Behandling af allergisk rhinitis

Farmakoterapi af allergisk rhinitis har sine egne karakteristika:

• Effekten af medicin til behandling af allergisk rhinitis forsvinder hurtigt efter deres seponering, derfor bør behandlingen i tilfælde af en vedvarende form være langvarig;
• Takyfylaksi (hurtigt udviklende tolerance) forekommer ikke ved langvarig brug af lægemidler. Undtagelserne er vasokonstriktorer og førstegenerations histamin H1-receptorblokkere, hvis brug kan forårsage tolerance (nedsat følsomhed over for det anvendte lægemiddel);
• Medicin ordineres normalt oralt eller intranasalt;
• Aktiv brug af glukokortikoider anbefales normalt ikke på grund af risikoen for at udvikle alvorlige bivirkninger.

Hvis der er konjunktivitis, bør ovenstående behandling omfatte en H1-histaminreceptorblokker eller kromoner i form af øjendråber.

Ikke-medicinsk behandling af allergisk rhinitis

Behandling af allergisk rhinitis omfatter allergenspecifik immunterapi og farmakoterapi.

Allergenspecifik immunterapi er en behandling med stigende doser af et allergen, som oftest administreres subkutant (sjældnere intranasalt eller sublingualt). Data om effektiviteten og sikkerheden af subkutan immunterapi er modstridende. Det menes, at immunterapi er mest effektiv hos børn og unge med monovalent sensibilisering og et mildt sygdomsforløb.

Det skal udføres strengt i henhold til indikationerne.

Indikationer for subkutan specifik immunterapi:

• utilstrækkelig effektivitet af lægemiddelbehandling;
• patientens afvisning af lægemiddelbehandling;
• manifestation af bivirkninger af lægemidler;
• periode med stabil klinisk og funktionel remission:
• nøjagtig identifikation af allergenet.

Subkutan immunterapi bør udføres af en allergolog på en specialiseret allergologiklinik.

Alternative behandlinger som homøopati, akupunktur og fytoterapi anvendes ofte. Der er dog i øjeblikket ingen videnskabelig evidens, der understøtter effektiviteten af disse metoder.

Lægemiddelbehandling af allergisk rhinitis

Taktikken for lægemiddelbehandling afhænger af sygdommens sværhedsgrad og omfatter visse grupper af lægemidler.

Antihistaminer bruges til behandling af allergisk rhinitis.

• Første generations lægemidler: chloropyramin, clemastin, mebhydrolin, promethazin, diphenhydramin,
• Anden generations lægemidler: acrivastin, cetirizin, loratadin, ebastin
• Tredjegenerationslægemidler: desloratadin, fexofenadin. Førstegenerations antihistaminer (kompetitive histamin H1-receptorantagonister) har en række ulemper. De vigtigste uønskede egenskaber ved denne gruppe af lægemidler anses for at være kortvarig virkning, udtalt beroligende effekt, udvikling af takyfylaksi, som kræver hyppig udskiftning af ét lægemiddel med et andet (hver 7.-10. dag). Derudover har disse lægemidler atropinlignende virkninger (tørre slimhinder, urinretention, forværring af glaukom).

Andengenerations antihistaminer er meget selektive histamin H1-receptorblokkere. Disse lægemidler har ingen beroligende effekt, eller den er ubetydelig, de har ingen antikolinerg effekt, der er ingen takyfylaksi, når de tages, og lægemidlerne har en langvarig effekt (de kan tages én gang dagligt). Moderne histamin H1-receptorblokkere er effektive til at lindre mange symptomer, såsom rhinoré, nysen, kløe i næse og svælg, øjensymptomer. Sammenlignet med førstegenerations antihistaminer er andengenerations antihistaminer mere effektive og sikre. I denne gruppe af lægemidler betragtes ebastin som et af de mest effektive og hurtigvirkende. Derudover har det en 24-timers effekt, hvilket gør det muligt at bruge det ikke kun som et "nødmiddel", men også som et lægemiddel til planlagt behandling af allergisk rhinitis.

Tredjegenerations antihistaminer er yderst selektive blokkere af H2-histaminreceptorer. Ny, men allerede veldokumenteret desloratadin er en aktiv metabolit af loratadin. Desloratadin er i øjeblikket den mest kraftfulde af de eksisterende antihistaminer. I terapeutiske doser har det antihistaminiske, antiallergiske og antiinflammatoriske virkninger. Med hensyn til blokering af de vigtigste mediatorer af allergisk inflammation er desloratadins effektivitet sammenlignelig med dexamethason. Lægemidlets virkning indtræffer inden for 30 minutter efter administration og varer i 24 timer. En signifikant reduktion af tilstoppet næse ved allergisk rhinitis er blevet observeret på baggrund af indtagelse af desloratadin.

Fexofenadin er et hurtigtvirkende og effektivt antihistamin. Det absorberes hurtigt, koncentrationen i blodplasma er maksimal 1-5 timer efter oral administration, og effekten efter en enkelt dosis varer i 24 timer. I terapeutiske doser (op til 360 mg) har fexofenadin ingen uønsket effekt på psykomotoriske og kognitive funktioner.

Lokale antihistaminer: azelastin, dimethinden-phenylephrin fås som næsespray og øjendråber. Disse lægemidler anbefales til milde former af sygdommen (næseformer stopper næseflåd og nysen) og til at eliminere symptomerne på allergisk konjunktivitis. Fordelene ved disse lægemidler: hurtig virkning (på 10-15 minutter) og god tolerabilitet. Azelastin og levocabastin anvendes 2 gange dagligt efter næsetoilet.

Glukokortikoider, der anvendes til behandling af allergisk rhinitis: beclomethason, mometason, fluticason, hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon. Lokale glukokortikoider er det mest effektive middel til daglig behandling af alle former for allergisk rhinitis. Deres høje effektivitet skyldes den udtalte antiinflammatoriske effekt og indflydelse på alle udviklingsstadier af allergisk rhinitis. De reducerer antallet af mastceller og udskillelsen af mediatorer af allergisk inflammation, reducerer antallet af eosinofiler, T-lymfocytter, hæmmer syntesen af prostaglandiner og leukotriener, undertrykker ekspressionen af adhæsionsmolekyler. Alle disse effekter fører til et fald i vævsødem og normalisering af nasal vejrtrækning, et fald i sekretionen af slimkirtler, et fald i følsomheden af receptorer i næseslimhinden over for irritanter. Dette forårsager igen ophør af rhinoré og nysen, undertrykkelse af specifik og ikke-specifik nasal hyperreaktivitet. Patienter tolererer moderne glukokortikoidlægemidler godt. Ved deres brug forekommer atrofi af næseslimhinden og hæmning af mucociliær transport ikke. Biotilgængeligheden af lægemidler i denne gruppe er meget lav, hvilket sikrer deres systemiske sikkerhed. Sjældne bivirkninger i form af tør næse, skorpedannelse eller kortvarig næseblod er reversible og er normalt forbundet med en overdosis af lægemidlet. Glukokortikoider er effektive ikke kun mod allergisk rhinitis, men også mod samtidige allergiske sygdomme, primært bronkial astma.

Beclomethason er den første repræsentant for gruppen af lokale intranasale glukokortikosteroider, som har været anvendt til behandling af allergisk rhinitis og bronkial astma siden 1974. Beclomethason betragtes som "guldstandarden" for grundlæggende behandling af allergisk rhinitis. Intranasale former for beclomethason reducerer sværhedsgraden af den astmatiske komponent. Nasobek er en doseret spray indeholdende en vandig suspension af beclomethason, har en bekvem anvendelsesmåde: 2 gange dagligt. Lægemidlet påvirker receptorerne i næseslimhinden, udtørrer eller irriterer den ikke, hvilket gør det muligt hurtigt og effektivt at eliminere de vigtigste symptomer. Samtidig er forekomsten af bivirkninger lav. Aldecin (et beclomethason-lægemiddel) har været meget anvendt i klinisk praksis af øre-næse-hals-læger og allergologer i 10 år. Lægemidlet har vist sig at være et effektivt og sikkert middel til behandling af allergisk rhinitis, nasal pollinose og bronkial astma. Tilstedeværelsen af to tilbehør (til næse og mund) gør brugen af lægemidlet mere bekvem. En lille mængde aktivt stof (50 mcg) i 1 standarddosis muliggør individuel valg af den nødvendige daglige dosis til voksne og børn.

Mometason begynder at virke inden for de første 12 timer efter administration. Brug af mometason én gang dagligt gør det muligt at stoppe alle symptomer på allergisk rhinitis, inklusive tilstoppet næse, i 24 timer, hvilket øger patientens compliance. På grund af lav biotilgængelighed (mindre end 0,1%) garanterer brugen af mometason høj systemisk sikkerhed (ikke påvist i blodet, selv ved et 20-dobbelt overskud af den daglige dosis). Mometason forårsager ikke tørhed i næsehulen, da det indeholder en luftfugter. Ved langvarig brug (12 måneder) forårsager mometason ikke atrofi af næseslimhinden, men hjælper tværtimod med at genoprette dens normale histologiske struktur. Lægemidlet er godkendt til brug hos børn fra to år.

Fluticason har en udtalt antiinflammatorisk effekt. I gennemsnitlige terapeutiske doser har det ingen systemisk aktivitet. Det er blevet fastslået, at fluticason signifikant reducerer produktionen af inflammatoriske mediatorer i de tidlige og sene faser af allergisk rhinitis. Fluticason næsespray har en hurtig lindrende og kølende effekt på næseslimhinden: det reducerer tilstoppet næse, kløe, løbende næse, ubehag i bihulerne og en følelse af tryk omkring næse og øjne. Lægemidlet frigives i flasker udstyret med en praktisk doseringsspray. Lægemidlet anvendes 1 gang dagligt.

Systemiske glukokortikoider (hydrocortison, prednisolon, methylprednisolon) anvendes til behandling af alvorlige former for allergisk rhinitis under eksacerbation i et kort forløb, når andre metoder er ineffektive. Behandlingsregimet vælges individuelt.

Mastcellemembranstabilisatorer: cromoner (cromoglycat) og ketotifen. Mastcellemembranstabilisatorer bruges til at forebygge intermitterende allergisk rhinitis eller til at eliminere intermitterende symptomer på sygdommen, da disse lægemidler ikke har en tilstrækkelig effekt på næseobstruktion. Den membranstabiliserende effekt af disse lægemidler udvikler sig langsomt (inden for 1-2 uger), en anden væsentlig ulempe er behovet for 4 gange dagligt, hvilket skaber betydelig gene for patienterne. Det skal bemærkes, at cromoner ikke har bivirkninger. Dette gør det muligt at bruge dem til børn og gravide kvinder.

Vasokonstriktorer: naphazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin. Vasokonstriktorer (alfa-adrenerge agonister) anvendes i form af dråber eller spray. De genopretter effektivt og hurtigt nasal vejrtrækning i en kort periode. Ved korte behandlingskure (op til 10 dage) forårsager de ikke irreversible ændringer i næseslimhinden. Ved længerevarende brug udvikles der dog et "rebound"-syndrom: der opstår vedvarende ødem i næseslimhinden, kraftig rhinoré og ændringer i den morfologiske struktur af næseslimhinden.

M-kolinerge receptorblokkere: ipratropiumbromid. Lægemidlet har praktisk talt ingen systemisk antikolinerg aktivitet, blokerer lokalt M-kolinerge receptorer og reducerer rhinoré. Det bruges til at behandle moderate og svære former for vedvarende allergisk rhinitis som en del af kompleks terapi.

Mukolytika: acetylcystein og carbocystein tilrådes at ordinere ved langvarige intermitterende former.

Da allergisk inflammation er en kronisk proces, bør den terapeutiske indsats koncentreres om det korrekte valg af grundbehandling. Grundlæggende terapimidler kan være glukokortikoider og kromoner.

Vasokonstriktorer og H1-histaminreceptorblokkere anvendes som symptomatiske midler ved allergisk rhinitis. Undtagelsen er milde former for sæsonbestemt (intermitterende) allergisk rhinitis, hvor kun disse grupper af lægemidler kan anvendes.

Videre ledelse

Patienter med allergisk rhinitis har brug for regelmæssige lægeundersøgelser hos en øre-næse-hals-læge og allergolog. Dette skyldes risikoen for at udvikle polypøs rhinosinusitis og bronkial astma hos patienter med allergisk rhinitis. Patienter bør besøge en øre-næse-hals-læge 1-2 gange om året.