Bechterews sygdom: behandling og prognose

Behandling af Bechterews sygdom har flere mål - at reducere sværhedsgraden af inflammation og smerter, at forhindre udvikling og progression af mobilitetsforstyrrelser i rygsøjlen og leddene. Med fremkomsten af TNF-α-hæmmere bliver et mere betydningsfuldt mål for behandlingen lovende - at bremse sygdommens progression generelt. Der er dog endnu ikke opnået overbevisende beviser for implementeringen af en sådan mulighed.

[ 1 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

• Umuligheden af at udføre en fuldstændig undersøgelse ambulant, især når patientens uafhængige mobilitet er nedsat.
• Behovet for at overvåge patientens tilstand under pulserende glukokortikoidbehandling eller under de første infusioner af infliximab (i nogle tilfælde).
• Udvikling af komplet atrioventrikulær blokade (med henblik på installation af en kunstig pacemaker).
• Udelukkelse af spinalfraktur i tilfælde af vedvarende lokal forøgelse af smerter i rygsøjlen efter skader og fald.
• Udførelse af kirurgiske indgreb på led, rygsøjle eller hjerte.

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Alle patienter bør konsulteres af en fysioterapeut.
• Hvis der udvikles uveitis, er det nødvendigt med en øjeblikkelig konsultation med en øjenlæge.
• Hvis der opstår aortaklappeinsufficiens eller atrioventrikulære ledningsforstyrrelser, er en konsultation med en kardiolog (hjertekirurg) indiceret.
• Ved vedvarende, betydelig dysfunktion i hofte- og knæled og udtalt kyfose er konsultation med en ortopæd nødvendig.

Ikke-medicinsk behandling af Bechterews sygdom

En obligatorisk del af behandlingen af Bechterews sygdom anses for at være daglig udførelse af en række øvelser, der sigter mod at opretholde den maksimale bevægelsesfrihed i rygsøjlen og de store led og styrke skeletmusklerne. Patienter med lav aktivitet i processen kan ordineres radonbade og mudderbehandling som en yderligere metode til at reducere smerter i rygsøjlen. Regelmæssig massage af rygmusklerne er nyttig.

[ 2 ]

Lægemiddelbehandling af Bechterews sygdom

NSAID'er er af primær betydning i behandlingen af Bechterews sygdom hos langt de fleste patienter. Indomethacin og diclofenac anvendes først, nimesulid og aceclofenac sjældnere, og kun i isolerede tilfælde ordineres andre NSAID'er. Ved behandlingens begyndelse anbefales den maksimale daglige dosis. Et tilstrækkeligt antal doser af det cervikale middel i løbet af dagen vælges individuelt. Ved nattesmerter og svær morgenstivhed anbefales det at tage lægemidlet separat om natten. Forudsat at de tolereres godt og er effektive, anvendes NSAID'er konstant i en individuelt valgt dosis eller (i tilfælde af spontan eller anden behandlingsinduceret lindring af smerter og stivhed) efter behov.

Hvis NSAID'er ikke er tilstrækkeligt effektive, ordineres glukokortikosteroider til patienter med perifer arthritis (enthesitis), og hvis der ikke ses nogen forbedring, anvendes sulfasalazin i en dosis på 2-3 g/dag i mindst 4 måneder. Methotrexat, leflunomid samt andre lægemidler tilhørende DMARD-gruppen (cyclosporin, hydroxychloroquin, guldsalte og andre lægemidler) er generelt ineffektive i behandlingen af Bechterews sygdom. Hvis det kliniske billede er domineret af spondylitissymptomer (stærke smerter, inklusive om natten, stivhed, højt BASDAI-indeks), kan høje doser glukokortikosteroider (methylprednisolon eller dexamethason i en enkelt dosis på henholdsvis 500-1000 mg eller 60-120 mg) administreres intravenøst via drop (infusionsvarighed - 40-45 minutter) i 1-3 dage. Denne behandling af Bechterews sygdom er effektiv hos de fleste patienter, og forbedring observeres allerede på behandlingens første dag, men effektens varighed overstiger normalt ikke 2-4 uger. Hvis helbredstilstanden forbedres over en længere periode (6 måneder eller mere), kan denne behandling af Bechterews sygdom gentages (under eksacerbationer).

Oral administration af glukokortikosteroider i små doser til patienter med ankyloserende spondylitis er normalt ineffektiv. De anvendes kun ved akut anterior uveitis (i tilfælde af utilstrækkelig effekt af lokal behandling), undertiden også ved carditis, valvulitis, aortitis og IgA nefritis samt ved høj feber forårsaget af den underliggende sygdom.

I tilfælde af vedvarende høj aktivitet i processen (BASDA1-indeksværdi på 40 eller mere), som fortsætter på trods af tilstrækkelig behandling af ankyloserende spondylitis, eller i tilfælde af dårlig tolerance, især hos patienter med faktorer med ugunstig prognose for sygdommen, er administration af TNF-α-hæmmere (infliximab osv.) indiceret. Infliximab anvendes i en enkelt dosis på 5 mg/kg kropsvægt. De første tre intravenøse infusioner udføres med intervaller på 2 og 4 uger, og derefter, hvis patientens tilstand er signifikant bedre (reduktion af smerter og sværhedsgrad af andre manifestationer af inflammation, reduktion i den samlede sygdomsaktivitet på mindst 50%), gentages infliximab med individuelt bestemte intervaller (normalt efter 6-8 uger) for at opretholde remission. Hvis der ikke er nogen signifikant forbedring efter de første tre infusioner, seponeres behandlingen af ankyloserende spondylitis med infliximab. Sværhedsgraden af lægemidlets effekt varierer: signifikant forbedring af velvære og positiv dynamik i alle de vigtigste manifestationer af inflammation ses hos de fleste patienter, men remissioner udvikler sig sjældent, og seponering af behandlingen af Bechterews sygdom fører næsten altid til en gradvis forværring. Infliximab kan have en positiv effekt ved hyppigt tilbagevendende uveitis, der er sløv i forhold til konventionel behandling. Tolerabiliteten af infliximab, omfanget af bivirkninger samt kontraindikationer for administration ligner dem ved andre sygdomme (f.eks. leddegigt og psoriasisgigt). Adalimumab har en sammenlignelig terapeutisk effekt hos patienter, hvilket er kendetegnende for muligheden for anvendelse i form af subkutan injektion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kirurgisk behandling af Bechterews sygdom

Patienter kan have behov for kirurgiske operationer på leddene, især hofteleddene (endoproteser). Ved vedvarende synovitis i knæleddene er synovektomi indiceret. Kirurgiske indgreb er kendte ved alvorlige kyfotiske deformiteter i rygsøjlen, såvel som i tilfælde af subluksation af det mediane atlantoaksiale led. Hos patienter med alvorlig hjerteklapinsufficiens er deres proteser indiceret, og i tilfælde af komplet atrioventrikulær blokade installation af en kunstig pacemaker.

Videre ledelse

Ankyloserende spondylitis er en kronisk sygdom, der bør overvåges af både patienten og specialister. Hvis Bechterews sygdom diagnosticeres, bør behandling udføres, da prognosen i de fleste tilfælde er relativt gunstig. En vis ændring af patientens livsstil og fysiske aktivitet er nødvendig. Af særlig betydning er særlige øvelser for at opretholde maksimal mobilitet i alle dele af rygsøjlen og store led. Øvelser bør udføres dagligt i mindst 30 minutter. Samtidig er det nødvendigt at undgå fysisk aktivitet ledsaget af overbelastning af skinnens muskler og sport. Regelmæssig svømning i poolen er nyttig. Under søvn anbefales det at bruge en hård madras og små puder. Arbejdspladsen bør organiseres på en sådan måde, at man undgår at sidde sammen. Langvarig brug af korsetter eller brug af ortoser til rygsøjlen fører til svækkelse af rygmusklerne og anbefales derfor ikke. Kostrestriktioner er ikke nødvendige. Generelle foranstaltninger til forebyggelse af akutte tarm- og urogenitale infektioner, som kan forværres, bør overholdes nøje. Hvis der udvikles øjenbetændelse, er en øjeblikkelig konsultation med en øjenlæge indiceret.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Bestemmes individuelt.

[ 6 ], [ 7 ]

Vejrudsigt

Sygdommens forløb og progressionshastighed er vanskelige at forudsige. Ekstreme varianter af forløbet (overdrevent hurtig eller meget langsom progression) observeres sjældent, men de fleste patienter har et bølgelignende forløb, og aktiviteten kan aftage spontant uden behandling. Det er blevet fastslået, at jo større graden af dysfunktion i rygsøjlen og leddene er 10 år efter den patologiske process begyndelse, desto alvorligere er det efterfølgende forløb. Prognosen er værre, hvis ankyloserende spondylitis udvikler sig i barndommen, såvel som ved tidlig (og de første år af sygdommen) skade på hofteled, øjne, aorta, med forekomst af radiografiske forandringer og dysfunktion i rygsøjlen, med en svag effekt af NSAID'er.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]