Behandling af arteriel hypertension hos børn

Målet med behandling af arteriel hypertension hos børn er at opnå en stabil normalisering af blodtrykket for at reducere risikoen for tidlig kardiovaskulær sygdom og dødelighed. Formålet med behandlingen er følgende:

• nå målniveauet for blodtryk, hvilket bør være mindre end 90-percentilen i en given alder, sex og højde;
• forbedring af patientens livskvalitet
• forebyggelse af målorganskader eller omvendt udvikling af eksisterende ændringer;
• profylakse af hypertensive kriser.

Generelle principper for udførelse af børn og unge med arteriel hypertension er blevet udviklet.

• Hvis et barn eller en ung har blodtryk, der svarer til begrebet "højt normalt blodtryk", udføres lægemiddelbehandling ikke; anbefaler ikke-behandling og tilsyn.
• Hvis barnets eller unges blodtryk er identificeret, hvilket svarer til begrebet "hypertension i klasse I", ordineres medicin, hvis ikke-medicinbehandling er ineffektiv inden for 6-12 måneder.
• Hvis en sekundær arteriel hypertension er påvist hos et barn eller en ungdom, ordineres lægemiddelbehandling samtidig med ikke-lægemiddelbehandling.
• Hvis en teenager på 16 år og ældre diagnosticeres med en højrisikogruppe, ordineres lægemiddelbehandling samtidig med ikke-lægemiddelbehandling, uanset graden af hypertension.
• Før starten af lægemiddelbehandling er det ønskeligt at udføre daglig overvågning af blodtryk: hvis det bestemt, at tidsindeks af hypertension i dagtimerne eller natten overstiger 50%, er dette en indikation for medicinsk behandling; hvis hypertensionstidsindekset ikke overstiger 50%, anbefales det at fortsætte ikke-farmakologisk terapi.
• Lægemiddel selektion udføres under hensyntagen til de individuelle karakteristika hos patienten, alder, comorbide betingelser (fedme, diabetes, en tilstand af det autonome nervesystem, venstre ventrikel hypertrofi, hjerteinfarkt, nyrefunktion, etc.).
• Behandlingen begynder med en mindste dosis af et enkelt lægemiddel for at reducere negative bivirkninger; hvis en utilstrækkelig hypotensiv effekt noteres med god tolerance af lægemidlet, er det tilrådeligt at øge dosis.
• I fravær af en antihypertensiv virkning eller en dårlig tolerance af lægemidlet udføres en erstatning for et lægemiddel af en anden klasse.
• Det er ønskeligt at anvende langtidsvirkende lægemidler, der giver blodtrykskontrol i 24 timer med en enkelt dosis.
• Hvis monoterapi er ineffektiv, er det muligt at anvende kombinationer af flere lægemidler, fortrinsvis i små doser.
• Evaluering af effektiviteten af det antihypertensive lægemiddel udføres 8-12 uger efter påbegyndelsen af behandlingen.
• Den optimale varighed af lægemiddelterapi bestemmes individuelt i hvert enkelt tilfælde; Den minimale varighed af lægemiddelbehandling er 3 måneder, helst behandling i 6-12 måneder.
• Med tilstrækkelig udvalgt terapi efter 3 måneders kontinuerlig behandling er det muligt gradvist at reducere dosis af lægemidlet, indtil det er fuldstændigt afbrudt, med fortsættelse af ikke-medicinbehandling med stabilt normalt blodtryk. Kontrol over effektiviteten af ikke-farmakologisk behandling udføres en gang om 3 måneder.

Ikke-medicinsk behandling af hypertension hos børn

Indtil videre er spørgsmålet om behovet for regelmæssig medicinering i sygdommens labile forløb, der er mest karakteristisk for barndommen og ungdommen, fortsat debatteret. Ifølge WHO-eksperters konklusion kan ikke-farmakologiske metoder til behandling af den labile form for arteriel hypertension hos børn og unge anbefales som de vigtigste og endog de eneste metoder til behandling af arteriel hypertension hos børn og unge.

Ikke-medicinsk behandling bør begynde med normalisering af dagens behandling. Bindende komponenter af regimet af dagen skal være en morgen motion, vekslen af psykisk stress med motion, gå mindst 2-3 timer om dagen, nats søvn i mindst 8-10 timer. Det er nødvendigt at begrænse visning af tv-programmer og aktiviteter på computeren (op til 30-40 min dag). Det anbefales at øge barnets fysiske aktivitet, herunder svømning, skiløb, skøjteløb, cykling, udendørs spil.

Arteriel hypertension Jeg grad i fravær af organiske læsioner eller samtidige hjerte-kar-sygdomme kan ikke være en hindring for deltagelse i sport. Hver 2. Måned må blodtrykket måles for at vurdere effekten af motion på sit niveau.

Restriktioner på sport og andre aktiviteter bør kun vedrøre et lille antal mennesker med hypertension i anden grad. Med arteriel hypertension II-grad er deltagelse af børn og unge i sportskonkurrencer begrænset.

Behandling af autonom dysfunktion begynder med fyto- og fysioterapi.

Fytoterapi beroligende midler omfatter urter (Salvia, tjørn, motherwort, baldrian, Hypericum, rosmarin, pæon), mose cudweed, infusion efterlader evkomii og Scutellaria, diuretika græs (tranebær blad, melbærris, birk knopper). Phytoterapi kurser er ordineret i 1 måned hvert kvartal.

Tildele fysioterapi besidder beroligende, hypotensive, spasmolytisk: galvanisering, diatermi sinocarotid zoneelektroforese af Vermeulen (med 5% natriumbromid, 4% magnesiumsulfat og 2% natrium aminophyllin, 1% opløsning af papaverin) electrosleep med en pulsfrekvens på 10 hz. Du kan tildele en af ovennævnte procedurer eller brugen af to efter hinanden. Brug massage, magnetoterapi i kravezonen.

Vand Behandlinger omfatter carbonsyre, sulfid bad (ved sympatikotonia), nåletræ salt bad (ved vagotonia), brusebad, vifteformede, cirkulære bruser (til normalisering af vaskulær tonus).

Med den manglende effektivitet af en normalisering af den daglige rutine og ikke-medicinsk behandling af hypertension viser tildelingen af grundlæggende Wegetotropona behandling, herunder vaskulære og nootrope lægemidler.

Nootropiske eller GABA-ergiske stoffer påvirker hjernens y-aminosmørsyre-system og er effektive som neurotrope lægemidler.

Gamma-aminosmørsyre (aminalon, 1 t = 0,25 g) eliminerer hjernens kredsløbsforstyrrelser, forbedrer dynamikken i nerveprocesserne i hjernen, forbedrer tænkning, hukommelse og har en mild psykostimulerende virkning. Tildel 1 tablet 3 gange om dagen.

Aminophenylsmørsyre (phenibut, 1 t = 0,25 g) har traktiviserende aktivitet, reducerer spændinger, angst, forbedrer søvn. Tildel 1 t 2-3 gange om dagen.

Hopantheninsyre (pantogam, 1 t - 0,25 g) forbedrer metaboliske processer, øger resistensen mod hypoxi, har en antihypertensiv effekt, reducerer motorisk excitabilitet, aktiverer mental aktivitet, fysisk ydeevne. Tildel 1 tablet 3 gange om dagen.

Forberedelser er ordineret som monoterapi i mindst 1 måned, vekselvirkning af stoffer er mulig i 1 måned, kombination med vaskulære midler er mere effektiv. Kurserne afholdes 2 gange om året.

Forberedelser, der forbedrer cerebral hæmodynamik, eliminerer hovedpine, svimmelhed, hukommelsestab. Prescribe kurser som monoterapi i mindst 1 måned, alternerende lægemidler i 1 måned.

Metoder til at ordinere lægemidler, der forbedrer cerebral hæmodynamik

Lægemidlet	Udstedelsesform	Dosis	Mangfoldighed af modtagelse pr. Dag
Oxybral	Syrup 60 eller 120 ml Retard Capsules 30 mg	5-10 ml sirup 1 kapselforsinkelse	3 1
Ginkgo biloba blade ekstrakt (bilobyl)	Tabletter på 40 mg	1 tablet	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tabletter på 5 mg hver	1 tablet	?
Tsinnarizin	Tabletter på 25 mg	1 tablet	2

Medicinsk behandling af hypertension hos børn

Indikationer for lægemiddelinduceret hypotensiv behandling hos unge afhænger af graden af hypertension. Arteriel hypertension II grad - en absolut indikation for udnævnelse af antihypertensive behandling.

Med arteriel hypertension I grad er hypotensiv behandling ordineret i følgende situationer:

• der er symptomer på målorganskader;
• Ikke-farmakologisk terapi er ineffektiv i mere end 6 måneder;
• symptomerne på en høj risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme (dyslipoproteinæmi, insulinresistens, fedme, arvelig prædisponering for hypertension og hypertensive kriser) er blevet identificeret.

Et stort, men utilstrækkeligt undersøgt problem er muligheden for at anvende moderne antihypertensive lægemidler, der anvendes til behandling af voksne patienter med hypertension i barndommen. I øjeblikket har mange kliniske undersøgelser udført hos voksne med hypertension vist, at regelmæssigt indtag af antihypertensive stoffer reducerer dødeligheden og risikoen for myokardieinfarkt, slagtilfælde, hjertesvigt. På nuværende tidspunkt er der ingen resultater af langvarig opfølgning af børn med højt blodtryk, der kunne påvise, hvor højt blodtryk i barndommen påvirker dødeligheden i voksenalderen. Til behandling af hypertension i barndommen anvendes fem hovedgrupper af antihypertensive stoffer, mest effektive hos voksne: diuretika, beta-blokkere. ACE-hæmmere, langsomme calciumkanalblokkere, angiotensin II-receptorantagonister. I løbet af de sidste fem år har der været udført flere kliniske undersøgelser om potentialet for anvendelse af antihypertensive stoffer i barndommen. Sikkerhed og virkning har vist sig at reducere blodtrykket af sådanne lægemidler som irbesartan, enalapril, felodipin. Multicenterforsøg med sikkerhed og effekt af anvendelsen af ACE-hæmmere (fosinopril), angiotensin II-receptorantagonister (losartan) hos unge er afsluttet.

Beta-blokkere er opdelt i ikke-selektive blokerende beta1- og beta2-adrenerge receptorer, såsom propranolol (obzidan, inderal) og selektiv kun blokerer beta1-adrenerge receptorer. Nogle beta-blokkere er karakteriseret ved sin egen (intern) simpatikomimeticheskaya aktivitet udvist sammen med beta-blokerende aktivitet svag agonistisk virkning på de samme receptorer. Afhængigt af den interne sympatikotoniske aktivitet er beta-blokkere opdelt i to undergrupper:

• uden intern sympatikomimetisk aktivitet omfatter de metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• med intern sympatikomimetisk aktivitet.

Beta-blokkere har en negativ chronotrop, dromo-, BATM og inotrope egenskaber, øge baroreflex følsomhed, reducere perifer vaskulær modstand, inhiberer aktiviteten af det sympatiske nervesystem, renin sekretion af nyrerne reduceres til inhibere dannelsen af angiotensin II i karvæggen, forbedre udskillelsen af atrial natriuretisk faktor, hæmme sekretion af T ₄, insulin.

Metoder til tildeling af større beta-blokkere

Præparater	Dosis for børn	Dosis for teenagere	Indledende dosis pr. Dag	Den maksimale dosis pr. Dag	Mangfoldighed af modtagelse pr. Dag
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	Fra 2,0 mg / kg til 100 mg	2
Metoprolol (Betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	Fra 6,0 mg / kg til 200 mg	2
Propranolol (indiral, forældet)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	Fra 4,0 mg / kg til 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

De vigtigste indikationer for udpegning af beta-blokkere er en stabil form for arteriel hypertension kombineret med hyperkinetisk type hæmodynamik, takykardi, overdreven sympatikotoniske påvirkninger.

Formålet med stofferne kræver kontrol af niveauet af glukose, lipider i blodet, EKG-overvågning hver 4. Uge efter behandlingens begyndelse. En regelmæssig vurdering af patientens følelsesmæssige tilstand og muskel tone er nødvendig.

Større bivirkninger af beta-blokkere - bradykardi, atrioventrikulær blok, depression, emotionel labilitet, søvnløshed, hukommelsestab, træthed, bronkospastisk reaktioner, hyperglykæmi, hyperlipidæmi, muskelsvaghed, dårlig potens hos drenge.

Beta-adrenoblokere er kontraindiceret i obstruktiv lungesygdomme, ledningsforstyrrelser, depression, hyperlipidæmi, diabetes mellitus. Desuden er deres anvendelse uønsket ved hypertension hos atleter og fysisk aktive patienter hos seksuelt aktive unge mænd.

ACE-hæmmere blokerer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II i blod og væv og hæmme nedbrydningen af bradykinin, vasodilaterende stimulere syntesen af prostaglandiner, endotheliale faktorer reducerer aktiviteten af det sympatiske nervesystem og niveauet af aldosteron i blod påvirker pressor natriuretisk hormon. Farmakodynamiske virkninger af ACE-inhibitorer indbefatter hypotensiv virkning som følge af dilatation af arterier og vener (uden indflydelse på hjertefrekvens og minutvolumen), øge natrium- udskillelse af nyrerne (med renal vasodilation associeret), fald præ- og afterload af hjertet, forbedring af venstre ventrikels diastolisk funktion, virkninger på vækstfaktorer, reducerende hypertrofi i venstre ventrikel, hypertrofi af karvæggen. Det stof forbedrer livskvaliteten, syndromet er ikke typisk for dem.

Indikationer for udnævnelse af ACE-hæmmere: Hypokinetisk type hæmodynamik, øget plasma reninaktivitet, systolisk diastolisk arteriel hypertension, diabetes mellitus.

Indgivelsesmåder for de vigtigste inhibitorer af angiotensinomdannende enzym

Præparater	Dosis for børn	Dosis for teenagere	Indledende dosis	Den maksimale dosis pr. Dag	Mangfoldighed af modtagelse pr. Dag
Captopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg pr. Modtagelse	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	Fra 0,08 mg / kg til 5 mg pr. Dag	Fra 0,6 mg / kg til 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	Fra 0,1 mg / kg til 10 mg pr. Dag	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		Fra 0,07 mg / kg til 5 mg pr. Dag	Fra 0,6 mg / kg til 40 mg	1-2

Større bivirkninger af lægemidler er at forekomme "første dosis hypotension" hyperkaliæmi synes tør hoste, sjældent mulig forekomst af azotæmi, angioneurotisk ødem. Kontraindikationer til udnævnelse af stoffer - graviditet, hyperkalæmi, stenose af nyretarierne.

Blockere af langsomt calciumkanaler - en stor gruppe af lægemidler, meget heterogene i kemisk struktur og farmakologiske egenskaber, som har en konkurrencedygtig effekt på de potentielle afhængige calciumkanaler. Den kemiske struktur de er opdelt i tre grupper: phenylalkylaminderivater (verapamil, gallopamil), benzothiazepinderivater (diltiazem, kleshnazem) di dihydropyridinderivater (nifedipin, amlodipin, felodipin).

På nuværende tidspunkt i behandling af hypertension hos børn og unge bruger dihydro-pyridin lægemidler. De adskiller sig i vasoselektivitet, de har ikke en negativ inotoropisk og dromotropisk virkning. Grundlaget for den antihypertensive virkning af calciumantagonister langsom er deres evne til at forårsage vasodilation som følge af inaktivering af de spændingsstyrede calciumkanaler i karvæggen og sænke total perifer vaskulær modstand. Blandt præparaterne af dehydropyridinblokkere med langsomt calciumkanal er vasoselektivitet højt amlodipin, isradipin / felodipin.

Indikationer for calciumkanalblokkere slow - lav aktivitet af renin, behovet for kombination antihypertensiv behandling med NSAID, ineffektivitet ACE-hæmmere, tilstedeværelse af kontraindikationer til anvendelsen af beta-blokkere. Blokere af langsomme calciumkanaler er de valgte lægemidler til patienter med dyslipoproteinæmi og nedsat nyrefunktion. De vigtigste bivirkninger er svimmelhed, ansigtshyperæmi, perifert ødem, bradykardi, AV-blokade (nondihydropyridin), gastrointestinale lidelser. Kontraindikationer til udnævnelse af blokeringsmidler af langsomme calciumkanaler - ledningsforstyrrelser.

To former for nifedipin er tilgængelige: med hurtig frigivelse og vedvarende frigivelse. Nifedipin (10 mg tabletter) med hurtig frigivelse begynder at virke meget hurtigt, men er karakteriseret ved en kort halveringstid i blodplasma (2-7 timer), hvilket gør det vanskeligt at bruge til langtidsbehandling. Det anbefales at anvende lægemidlet til afhjælpning af kriser (enkeltdosis på 10 mg). Nifedipin (osmadalat - 10 mg tabletter) med vedvarende frigivelse har en signifikant længere halveringstid for lægemidlet i plasma (12 til 24 timer) og anvendes derfor til behandling af hypertension.

Metoder til tildeling af store langsomme calciumkanalblokkere

Lægemidlet	Indledende dosis pr. Dag	Den maksimale dosis pr. Dag	Multiplikation af aftale pr. Dag
Amlodipin (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 modtagelse for børn> 6 år
Felodipin (plendyl)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15-0,2 mg / kg	Fra 0,8 mg / kg til 20 mg	2
Nifedipin (osmannisk halal)	0,25-0,5 mg / kg	Fra 3 mg / kg til 120 mg	1-2

Virkningsmekanismen for angiotensin II-receptorantagonister er forbundet med angiotensinblokade, uanset hvilken form den har dannet, hvilket sikrer deres høj effekt og god tolerabilitet. I modsætning til administration af ACE-hæmmere ledsages administrationen af disse lægemidler ikke af en bivirkning som hoste. Lægemidlerne ordineres i tilfælde af bivirkninger ved brug af ACE-hæmmere. Intolerance stoffer fra andre grupper. Bivirkninger: svimmelhed, hovedpine, svaghed, tilbagevendende hævelse. Kontraindikationer: Overfølsomhed, hyperkalæmi, dehydrering, graviditet. Patienter med leversygdom bør gives mindre doser. Være på vagt over bilateral nyrearteriestenose eller stenose af nyrearterie til en enkelt nyre (øget risiko for nyresvigt), med moderat til svær nyresvigt, kongestiv hjertefejl.

Indgivelsesmåder for de vigtigste antagonister af angiotensin II receptorer

Lægemidlet	Indledende dosis pr. Dag	Den maksimale dosis pr. Dag	Mangfoldighed af modtagelse pr. Dag
Irbesartan (for børn over 6 år)	75-150 mg	150-300 mg (til patienter over 13 år)	1
Lozartan	Fra 0,7 mg / kg til 50 mg	Fra 1,4 mg / kg til 100 mg	1

Den hypotensive virkning af diuretika skyldes et fald i OPSS, en vaskulær reaktion på vasoaktive stoffer. Som hypotensive midler anvendes thiazid og thiazidlignende diuretika i lave doser, effektive og mest omkostningseffektive antihypertensiva, som kan bruges både til monoterapi og i kombination med andre lægemidler. Høje doser anvendes ikke på grund af muligheden for at udvikle komplikationer og bivirkninger. De vigtigste bivirkninger af diuretika - hypokalæmi, hyperuricæmi, hyperlipidæmi, hyperglykæmi, krænkelse af styrke hos unge mænd, ortostatisk hypotension. Specifikke betegnelser med henblik diuretika: metabolisk syndrom (MS), fedme, diabetes mellitus, øget følsomhed over for salt, hypertrofi af venstre ventrikel, systolisk hypertension. Følgende er de anbefalede lægemidler.

• Hydrochlorthiazid (hypothiazid) - en tablet på 25 mg. Børn foreskrives 1-3 mg / kg om dagen indad i 2 opdelte doser; unge - 12,5-25 mg oralt 1-2 gange om dagen. Det skal bruges med forsigtighed i forbindelse med muligheden for bivirkninger, det er nødvendigt at kontrollere niveauet af kalium, glukose, blodlipider, EKG-overvågning hver 4. Uge af behandlingen. Lågdoser af lægemidlet (6,25 mg en gang om dagen) øger effektiviteten af andre antihypertensive stoffer uden uønskede metaboliske virkninger.
• Indapamid (1,5 mg tabletter) med vedvarende frigivelse (arifon retard). Ældre børn og unge ordineres 1,5 mg oralt en gang om dagen. Forøg ikke dosis. Det er nødvendigt at kontrollere niveauet af kalium i blodet, EKG-overvågning hver 8. Uge af behandlingen.
• Loop diuretika (furosemid) anvendes kun til behandling af hypertensive kriser og samtidig nedsat nyrefunktion. Newborns ordineres 1-4 mg / kg oralt 1-2 gange om dagen eller 1-2 mg / kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 gange om dagen; børn 1-3 mg / kg dagligt (op til 40 mg dagligt) oralt 1-2 gange eller 1-2 mg / kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 gange om dagen unge - 20-40 mg oralt en gang om dagen.

Prognose for hypertension

Stabiliteten af arterielle trykindekser gør det muligt at forudsige, hvor meget værdierne af forhøjet blodtryk, som detekteres hos børn og unge, kan ekstrapoleres til niveauet for arterielt tryk hos voksne. Oplysninger om stabiliteten af blodtryksniveauet er tilvejebragt af lange (potentielle) undersøgelser.

Ved observation af niveauet af arterielt tryk hos mere end 6 600 børn i 6 år med et interval på 2 år blev den lave stabilitet af blodtryksindikatorer etableret. Stabilitetsfaktoren (korrelationen mellem blodtryksværdien under de første og efterfølgende målinger) for systolisk blodtryk var 0,25, for diastolisk blodtryk -0,18. I denne henseende kan en enkelt forhøjelse af blodtrykket ikke betragtes som en arteriel hypertension og en risikofaktor for koronar hjertesygdom, det er nødvendigt at observere i dynamik. Ved sammenligning af blodtryksniveauet målt ved 9 år og 30 år blev SBP-resistens kun observeret hos mænd, og DBP-resistens var fraværende hos både mænd og kvinder. Samtidig med en 10-årig observation af børn med hypertension var modstandskoefficienten signifikant højere: for SBP var det 0,32 for DBP - 0,53.

Arterielt tryk forbliver forhøjet hos 33-42% af de unge, i 17-25% af hypertension erhverver et progressivt kursus, dvs. Hvert tredje barn med hypertension kan udvikle hypertension i fremtiden.

Når man observerede den naturlige forløb af juvenil arteriel hypertension i 33 år, blev der kun konstateret spontan normalisering af arterielt tryk i 25% af tilfældene. Der er således en dissociation mellem den lave stabilitet af normale blodtryksværdier og den højere stabilitet af forhøjede blodtryksværdier. I den henseende er det nødvendigt at have en langsigtet opfølgning af børn med gentagne forhøjelser af blodtrykket for at forhindre udviklingen af hypertension og dets omdannelse til hypertensive sygdomme.