Behandling af arteriel hypertension hos børn

Målet med behandling af arteriel hypertension hos børn er at opnå en stabil normalisering af arterietrykket for at reducere risikoen for tidlige hjerte-kar-sygdomme og dødelighed. Behandlingsmålene omfatter følgende:

• opnåelse af målblodtryksniveauer, som bør være mindre end den 90. percentil for alder, køn og højde;
• forbedring af patientens livskvalitet;
• forebyggelse af skader på målorganer eller tilbageførsel af eksisterende ændringer;
• forebyggelse af hypertensive kriser.

Der er udviklet generelle principper for behandling af børn og unge med arteriel hypertension.

• Hvis et barn eller en ung har et blodtryk, der svarer til begrebet "højt normalt blodtryk", gives der ikke lægemiddelbehandling; ikke-medicinsk behandling og observation anbefales.
• Hvis et barn eller en teenager diagnosticeres med arterielt tryk svarende til begrebet "stadie I arteriel hypertension", ordineres lægemiddelbehandling, hvis ikke-medicinsk behandling er ineffektiv i 6-12 måneder.
• Hvis der opdages arteriel hypertension i stadium II hos et barn eller en ung, ordineres lægemiddelbehandling samtidig med ikke-medicinsk behandling.
• Hvis en teenager på 16 år eller ældre identificeres som værende i en højrisikogruppe, ordineres lægemiddelbehandling samtidig med ikke-lægemiddelbehandling, uanset graden af arteriel hypertension.
• Før behandling med lægemidler påbegyndes, anbefales det at foretage daglig overvågning af blodtrykket: Hvis det viser sig, at tidsindekset for arteriel hypertension i løbet af dagen eller natten overstiger 50%, tjener dette som indikation for lægemiddelbehandling; hvis tidsindekset for arteriel hypertension ikke overstiger 50%, anbefales det at fortsætte ikke-lægemiddelbehandling.
• Valget af lægemiddel træffes under hensyntagen til patientens individuelle karakteristika, alder, samtidige tilstande (fedme, diabetes mellitus, tilstanden af det autonome nervesystem, venstre ventrikulær myokardiehypertrofi, nyrernes funktionelle tilstand osv.).
• Behandlingen begynder med en minimumsdosis af ét lægemiddel for at reducere bivirkninger; hvis der observeres en utilstrækkelig hypotensiv effekt med god tolerance af lægemidlet, anbefales det at øge dosis.
• Hvis der ikke er nogen hypotensiv effekt, eller lægemidlet tolereres dårligt, erstattes det med et lægemiddel af en anden klasse.
• Det er tilrådeligt at bruge langtidsvirkende lægemidler, der giver kontrol over blodtrykket i 24 timer med en enkelt dosis.
• Hvis monoterapi er ineffektiv, er det muligt at bruge kombinationer af flere lægemidler, helst i små doser.
• Effektiviteten af det antihypertensive lægemiddel vurderes 8-12 uger efter behandlingsstart.
• Den optimale varighed af lægemiddelbehandling bestemmes individuelt i hvert enkelt tilfælde; minimumsvarigheden af lægemiddelbehandling er 3 måneder, hvor behandling i 6-12 måneder er at foretrække.
• Med tilstrækkeligt valgt terapi er en gradvis reduktion af lægemiddeldosis mulig efter 3 måneders kontinuerlig behandling indtil fuldstændig ophør med ikke-medicinsk behandling med stabilt normalt blodtryk; overvågning af effektiviteten af ikke-medicinsk behandling udføres en gang hver 3. måned.

Ikke-medicinsk behandling af arteriel hypertension hos et barn

Spørgsmålet om behovet for regelmæssig lægemiddelbehandling for sygdommens labile forløb, som er mest typisk i barndommen og ungdomsårene, er fortsat under diskussion. Ifølge WHO-eksperter kan ikke-medicinske metoder til behandling af den labile form for arteriel hypertension hos børn og unge anbefales som den primære og endda eneste metode til behandling af arteriel hypertension hos børn og unge.

Ikke-medicinsk behandling bør begynde med normalisering af den daglige rutine. Obligatoriske komponenter i den daglige rutine bør være morgengymnastik, skiftevis mental stress med fysisk træning, gåture på mindst 2-3 timer om dagen og nattesøvn på mindst 8-10 timer. Tv-kiggeri og computeraktiviteter bør begrænses (op til 30-40 minutter om dagen). Det anbefales at øge barnets fysiske aktivitet, herunder svømning, skiløb, skøjteløb, cykling og aktive spil.

Stadie I arteriel hypertension i fravær af organiske læsioner eller samtidige hjerte-kar-sygdomme må ikke være en hindring for deltagelse i sportskonkurrencer. Det er nødvendigt at måle arterielt tryk hver 2. måned for at vurdere effekten af fysisk træning på dets niveau.

Restriktioner for sport og andre aktiviteter bør kun gælde for et lille antal personer med stadium II hypertension. Med stadium II hypertension er børn og unge begrænset fra at deltage i sportskonkurrencer.

Behandling af autonom dysfunktion begynder med urte- og fysioterapi.

Fytoterapi omfatter beroligende urter (salvie, tjørn, moderurt, baldrian, perikon, vild rosmarin, pæon), sump-crud, infusion af eucomia-blade og -skalle, vanddrivende urter (tyttebærblad, bjørnebær, birkeknopper). Fytoterapikure ordineres i 1 måned hvert kvartal.

Fysioterapeutiske procedurer med beroligende, hypotensive og antispasmodiske virkninger ordineres: galvanisering, diatermi af carotis sinus-området, Vermel-elektroforese (med 5% natriumbromid, 4% magnesiumsulfat, 2% aminofyllin, 1% papaverin), elektrosøvn med en pulsfrekvens på 10 Hz. Det er muligt at ordinere en af ovenstående procedurer eller bruge to i rækkefølge. Massage og magnetoterapi af kraveområdet anvendes.

Vandbehandlinger omfatter kuldioxid- og sulfidbade (mod sympatikotoni), saltfyrrebade (mod vagotoni), Charcot-bruser, ventilator og cirkulær bruser (til normalisering af vaskulær tonus).

Hvis normalisering af den daglige rutine og ikke-medicinske metoder til behandling af arteriel hypertension er ineffektive, er grundlæggende vegetativ terapi, herunder vaskulære og nootropiske lægemidler, indikeret.

Nootropiske, eller GABAerge, lægemidler påvirker hjernens γ-aminosmørsyresystem og er effektive som neurotrope lægemidler.

Gamma-aminosmørsyre (aminalon, 1 t = 0,25 g) eliminerer cirkulationsforstyrrelser i hjernen, forbedrer dynamikken i nerveprocesser i hjernen, forbedrer tænkning, hukommelse og har en mild psykostimulerende effekt. Ordineret til 1 tablet 3 gange dagligt.

Aminophenylsmørsyre (phenibut, 1 tablet = 0,25 g) har en beroligende effekt, reducerer spændinger, angst og forbedrer søvn. Ordineret til 1 tablet 2-3 gange dagligt.

Hopantensyre (pantogam, 1 tablet - 0,25 g) forbedrer metaboliske processer, øger modstandsdygtigheden over for hypoxi, har en hypotensiv effekt, reducerer motorisk excitabilitet, aktiverer mental aktivitet og fysisk præstation. Ordineret til 1 tablet 3 gange dagligt.

Lægemidlerne ordineres i forløb som monoterapi i mindst 1 måned, vekslen mellem lægemidler i 1 måned er mulig, en kombination med vaskulære midler er mere effektiv. Kurserne afholdes 2 gange om året.

Medicin, der forbedrer cerebral hæmodynamik, eliminerer hovedpine, svimmelhed og hukommelsestab. Ordineret i kure som monoterapi i mindst 1 måned, alternerende medicin i 1 måned er mulig.

Metoder til ordination af lægemidler, der forbedrer cerebral hæmodynamik

Forberedelse	Udgivelsesformular	Dosis	Administrationshyppighed pr. dag
Oxybral	Sirup 60 eller 120 ml Retard kapsler 30 mg	5-10 ml sirup 1 retardkapsel	3 1
Ginkgo biloba bladekstrakt (Bilobil)	Tabletter på 40 mg	1 tablet	3
Vinpocetin (Cavinton)	Tabletter på 5 mg	1 tablet	?
Cinnarizin	Tabletter på 25 mg	1 tablet	2

Lægemiddelbehandling af arteriel hypertension hos et barn

Indikationer for lægemiddelhypotensiv behandling hos unge afhænger af graden af arteriel hypertension. Arteriel hypertension af II. grad er en absolut indikation for udnævnelse af hypotensiv behandling.

Ved arteriel hypertension i stadium I ordineres antihypertensiv behandling i følgende situationer:

• der er symptomer på skade på målorganet;
• ikke-medicinsk behandling er ineffektiv i mere end 6 måneder;
• symptomer på høj risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme (dyslipoproteinæmi, insulinresistens, fedme, arvelig prædisposition for arteriel hypertension, hypertensive kriser) blev identificeret.

Et stort, men undersøgt problem er muligheden for at anvende moderne antihypertensive lægemidler til behandling af voksne patienter med arteriel hypertension i barndommen. I øjeblikket har adskillige kliniske undersøgelser udført på voksne med arteriel hypertension vist, at regelmæssig indtagelse af antihypertensive lægemidler reducerer dødeligheden og risikoen for myokardieinfarkt, slagtilfælde og hjertesvigt. I øjeblikket er der ingen resultater af langtidsobservationer af børn med forhøjet blodtryk, der kan demonstrere, hvordan forhøjet blodtryk i barndommen påvirker dødeligheden i voksenalderen. Fem hovedgrupper af antihypertensive lægemidler anvendes til behandling af arteriel hypertension i barndommen, og de anvendes med størst effektivitet hos voksne patienter: diuretika, betablokkere, ACE-hæmmere, calciumkanalblokkere og angiotensin II-receptorantagonister. I løbet af de sidste fem år er der udført adskillige kliniske undersøgelser af muligheden for at anvende antihypertensive lægemidler i barndommen. Sikkerheden og effektiviteten af lægemidler som irbesartan, enalapril og felodipin til sænkning af blodtrykket er blevet påvist. Multicenterforsøg om sikkerheden og effektiviteten af ACE-hæmmere (fosinopril) og angiotensin II-receptorantagonister (losartan) hos unge er blevet gennemført.

Betablokkere opdeles i ikke-selektive, blokerende beta1- og beta2-adrenerge receptorer, såsom propranolol (obzidan, inderal), og selektive, der kun blokerer beta1-adrenerge receptorer. Nogle betablokkere er karakteriseret ved deres egen (interne) sympatomimetiske aktivitet, som manifesterer sig sammen med den betablokerende virkning ved en svag agonistisk effekt på de samme receptorer. Afhængigt af den interne sympatikotoniske aktivitet opdeles betablokkere i to undergrupper:

• uden intern sympatomimetisk aktivitet omfatter disse metoprolol, atenolol, betaxolol (locren);
• med intern sympatomimetisk aktivitet.

Betablokkere har negative kronotrope, dromotrope, bathmotrope og inotrope egenskaber, øger barorefleksfølsomheden, reducerer den samlede perifere vaskulære modstand, hæmmer aktiviteten i det sympatiske nervesystem, reducerer reninsekretion fra nyrerne, hæmmer dannelsen af angiotensin II i karvæggen, øger sekretionen af atrial natriuretisk faktor og hæmmer sekretionen af T4 _og insulin.

Administrationsmetoder for de vigtigste betablokkere

Forberedelser	Dosis til børn	Dosis til teenagere	Startdosis pr. dag	Maksimal daglig dosis	Administrationshyppighed pr. dag
Atenolol	0,8-1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	Fra 2,0 mg/kg til 100 mg	2
Metoprolol (betaloc)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg/kg	Fra 6,0 mg/kg til 200 mg	2
Propranolol (Inderal, Obzidan)	0,5-1,0 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	1,0-2,0 mg/kg	Fra 4,0 mg/kg til 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

De vigtigste indikationer for brug af betablokkere er stabil arteriel hypertension i kombination med hyperkinetisk hæmodynamik, takykardi og overdreven sympatikotonisk effekt.

Ordination af medicin kræver overvågning af blodglukose- og lipidniveauer, EKG-overvågning hver 4. uge efter behandlingsstart. Regelmæssig vurdering af patientens følelsesmæssige tilstand og muskeltonus er nødvendig.

De væsentligste bivirkninger ved betablokkere er bradykardi, AV-blok, depression, følelsesmæssig labilitet, søvnløshed, hukommelsessvækkelse, træthed, bronkospastiske reaktioner, hyperglykæmi, hyperlipidæmi, muskelsvaghed og erektil dysfunktion hos unge mænd.

Betablokkere er kontraindiceret ved obstruktiv lungesygdom, ledningsforstyrrelser, depression, hyperlipidæmi og diabetes mellitus. Derudover er deres anvendelse uønsket ved arteriel hypertension hos atleter og fysisk aktive patienter samt hos seksuelt aktive unge mænd.

ACE-hæmmere blokerer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II i blod og væv, hæmmer nedbrydningen af bradykinin, stimulerer syntesen af vasodilaterende prostaglandiner, endotelfaktorer, reducerer aktiviteten i det sympatiske nervesystem og niveauet af aldosteron i blodet, påvirker det pressor natriuretiske hormon. De farmakodynamiske virkninger af ACE-hæmmere omfatter en hypotensiv effekt på grund af udvidelse af arterier og vener (uden at påvirke hjertefrekvens og hjerteoutput), øget natriumudskillelse fra nyrerne (forbundet med renal vasodilatation), reduceret præ- og efterbelastning af hjertet, forbedret diastolisk funktion af venstre ventrikel, virkninger på vækstfaktorer, reduceret venstre ventrikelhypertrofi og vaskulær væghypertrofi. Lægemidlerne forbedrer livskvaliteten; abstinenssyndrom er ikke typisk for dem.

Indikationer for brug af ACE-hæmmere: hypokinetisk hæmodynamik, øget plasmareninaktivitet, systolisk-diastolisk arteriel hypertension, diabetes mellitus.

Administrationsmetoder for de vigtigste angiotensin-konverterende enzymhæmmere

Forberedelser	Dosis til børn	Dosis til teenagere	Startdosis	Maksimal daglig dosis	Administrationshyppighed pr. dag
Captopril	0,05-0,1 mg/kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg/kg pr. dosis	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg/kg	5-40 mg	Fra 0,08 mg/kg til 5 mg pr. dag	Fra 0,6 mg/kg til 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg/kg	5-20 mg	Fra 0,1 mg/kg til 10 mg pr. dag	40 ms	1
Lisinopril (Diroton)	-		Fra 0,07 mg/kg til 5 mg pr. dag	Fra 0,6 mg/kg til 40 mg	1-2

De væsentligste bivirkninger ved lægemidlerne er forekomsten af "første dosis hypotension", hyperkaliæmi, tør hoste og meget sjældent azotæmi og Quinckes ødem. Kontraindikationer for brugen af lægemidler er graviditet, hyperkaliæmi og nyrearteriestenose.

Calciumkanalblokkere er en stor gruppe af lægemidler, meget heterogene i kemisk struktur og farmakologiske egenskaber, som har en kompetitiv effekt på potentialafhængige calciumkanaler. I henhold til deres kemiske struktur er de opdelt i tre grupper: phenylalkylaminderivater (verapamil, gallopamil), benzothiazepinderivater (diltiazem, kleshnazem) og dihydropyridinderivater (nifedipin, amlodipin, felodipin).

I øjeblikket anvendes dihydropyridin-lægemidler til behandling af arteriel hypertension hos børn og unge. De er kendetegnet ved vasoselektivitet og har ikke en negativ inotropisk og dromotropisk effekt. Den antihypertensive effekt af calciumkanalblokkere er baseret på deres evne til at forårsage vasodilatation som følge af inaktivering af potentialafhængige calciumkanaler i vaskulærvæggen og et fald i OPSS. Blandt dehydropyridin-calciumkanalblokkerne har amlodipin, isradipin og felodipin høj vasoselektivitet.

Indikationer for brug af calciumkanalblokkere er lav reninaktivitet, behovet for at kombinere antihypertensiv behandling med NSAID'er, ineffektivitet af ACE-hæmmere og tilstedeværelsen af kontraindikationer for brugen af betablokkere. Calciumkanalblokkere er de foretrukne lægemidler til patienter med dyslipoproteinæmi og nedsat nyrefunktion. De vigtigste bivirkninger er svimmelhed, ansigtsrødmen, perifert ødem, bradykardi, atrioventrikulær blok (ikke-dihydropyridin) og gastrointestinale lidelser. Kontraindikationer for brug af calciumkanalblokkere er ledningsforstyrrelser.

Nifedipin fås i to former: hurtig frigivelse og langsom frigivelse. Hurtig frigivelse af nifedipin (10 mg tabletter) begynder at virke meget hurtigt, men har en kort halveringstid i blodplasma (2-7 timer), hvilket gør det vanskeligt at bruge det til langvarig behandling. Det tilrådes at bruge lægemidlet til at lindre kriser (enkeltdosis på 10 mg). Langtidsvirkende nifedipin (osmoadalat - 10 mg tabletter) har en betydeligt længere halveringstid i plasma (12 til 24 timer), hvilket er grunden til, at det bruges til behandling af arteriel hypertension.

Administrationsmetoder for de vigtigste calciumkanalblokkere

Forberedelse	Startdosis pr. dag	Maksimal daglig dosis	Administrationshyppighed pr. dag
Amlodipin (Norvasc)	2,5-5 mg	5 mg	1 dosis til børn over 6 år
Felodipin (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipin	0,15-0,2 mg/kg	Fra 0,8 mg/kg til 20 mg	2
Nifedipin (osmoadalat)	0,25-0,5 mg/kg	Fra 3 mg/kg til 120 mg	1-2

Virkningsmekanismen for angiotensin II-receptorantagonister er forbundet med blokaden af angiotensin uanset dannelsesvejen, hvilket sikrer deres høje effektivitet og gode tolerabilitet. I modsætning til ACE-hæmmere er administrationen af disse lægemidler ikke ledsaget af bivirkninger som hoste. Lægemidlerne ordineres i tilfælde af bivirkninger ved brug af ACE-hæmmere. Intolerance over for lægemidler fra andre grupper. Bivirkninger: svimmelhed, hovedpine, svaghed, periodisk ødem. Kontraindikationer: overfølsomhed, hyperkaliæmi, dehydrering, graviditet. Patienter med leverpatologi bør ordineres mindre doser. Brug med forsigtighed ved bilateral nyrearteriestenose eller stenose af nyrearterien i en enkelt nyre (øget risiko for nyredysfunktion), moderat og svær nyredysfunktion, kongestiv hjertesvigt.

Administrationsveje for de vigtigste angiotensin II-receptorantagonister

Forberedelse	Startdosis pr. dag	Maksimal daglig dosis	Administrationshyppighed pr. dag
Irbesartan (til børn over 6 år)	75-150 mg	150-300 mg (til patienter over 13 år)	1
Losartan	Fra 0,7 mg/kg til 50 mg	Fra 1,4 mg/kg til 100 mg	1

Den hypotensive effekt af diuretika skyldes et fald i den samlede perifere vaskulære modstand og den vaskulære respons på vasoaktive stoffer. Thiazider og thiazidlignende diuretika i lave doser anvendes som hypotensive midler. De er effektive og de mest omkostningseffektive hypotensive lægemidler, der kan anvendes både til monoterapi og i kombination med andre lægemidler. Høje doser anvendes ikke på grund af muligheden for komplikationer og bivirkninger. De vigtigste bivirkninger af diuretika er hypokaliæmi, hyperurikæmi, hyperlipidæmi, hyperglykæmi, erektil dysfunktion hos unge mænd og ortostatisk hypotension. Særlige indikationer for ordination af diuretika omfatter metabolisk syndrom (MS), fedme, diabetes mellitus, øget følsomhed over for bordsalt, venstre ventrikels myokardiehypertrofi og systolisk arteriel hypertension. De anbefalede lægemidler er anført nedenfor.

• Hydrochlorthiazid (hypothiazid) - 25 mg tabletter. Børn ordineres 1-3 mg/kg dagligt oralt fordelt på 2 doser; unge - 12,5-25 mg oralt 1-2 gange dagligt. Det bør anvendes med forsigtighed på grund af muligheden for bivirkninger. Det er nødvendigt at overvåge niveauet af kalium, glukose, blodlipider og EKG hver 4. uge af behandlingen. Lave doser af lægemidlet (6,25 mg én gang dagligt) øger effektiviteten af andre antihypertensive lægemidler uden uønskede metaboliske virkninger.
• Indapamid (1,5 mg tabletter) med forsinket frigivelse (Arifon retard). Ældre børn og unge ordineres 1,5 mg oralt én gang dagligt. Dosis øges ikke. Det er nødvendigt at overvåge kaliumniveauet i blodet med EKG-overvågning hver 8. uges behandling.
• Loop-diuretika (furosemid) anvendes kun til behandling af hypertensive kriser og samtidig nyresvigt. Nyfødte ordineres 1-4 mg/kg oralt 1-2 gange dagligt eller 1-2 mg/kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 gange dagligt; børn - 1-3 mg/kg dagligt (maksimalt op til 40 mg dagligt) oralt i 1-2 doser eller 1-2 mg/kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 gange dagligt; unge - 20-40 mg oralt 1 gang dagligt.

Prognose for arteriel hypertension

Stabiliteten af blodtryksværdier giver os mulighed for at forudsige, i hvilken grad værdierne for forhøjet blodtryk, der måles hos børn og unge, kan ekstrapoleres til blodtryksniveauet hos voksne. Information om stabiliteten af blodtryksniveauer leveres af langtidsstudier (prospektive).

Ved overvågning af blodtryksniveauet hos over 6.600 børn over 6 år med et interval på 2 år blev der fastslået lav stabilitet af blodtryksindikatorerne. Stabilitetskoefficienten (korrelation mellem blodtryksværdien under den første og efterfølgende måling) for systolisk blodtryk var 0,25, for diastolisk blodtryk - 0,18. I denne henseende kan en enkelt stigning i blodtrykket ikke betragtes som arteriel hypertension og en risikofaktor for koronar hjertesygdom; dynamisk observation er nødvendig. Ved sammenligning af blodtryksniveauet målt ved 9 og 30 år blev stabilitet af systolisk blodtryk kun observeret hos mænd, og stabilitet af diastolisk blodtryk var fraværende hos både mænd og kvinder. Samtidig var stabilitetskoefficienten under en 10-årig observation af børn med arteriel hypertension signifikant højere: for systolisk blodtryk var den 0,32, for diastolisk blodtryk - 0,53.

Blodtrykket forbliver forhøjet hos 33-42% af unge, hos 17-25% bliver arteriel hypertension progressiv, dvs. hvert tredje barn med arteriel hypertension kan udvikle hypertension i fremtiden.

Når man observerede det naturlige forløb af juvenil arteriel hypertension over 33 år, blev spontan normalisering af arterielt tryk kun observeret i 25% af tilfældene. Der er således en dissociation mellem den lave stabilitet af normale arterielle trykværdier og den højere stabilitet af forhøjede arterielle trykværdier. I denne henseende er langvarig ambulatorisk observation af børn med tilbagevendende stigninger i arterielt tryk obligatorisk for at forhindre udvikling af arteriel hypertension og dens omdannelse til hypertension.