Behandling af forgiftning

Patienter med alvorlig forgiftning kan have brug for mekanisk ventilation og/eller behandling for kardiovaskulært kollaps. Hvis bevidstheden er nedsat, kan konstant overvågning og fastholdelse være nødvendig.

Behandling af forgiftning med forskellige stoffer er præsenteret i tabeller. I alle tilfælde undtagen de mildeste er konsultation med Giftlinjen indiceret.

Typiske specifikke modgifte

Toksin	Modgift
Paracetamol	Acetylcystein
Antikolinergika	Fysostigmin*
Benzodiazepiner	Flumazenil*
Betablokkere	Glukagon
Calciumkanalblokkere	Calciumpræparater, intravenøs administration af store doser insulin med intravenøs glukoseinfusion
Carbamater	Atropin, protaminsulfat
Hjerteglykosider (digoxin, digitoxin, oleander, fingerbøl)	Digoxin-specifikt PAF-fragment
Ethylenglycol	Ethanol, fomepizol
Tungmetaller	Chelater)
Jern	Deferoxamin
Metanol	Ethanol, fomepizol
Methemoglobindannere (anilinfarvestoffer, nogle lokalbedøvende midler, nitrater, nitritter, phenacetin, sulfonamider)	Methylenblåt
Opioider	Naloxon
Organofosforforbindelser	Atropin, pralidoxim
Tricykliske antidepressiva	NaHC03
Isoniazid	Pyridoxin (vitamin B6)

Brugen er kontroversiel. FAT - fraktionerede antistoffer.

Førstehjælp ved forgiftning

Behandling af enhver forgiftning begynder med at genoprette luftvejenes åbenhed og stabilisere vejrtrækning og blodcirkulation.

Ved apnø eller obstruktion af de øvre luftveje (fremmedlegeme i orofarynx, nedsat faryngeal refleks) er endotrakeal intubation indiceret. Ved respirationsdepression eller hypoxi er iltbehandling eller kunstig ventilation nødvendig.

Hos patienter med apnø bør intravenøs naloxon (2 mg hos voksne, 0,1 mg/kg kropsvægt hos børn) forsøges, efter at det er sikret, at de øvre luftveje er åbne. Hos opioidafhængige kan naloxon fremskynde abstinenserne, men det er bedre end apnø. Hvis respirationssvigt fortsætter på trods af naloxon, er trakeal intubation og mekanisk ventilation indiceret. Hvis vejrtrækningen genoprettes af naloxon, bør patienten overvåges, og hvis respirationsdepression vender tilbage, kan endnu en bolus af intravenøs naloxon eller mekanisk ventilation forsøges. Effektiviteten af kontinuerlig naloxoninfusion til at opretholde vejrtrækningen er ikke blevet bevist.

En patient med ændret bevidsthed skal have sin blodplasmaglukosekoncentration målt straks, eller glukose administreret intravenøst (50 ml 50%)

Chelaterapi

Chelateringsmiddel*	Metal	Doser**
Unithiol, 10% olieopløsning	Antimon, arsen, vismut, chromater, chromsyre, chromtrioxid, kobbersalte, guld, kviksølv, nikkel, wolfram, zinksalte	3-4 mg/kg dybt intramuskulært hver 4. time på den første dag. 2 mg/kg dybt intramuskulært hver 4. time på den 2. dag. 3 mg/kg dybt intramuskulært hver 4. time på den 3. dag, derefter 3 mg/kg intramuskulært hver 12. time i 7-10 dage indtil bedring
<3% natriumcalciumedetatopløsning	Cadmium, bly, zink, zinksalte	25-35 mg/kg intravenøst langsomt (over 1 time), hver 12. time i 5-7 dage, de næste 7 dage uden lægemidlet, derefter gentag
Penicillamin	Arsen, kobbersalte, guld, kviksølv, nikkel, zinksalte	20-30 mg/kg pr. dag fordelt på 3-4 doser (normalt er startdosis 250 mg 4 gange dagligt), den maksimale dosis for voksne er 2 g/dag
Succimer	Arsenik, erhvervsmæssig forgiftning hos voksne. Vismut. Bly, hvis barnet har en lægemiddelkoncentration i blodet >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Bly, erhvervsmæssig forgiftning hos voksne. Kviksølv, erhvervsmæssig forgiftning hos voksne	10 mg/kg oralt hver 8. time i 5 dage, derefter 10 mg/kg oralt hver 12. time i 14 dage

• *Jern- og thalliumsalte chelateres ikke effektivt af disse lægemidler; hver kræver sit eget chelaterende lægemiddel.
• **Dosering afhænger af forgiftningens sværhedsgrad og type. Foretrukken chelateringsopløsning til voksne, 2-4 ml/kg (25% opløsning til børn).

Voksne med mistanke om thiaminmangel (alkoholikere, afmagrede patienter) anbefales at modtage intravenøs thiamin i en dosis på 100 mg samtidig med eller før administration af glukose.

Hypotension behandles med intravenøs væskebehandling. Hvis dette ikke er effektivt, kan invasiv hjertemonitorering være nødvendig som vejledning til væskebehandling og vasopressorer. Noradrenalinhydrotartrat (0,5-1 mg/min intravenøst) er det foretrukne lægemiddel til behandling af hypotension ved forgiftning, men behandlingen bør ikke udskydes, hvis en anden vasopressor er tilgængelig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokal dekontaminering

Enhver kropsoverflade (inklusive øjne), der er forurenet med gift, skal vaskes med rigeligt vand eller en 0,9% natriumkloridopløsning. Forurenet tøj, samt sokker, sko og smykker skal fjernes.

Aktivt kul

Aktivt kul anvendes hyppigt, især når det indtagne stof er ukendt eller involverer flere forskellige typer. Brugen af aktivt kul er stort set harmløst, undtagen hos patienter med øget risiko for opkastning og aspiration, selvom dette ikke pålideligt påvirker dødeligheden og komplikationer generelt. Aktivt kul bør anvendes så tidligt som muligt. Det absorberer mange toksiner på grund af dets molekylære konfiguration og store absorptionsoverflade. Gentagne administrationer af aktivt kul er effektive ved forgiftning med stoffer, der undergår enterohepatisk cirkulation (phenobarbital, theophyllin), såvel som med langtidsvirkende stoffer. Ved alvorlig forgiftning kan aktivt kul administreres hver 4.-6. time, undtagen hos patienter med tarmparese. Det er ineffektivt ved forgiftning med kaustiske giftstoffer, alkohol og simple ioner (cyanid, jern, andre metaller, lithium). Den anbefalede dosis aktivt kul ved forgiftning bør være 5-10 gange mængden af det giftige stof. Da den nøjagtige mængde gift normalt er ukendt, ordineres der normalt 1-2 g/kg kropsvægt (til børn <5 år - 10-25 g, til andre - 50-100 g). Lægemidlet ordineres som en suspension. Smagen kan forårsage opkastning hos 30% af patienterne, i hvilket tilfælde lægemidlet administreres gennem en mavesond. Aktivt kul bør ikke anvendes sammen med sorbitol og andre afføringsmidler på grund af risikoen for dehydrering og elektrolytforstyrrelser.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Maveskylning

Maveskylning er, selvom den er en velkendt og tilsyneladende nyttig procedure, ikke rutinemæssigt anvendt. Denne procedure reducerer ikke dødelighed og komplikationer og har sine egne risici. Maveskylning kan anbefales inden for den første time efter livstruende forgiftning. De fleste forgiftninger forekommer dog senere, og det er også meget vanskeligt at afgøre, om det er livstruende. Derfor er indikationer for maveskylning sjældne, og i tilfælde af forgiftning med ætsende stoffer er denne procedure kontraindiceret.

Hvis det besluttes at udføre maveskylning, er den optimale metode maveskylning. Effekten af ipecacsirup + kodein er uforudsigelig, forårsager ofte langvarig opkastning og fjerner muligvis ikke en betydelig mængde gift fra maven. Komplikationer ved maveskylning omfatter næseblod, aspiration og i sjældne tilfælde skade på orofarynx og spiserør.

Lavage udføres ved at hælde postevand ind og ud gennem en maveslange med maksimal diameter (normalt >36 Fr hos voksne eller 24 Fr hos børn) for at tillade fri passage af resterende tabletter. En patient med ændret bevidsthed eller en reduceret faryngeal refleks bør intuberes før lavage for at forhindre mulig aspiration. For at forhindre aspiration ved indsættelse af sonden placeres patienten på venstre side med bøjede ben, og sonden føres ind gennem munden. Da lavage i nogle tilfælde fremmer stoffets yderligere udbredning i mave-tarmkanalen, introduceres først 25 g aktivt kul gennem sonden. Derefter hældes postevand (ca. 3 ml/kg) i maven og aspireres med en sprøjte, eller det strømmer ud ved hjælp af tyngdekraften. Lavage fortsættes, indtil vandet er klart (uden resterende giftigt stof); i de fleste tilfælde kræves 500-3000 ml vand. Efter lavage introduceres en anden dosis kul - 25 g - gennem sonden.

Vask af hele tarmene

Denne manipulation renser mave-tarmkanalen og reducerer teoretisk set transittiden for piller og tabletter gennem mave-tarmkanalen. Et fald i dødelighed og komplikationsrater som følge af denne procedure er ikke blevet bevist. Kolonskylning er indiceret ved nogle alvorlige forgiftninger med langtidsvirkende lægemidler, stoffer, der ikke absorberes af aktivt kul (tungmetaller); ved synkning af lægemiddelpakker (transport af heroin eller kokain i pakker); når der er mistanke om bezoarer. Under skylning administreres en kommerciel opløsning af polyethylenglycol (ikke-absorberbar) og elektrolytter med en hastighed på 1-2 liter i timen for voksne eller 25-40 ml/kg i timen for børn, indtil der kommer klart vand frem; proceduren kan tage flere timer eller endda dage. Normalt administreres opløsningen gennem en mavesond, selvom nogle sundhedsarbejdere overtaler patienter til at drikke denne opløsning i store mængder.

Alkalisk diurese

Alkalisk diurese accelererer udskillelsen af svage syrer (salicylater, phenobarbital). En opløsning indeholdende 1 liter 5% glukoseopløsning eller 0,9% natriumchloridopløsning, 3 ampuller NaHC03 ₍ 50 mEq hver) og 20-40 mEq K ⁺ kan administreres med en hastighed på 250 ml i timen for voksne og 2-3 ml/kg i timen for børn. Urinens pH-værdi holdes på >8,0. Hypernatriæmi, alkalose og hyperhydrering er mulige, men er normalt ubetydelige. Alkalisk diurese er dog kontraindiceret hos patienter med nyreinsufficiens.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialyse

Forgiftning med ethylenglycol, lithium, methanol, salicylater og theophyllin kan kræve dialyse eller hæmoperfusion. Disse metoder er af mindre betydning i følgende tilfælde:

• giften har en høj molekylvægt eller polaritet;
• giften er karakteriseret ved et stort distributionsvolumen (akkumuleres i fedtvæv);
• giften danner en stærk binding med vævsproteiner (digoxin, phenothiaziner, tricykliske antidepressiva).

Behovet for dialyse bestemmes normalt ud fra kliniske og laboratoriedata.

Dialysemuligheder:

• hæmodialyse;
• peritonealdialyse;
• lipiddialyse (fjernelse af fedtopløselige stoffer fra blodet);
• hæmoperfusion (fjerner visse giftige stoffer hurtigst og effektivt).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifikke modgifte

Kompleksdannende (chelaterende) lægemidler bruges til forgiftning med tungmetaller og andre stoffer.

Støttende behandling ved forgiftning

De fleste symptomer (agitation, sløvhed, koma, hjerneødem, hypertension, arytmier, nyresvigt, hypoglykæmi) behandles med konventionelle støttende foranstaltninger. Lægemiddelinduceret hypotension og arytmier kan reagere dårligt på konventionel behandling. Ved refraktær hypotension er dopamin, adrenalin og andre vasopressorer indiceret, eller i alvorlige tilfælde intra-aorta ballonpumpe og ekstrakorporal kunstig cirkulation. Ved refraktær arytmier kan hjertepacing være nødvendig. Polymorf ventrikulær takykardi (torsades de pointes) kan ofte behandles med 2-4 g magnesiumsulfat intravenøst, hjerterytmestimulation for at undertrykke ektopiske automatismefokus eller isoprenalininfusion. Behandling af anfald begynder med introduktion af benzodiazepiner, phenobarbital kan også anvendes. Ved alvorlig agitation er følgende nødvendigt:

• høje doser af benzodiazepiner;
• andre beroligende midler (propofol);
• I svære tilfælde kan brug af muskelafslappende midler og kunstig ventilation være nødvendig.

Behandling af hypertermi kræver ofte fysisk afkøling snarere end febernedsættende midler. I tilfælde af organsvigt kan lever- eller nyretransplantation være nødvendig.

Hospitalsindlæggelse

De vigtigste indikationer for hospitalsindlæggelse omfatter bevidsthedsforstyrrelser, vedvarende forstyrrelser i vitale funktioner og forudsigelig langtidstoksicitet af lægemidlet. For eksempel er hospitalsindlæggelse indiceret, hvis patienten har indtaget et depotlægemiddel, især et med en potentielt farlig virkning, såsom et lægemiddel til behandling af hjerte-kar-sygdomme. I mangel af andre indikationer for hospitalsindlæggelse og lindring af forgiftningssymptomer inden for 4 til 6 timer kan de fleste patienter udskrives. Hvis forgiftningen var selvforskyldt, er en psykiatrisk konsultation dog nødvendig.

Forebyggelse af forgiftning

I USA har udbredt brug af sikkerhedsforseglede lægemiddelemballager reduceret dødelige forgiftninger hos børn under 5 år betydeligt. Reduktion af antallet af tabletter i en pakke med håndkøbssmertestillende midler reducerer sværhedsgraden af forgiftninger, især for paracetamol, aspirin og ibuprofen. Forebyggende foranstaltninger omfatter:

• tydelig mærkning af kemiske reagenser og lægemidler;
• opbevaring af lægemidler og giftige stoffer på lukkede steder utilgængelige for børn;
• rettidig destruktion af udløbne lægemidler;
• brug af CO-detektorer.

Det er også vigtigt at udføre sanitært og pædagogisk arbejde med opbevaring af kemikalier i deres originale beholdere (opbevar ikke insekticider i flasker fra drikkevarer). Brugen af trykte betegnelser på præparater vil bidrage til at forhindre fejl fra både patienten, apotekeren og lægen.