Behandling af aspirationssyndrom hos nyfødte

Det menes, at mekoniumaspiration næsten altid kan forebygges ved at udføre passende overvågning i den prænatale periode, fremme accelerationen af fødslen og straks rense den nyfødtes luftrør. Læger undersøgte de kliniske og patologiske træk ved mekoniumaspirationssyndrom baseret på analyse af 14 fødsler med tilstedeværelsen af mekonium i vandet, hvor mekoniumaspirationssyndrom var årsagen til neonatal dødelighed. I den undersøgte gruppe var alle mødre førstegangsfødende. Intranatalt døde 6 (42,8%) fostre; i alle disse tilfælde blev fødslen afsluttet ved hjælp af en abdominal obstetrisk tang og en vakuumekstraktor. De resterende nyfødte havde en Apgar-score på 5 point eller mindre ved fødslen. Umiddelbart efter fødslen fik alle børn deres øvre luftveje suget ud, kunstig ventilation blev anvendt, opløsninger af soda, glukose og ethylisol blev injiceret i navlestrengsvenen, og en session med hyperbar iltning blev ordineret.

Trods de trufne genoplivningsforanstaltninger døde 7 (50%) børn på den første dag efter fødslen af massiv mekoniumaspiration, resten - på 2.-4. dag af svær aspirationspneumoni. Diagnosen mekoniumaspiration blev bekræftet ved obduktion. Det karakteristiske patologiske billede var fyldning af bronkiernes lumen med en stor mængde slim, elementer af fostervand og mekonium. Alveolerne var i alle tilfælde udvidede, og der blev påvist en stor mængde fostervand og mekoniumpartikler i deres lumen. I tre tilfælde var der en ruptur af alveolevæggen, og der blev fundet omfattende blødninger under pleura.

Når mekonium er tykt og klumpet, bør man forsøge at fjerne det fra næse og svælg, inden brystkassen kommer ud af fødselskanalen. Umiddelbart efter fødslen, hvis mekonium er tykt, eller Apgar-scoren er under 6, bør der udføres endotrakeal intubation for at aspirere luftrørsindholdet, inden kunstig åndedræt påbegyndes. Hvis disse foranstaltninger ikke træffes umiddelbart efter fødslen, øges forekomsten af aspirationssyndrom og dødelighed. Denne procedure er indiceret, selv i tilfælde, hvor mekonium mangler i svælget (som vist havde 17 % af nyfødte med mekonium i luftrøret intet mekonium i svælget). Sugning af luftrøret under gentagen intubation eller gennem et kateter bør gentages, indtil luftrøret er helt rent. En yderligere procedure på fødestuen - fjernelse af slugt mekonium fra maven - forhindrer gentagen aspiration.

Den nyfødte bør anlægges på intensiv afdeling. Kontinuerlig monitorering af puls og respirationsfrekvens er vigtig. Røntgenundersøgelse udføres for at bekræfte diagnosen og udelukke pneumothorax; den gentages, hvis det kliniske billede forværres. Enhver nyfødt, der kræver en 30% luft-ilt-blanding for at opretholde en lyserød hudfarve, bør have indsat et arteriekateter for kontinuerligt at overvåge blodgasserne. Bredspektrede antibiotika anbefales, da bakteriel sepsis kan være årsag til føtal hypoxi og passage af meconium i væsken. I nogle tilfælde kan lungebetændelse ikke skelnes fra meconium-aspirationssyndrom, og selvom meconium er sterilt, fremmer dets tilstedeværelse bakterievækst. Der er ingen tegn på en gavnlig effekt af steroider ved dette syndrom. Fysioterapi og postural dræning kan anvendes til at fjerne resterende meconium fra lungerne.

Cirka 50 % af nyfødte med mekoniumaspiration udvikler respirationssvigt. Mekanisk ventilation er indiceret, når Ra er under 80 mmHg ved 100 % ilt, Ra er over 60 mmHg, eller der opstår apnø. Anbefalede parametre for mekanisk ventilation er: respirationsfrekvens 30-60/min; inspirationstryk 25-30 cm H2O; positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) 0-2 cm H2O; inspirations-til-ekspirationsforhold 1:2 til 1:4.

I tilfælde af høj risiko for hypoksisk pulmonal vasokonstriktion og lav sandsynlighed for retinopati hos den modne nyfødte, bør Pa opretholdes på den øvre grænse, dvs. 80-100 mmHg. For at reducere Pa er det at foretrække at øge respirationsfrekvensen frem for at øge tidalvolumenet ved at skabe et højt peaktryk.

Høj PEEP øger risikoen for nedsat venøs tilbageløb til hjertet og dermed hjertets minutvolumen, nedsat lungecompliance (som kan føre til hyperkapni) og luftindfangning (som fører til alveolær ruptur). Hvis Pa dog forbliver under 60 mmHg på trods af kunstig ventilation med ren ilt, kan man forsøge at forbedre blodets iltning ved at øge PEEP til 6 cm H2O. Denne manøvre bør udføres under nøje overvågning på grund af mulige komplikationer. PEEP bør reduceres, hvis der opstår systemisk hypotension, hyperkapni eller pulmonal luftlækage. Iltningen forbedres ved at kombinere kunstig ventilation med muskelafslapning. Denne metode anbefales især, hvis der påvises interstitiel pulmonal emfysem på røntgenbillede af thorax, barnet ikke er synkroniseret med maskinen, og en stigning i PEEP er nødvendig. Forværring under en sådan behandling er mulig på grund af udvikling af pneumothorax eller blokering af endotrakealtuben med meconium. Den mest sandsynlige årsag til vedvarende eller stigende hypoxæmi er vedvarende pulmonal hypertension.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at dødeligheden for mekoniumaspirationssyndrom ifølge litterære og vores egne data er 24-28%; i tilfælde hvor kunstig ventilation var nødvendig, nåede dødeligheden 36-53%.

Hvis næsesvælget imidlertid blev renset, eller indholdet af luftrøret blev suget ud umiddelbart efter fødslen, før det første åndedrag, blev der ikke registreret et eneste dødeligt udfald.

Den endelige prognose afhænger ikke så meget af den udviklede lungesygdom som af perinatal asfyksi. Der er ikke beskrevet specifikke kroniske lungedysfunktioner.