antibiotika i behandlingen af inflammatoriske tarmsygdomme er baseret på antagelsen om, at nogle bakterielle antigener virker som en udløser for patologisk immunforsvar af tarmslimhinden. Der er dog hidtil ingen forskningsresultater, der bekræfter antibiotikas rolle i at opnå remission eller reducere aktiviteten af inflammatoriske tarmsygdomme. Kun metronidazol i en dosis på 20 mg/kg pr. dag har vist sig at være mere effektivt end placebo hos patienter med Crohns sygdom; lægemidlet er yderst effektivt i behandlingen af perianale fistler.

Cyclosporin A betragtes ikke som et lægemiddel, der er egnet til langvarig behandling; det ordineres under eksacerbationer i perioden med akkumulering af azathioprinkoncentrationer.

Af interesse er rapporter om lokal brug af tacrolimus i form af salve hos børn med læsioner i mundhulen og den perianale region, der er refraktære over for andre lægemidler.

Methotrexat betragtes som det foretrukne lægemiddel, når glukokortikosteroider er ineffektive, eller der er alvorlige bivirkninger ved behandlingen. Det administreres subkutant i en dosis på 15 mg/kg én gang om ugen.

Et nyt lægemiddel til behandling af inflammatoriske tarmsygdomme, der ikke responderer på standardbehandlingsregimet, er infliximab. Lægemidlet indeholder kimære antistoffer mod tumornekrosefaktor a, et af de kraftigste proinflammatoriske cytokiner. Effektiviteten af dette lægemiddel er kun blevet bevist hos voksne patienter; erfaring med børn er begrænset. I pædiatrisk praksis er lægemidlet kun godkendt til behandling af Crohns sygdom.

Hos patienter med læsioner i den distale colon foretrækkes lokal behandling frem for systemisk terapi, da dens effektivitet gør det muligt at undgå eller reducere sværhedsgraden af bivirkninger. Desværre er uspecifik ulcerøs colitis i pædiatrisk praksis oftere (op til 70-80%) repræsenteret af pancolitis, hvilket resulterer i, at lokal terapi skal kombineres med administration af systemiske lægemidler.

Komplikationer og utilstrækkelig respons på lægemiddelbehandling betragtes som indikationer for kirurgisk behandling.

Algoritme til valg af behandling for ikke-specifik ulcerøs colitis

Sygdommens træk	Behandling
Forværring	Mild eksacerbation - mesalazin eller sulfasalazin Moderat eksacerbation - glukokortikosteroider, mesalazin eller sulfasalazin Svær eksacerbation - glukokortikosteroider, mesalazin eller sulfasalazin, parenteralt eller enteralt
Vedligeholdelse af remission	Mesalazin eller sulfasalazin, en kost rig på kostfibre, kompensation for vitamin- og mikroelementmangel
Kronisk aktivt og kompliceret forløb, steroidafhængighed, opretholdelse af remission efter behandling med cyclosporin eller tacrolimus	Azathioprin

Aldersspecifikke doser af essentielle lægemidler til uspecifik ulcerøs colitis hos børn

Forberedelse	Dosis
Prednisolon osv.	1-2 mg/kg pr. dag oralt eller intravenøst (40-60 mg)
Sulfasalazin	25-75 mg/kg pr. dag (4 g/dag)
Mesalazin	30-60 mg/kg pr. dag (4,8 g/dag)
Azathioprin	1-2 mg/kg pr. dag, underlagt overvågning af indholdet af 6-MP-metabolitter i blodserum
6-Mercaptopurin	1-1,5 mg/kg pr. dag, underlagt overvågning af indholdet af 6-MP-metabolitter i blodserum
Ciclosporin	4-8 mg/kg pr. dag oralt eller intravenøst (serumindhold 200-250 mcg/ml)
Tacrolimus	0,15 mg/kg pr. dag oralt (serumindhold 10-15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg intravenøst

Algoritme til valg af behandling for Crohns sygdom

Sygdommens træk	Forberedelse
Forværring	Topisk GC (budesonid) og systemisk (prednisolon), mesalazin eller sulfosalazin. Immunsuppressive midler (azathioprin, 6-mercaptopurin). Elementær diæt.
Vedligeholdelse af remission	Mesalazin eller sulfasalazin. Kost rig på kostfibre, kompensation for vitamin- og mikroelementmangel, kolestyramin til kologen diarré
Kronisk aktivt og kompliceret forløb	Azathioprin, antistoffer mod tumornekrosefaktor A

Aldersspecifikke doser af essentielle lægemidler til behandling af Crohns sygdom hos børn

Forberedelse	Dosis
Prednisolon, hydrocortison	1-2 mg/kg pr. dag oralt eller intravenøst (40-60 mg)
Budesonid	9 mg - startdosis, 6 mg - vedligeholdelsesdosis
Sulfasalazin	25-75 mg/kg pr. dag (4 g/dag)
Mesalazin	30-60 mg/kg pr. dag (4,8 g/dag)
Metronidazol	10-20 mg/kg pr. dag
Azathioprin	1-2 mg/kg pr. dag, underlagt overvågning af indholdet af 6-MP-metabolitter i blodserum
6-Mercaptopurin	1-1,5 mg/kg pr. dag, underlagt overvågning af indholdet af 6-MP-metabolitter i blodserum
Methotrexat	15 mg/m² (25 mg/dag)
Thalidomid	1-2 mg/kg (enkelt dosis om natten)
Infliximab	5 mg/kg intravenøst

Vejrudsigt

Prognosen for de fleste former for inflammatorisk tarmsygdom er ugunstig, især i tilfælde af komplikationer (ved uspecifik ulcerøs colitis - toksisk dilatation eller perforation af tyktarmen, tarmblødning, sepsis, trombose og tromboembolisme, tyktarmskræft; ved Crohns sygdom - stenose og strikturer, fistler, abscesser, sepsis, trombose og tromboembolisme, tyktarmskræft).