Barretts spiserør: årsager

I de senere år forekomsten af Barretts øsofagus forbundet med stigende antal patienter, og med øget anvendelse ved lave en undersøgelse esophagoscopy med biopsi og histologisk undersøgelse af biopsimateriale. Mand køn, varighed af den aktuelle gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), er den store størrelse hiatal brok ofte betragtes som risikofaktorer for Barretts øsofagus, og er ofte forbundet med høj kvalitet dysplasi. Udseendet af spiserøret Barretts muligt hos patienter i alderen 20 til 80 år, med den mest - i en alder af 47 til 66 år, der lider af GERD - fra et år til 26 år. Det bemærkes også, at Barretts spiserør ofte opstår hos mænd. Ifølge en kilde, Barretts øsofagus udvikler sig i 20-80% af patienterne med GERD refluksøsofagitis grund af langvarig acid reflux, sandsynligheden for dets forekomst stiger med stigende alder af patienter (sædvanligvis efter 40 år), og varigheden af strømmen af GERD. Ifølge andre, Barretts øsofagus kun forekommer i 1% af patienter, der lider af GERD (i et forhold på hanner og hunner 2: 1). Desværre nøjagtige data om forekomsten af Barretts øsofagus og fremkomsten af efterfølgende esophageal adenocarcinom utilgængelig af forskellige årsager (ikke altid udført esophagoscopy, herunder biopsier af mistænkelige områder på patologisk læsion af esophageal mucosa, foruden ikke altid GERD behandlede patienter til lægen, selv dem, der anbefales til dynamisk observation osv.)

Blandt de ætiologiske faktorer af Barretts øsofagus konkret rolle for forringelse af livskvaliteten, misbrug tobak, hyppig alkoholforbrug (selv moderat forbrug af øl), virkningerne af forskellige stoffer skadelige stratificeret skællet spiserøret epitel (især under kemoterapi med cyclophosphamid, 5-fluorouracil), gastroøsofageal tilbagesvaling. Det betyder ikke afsløre eventuelle forskelle i effekten af rygning og alkoholforbrug på udviklingen af Barretts øsofagus, samt mellem patienter med Barretts øsofagus og GERD patienter i den fase af reflux esophagitis. Men ifølge vores observationer, GERD patienter alligevel tilrådeligt at afholde sig fra alkoholiske drikkevarer, især styrke under 20 grader, og i det væsentlige længere tidsrum øge syreproduktion i maven end de mere alkoholholdige drikkevarer.

Periodisk drøftet spørgsmålet om øget BMI, en mulig sammenhæng (BMI), eller dens fravær i patienter med GERD, herunder Barretts øsofagus kompliceret. Et synspunkt: Øget BMI har ingen effekt på forekomsten af typiske symptomer på refluks, kun hos unge mennesker kan betragtes en stigning i BMI som en risikofaktor for esophageal udvikling af Barrett, ifølge en anden opfattelse af stigningen i taljemål hos patienter med GERD påvirker udviklingen af Barretts øsofagus. Det påstås også, at en stigning i folks vækst er en risikofaktor for Barretts spiserør.

Metaplasi - en vedvarende transformation af en væv til et andet, forskellig fra den første i sin struktur og funktioner, samtidig med at de væsentligste arter. Mucosal damage esophageal indhold DHE refluxes primært syre, galdesyrer og pankreas-enzymer, bidrager til udviklingen af "kemisk" gastritis på patologisk ændret epitel terminal spiserøret manifesteret ved degenerative og inflammatoriske mucosale ændringer, herunder forekomsten af intestinale og / eller gastrisk metaplasi. Det antages, at patienter med Barretts øsofagus har flere forudsætninger for forekomsten af gastritis forbundet med udsættelse for galde end patienter med ukompliceret GERD eller ikke-ulcus (funktionelle) dyspepsi. Tilstedeværelsen af "kemisk" gastritis kan bidrage til intestinal metaplasi og epiteldysplasi af spiserøret slimhinde.

Forekomst metaplasi - en konsekvens af konstant udsættelse for korroderende midler (saltsyre, pepsin, galdesyrer og pankreas-enzymer) beskadige de modne celler af esophageal epitel med samtidig stimulering forvrænget differentiering af umodne prolifererende celler. Væsentlige på et bestemt trin intestinal metaplasi, tilsyneladende - adaptive respons af det menneskelige legeme, der bidrager til dannelsen af søjleepitel, som har større modstand mod beskadigelse af epithelet aggressive faktorer. Den patogenetiske mekanisme, der forårsager udseende af metaplasi i Barrett's spiserør, er imidlertid ikke helt klart.

Udviklingen af intestinal metaplasi er mulig ikke kun proksimal, men også direkte i Z-line-regionen, og sådan intestinal metaplasi, ifølge nogle forskere, bør ikke betragtes som en precancerøs. Det skal huskes, at udviklingen af esophageal cancer er mulig uden udseendet af Barrett's metaplasi.

Dysplasi betragtes ofte som den mest bemærkelsesværdige træk ved de foregående neoplastiske forandringer slimhinderne i spiserøret og Barrett endda nogle forskere - som neoplastisk skade på søjleepitel, basalmembran begrænset, og følgelig den faktor forud for malign transformation. Dysplasi og udvikling af kræft hos patienter med Barretts spiserør er normalt forbundet med intestinal metaplasi. Men påvisning af dysplasi i Barretts øsofagus skyldes primært variation i forekomsten dysplasi.

Ved undersøgelse af patienter med Barrett's esophagus påvises lavgradig dysplasi i 4,7% af tilfældene, og en stærkt differentieret dysplasi er fundet i 2,5%. Desværre er der ikke pålidelige oplysninger om overlevelse hos patienter med Barrett's spiserør efter behandling. Det er kendt, at dysplasi ikke altid forvandler sig til kræft og endda kan udsættes for "omvendt" udvikling, dvs. Forsvinden. Niveauet (sværhedsgrad) af dysplasi kan kun etableres ved histologisk undersøgelse af biopsiematerialet. Ved evaluering af et biopsimateriale er det ofte svært at skelne mellem høje niveauer af dysplasi og carcinom in situ. Sidstnævnte begreb anvendes i stigende grad i praktisk arbejde i forbindelse med mulig forvirring med intramukosal carcinom. Der er betydelige forskelle i behandlingen af dysplasi i Barrett's spiserør baseret på den histologiske undersøgelse af biopsier. Derfor er evaluering af biopsimaterialer tilrådeligt at udføre to forskellige patomorfologer uafhængigt af hinanden.

Skader på spiserøret øges i dens intensitet og omfang i nærværelse af tilbagesvaling, der i sin sammensætning indeholder syre, galde, pankreas enzymer. Under påvirkning af galdesalte aktiveres cyclooxygenase-2 (COX-2), undertrykkelsen af dens aktivitet i laboratorierotter fører til en reduktion af forekomsten af kræftrisiko. Hos patienter med dysplasi og kræft er der konstateret en stigning i niveauet af undertrykkelse af COX-2.

Udvikling af GERD herunder Barretts øsofagus udseende, er stærkt forbundet med en ubalance mellem udsættelse for slimhinden i forskellige faktorer og tilstanden af aggression slimhinde forsvar faktorer. Faktorer beskyttelse indbefatter mekanisk clearance (normal peristaltisk aktivitet og tone af den thorakale spiserøret), den normale kemiske clearance (optimal produktion af spyt og bicarbonater med neutraliserende biologisk virkning), modstanden af esophageal mucosa, normal esophageal motilitet, gastriske og duodenale sår, samt "antireflux barriere" esophagogastric junction og den nedre esophageal sphincter. Langs den nedre esophageal sphincter i dannelsen af "obturator" barriere direkte involveret under vinkel på His og ben esophageal åbning.

Acid reflux i spiserøret er normalt betragtes som den vigtigste faktor, som under visse betingelser kan være mere aggressiv, forårsager skade primært slimhindeepitel terminal spiserøret. I princippet forekomsten af DHE reflux er muligt både raske mennesker (fysiologiske handling, som forekommer hyppigere i løbet af dagen, især efter et tungt måltid og "blæser" drikkevarer og mindst - om natten), såvel som i humane patienter, der har refluks tid, hvor i spiserøret er pH-niveauet mindre end 4, er mere end 5% af den samlede tid brugt i intra-esophageal pH-metri. Det antages generelt, at i den nedre tredjedel af spiserøret er pH normalt 6,0 ifølge de intra-sophageale pH-metrydata; udseendet af syre reflux er muligt ved pH mindre end 4 eller alkalisk (gald) reflux - ved pH mere end 7,0.

Tilbageløb af galde i esophagus betragtes i stigende grad som en af de væsentlige faktorer, der ligger til grund for svigt af lægemiddelterapi for GERD kompliceret Barretts øsofagus, kun er baseret på anvendelse til behandling af patienter med protonpumpehæmmere. Ifølge vores observationer, langvarig og kontinuerlig behandling af patienter med protonpumpehæmmere reducerer syresekretion ved parietalceller af maveslimhinden, hvilket skaber betingelser for at forøge koncentrationen af galdesyrer (i fravær af en betydelig fortynding af galdesyrer, der udskilles af parietalcellerne i slimhinderne mavesyre), der i gengæld skaber betingelserne for amplifikationsprodukterne patologiske virkninger af galdesyrer (salte) på esophageal mucosa, hvilket resulterer i udseendet (progression aniyu) Barretts øsofagus.

Intensiteten af de patologiske ændringer i slimhinden af antrum, på grund af galde hos patienter med Barretts øsofagus er mere udtalt i kronisk gastritis forbundet med udsættelse for galde i slimhinden end patienter med ukompliceret GERD hos patienter med kronisk gastritis og ikke-ulcus dyspepsi, hvilket indikerer en patologisk rolle af galde indeholdt i refluxate som en mulig faktor i udviklingen af malignitet og intestinal metaplasi af spiserøret.

Studiet af de patofysiologiske forstyrrelser af motilitet resultater, pH-metre, endoskopiske og Bilitec-test, samt faktorer i forbindelse med Barretts øsofagus viste, at for kvinder med symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (sammenlignet med mænd) var signifikant mindre sandsynligt en positiv 24- timers pH-test, defekt af den nedre esophageal sphincter eller brok i åbningen af membranen hos kvinder med gastroøsofageal reflux blev der fundet en signifikant lavere eksponering af syre i spiserøret. Øget eksponering for spiserøret af bilirubin er den eneste pålidelige faktor forbundet med Barretts spiserør i både mænd og kvinder med GERD. Det er klart, mænd og kvinder med Barretts øsofagus har en tilsvarende grovhed DHE reflux og kvindelige køn beskytter ikke mod udviklingen af Barretts øsofagus hos patienter med symptomatisk GERD. Esophageal eksponering bilirubin i disse patienter er en væsentlig faktor i udviklingen af Barretts øsofagus, især når langtidsbehandling kislotosupressivnoy terapi.

Disse data er i nogen grad bekræftes af vore observationer på behovet for at overveje effekten af galdesyrer på esophageal slimhinde, når de vælger behandlingsmuligheder for patienter med GERD, herunder dem med Barretts øsofagus, og om nødvendigt anvendelse i behandling af patienter med lægemidler, der fjerner de patologiske virkninger af galdesyrer (f.eks udnævner desuden patienter med ikke-absorberbare antacidpræparater). Et andet argument i denne konklusion var den tidligere afslørede kendsgerning - niveauet af syreproduktion hos både patienter med GERD og hos patienter med Barrett's spiserør øges ikke altid.

[1], [2], [3]

Spiserør af barrett og helicobacter pylori

Forskellige oplysninger om hyppigheden af Helicobacter pylori (HP) hos patienter med Barretts øsofagus, tilsyneladende i vid udstrækning afhænge af de teknikker bestemme prævalensen af Barretts øsofagus og HP, befolkning og så videre. N. I patienter, der lider af GERD, HP bemærket i 44 2% af tilfældene, mens i Barrett's spiserør - i 39,2% af tilfældene (statistisk upålidelig). Ved fordelingen af patienter med Barretts øsofagus i undergrupper, afhængigt af fravær af dysplasi, tilstedeværelsen af lav kvalitet dysplasi, høj eller adenocarcinom fandt, at forekomsten af HP er meget lavere hos patienter med high-grade dysplasi Barrett (14,3%), og adenocarcinom (15%) af sammenlignet med patienter i kontrolgruppen (44,2%) patienter med Barretts øsofagus (35,1%), eller Barretts øsofagus med lav kvalitet dysplasi (36,2%, p = 0,016). Blandt patienter med GERD, Barretts dysplasi og en høj grad af esophageal adenocarcinom er meget mere tilbøjelige til at forekomme hos patienter, der ikke er inficeret med HP, som synes at spille en beskyttende rolle ved at reducere sandsynligheden for at udvikle adenokarcinom i epitelet, som anses for karakteristiske for Barretts øsofagus.

Tilbage i 1998-2001. Denne hypotese blev foreslået i Central Research Institute of Gastroenterology (Moscow) (TSNIIG) baseret på en analyse af resultaterne af forskning, hvorefter følgende kendsgerning blev etableret: en reduktion i frekvensen af HP kontaminering af maveslimhinden i GERD øger sandsynligheden for mere alvorlige læsioner af slimhinden spiserør, dvs. En tyngre GERD observeres. For denne bestemmelse viser, at den sekundære syre hypersekretion efter omeprazolbehandling observeret i HP-negative individer. Graden af denne hypersekretion korreleret med stigende intragastrisk pH under behandlingen. I HP-positive mennesker dette fænomen er maskeret af den vedvarende inhibering af sekretion af saltsyre.

I TSNIIG det konstateret, at udryddelse HP remote forværres resultaterne af behandling af GERD patienter, der er i høj grad forbundet med forøgede niveauer af syresekretion, hvilket er en aggressiv faktor. Det er klart, at HP infektion reducerer risikoen for spiserørkræft. Faktisk kolonisering GaAs-positive HP stammer kan spille en beskyttende rolle i forhold til dannelsen af korte og lange segmenter af Barretts øsofagus, samt deres malign transformation uafhængigt af spiserøret segmentlængde.

Hvad forårsager mavesår i spiserøret? Dette problem er ikke blevet diskuteret i det seneste. Tidligere har forskere nævnt forekomsten af intestinale og gastrisk metaplasi forekommer på baggrund af den lagdelte pladeepitel i spiserøret i terminalen, og nogle mente, at i områder med gastrisk metaplasi, dannelsen af mavesår af spiserøret, og i områder med intestinal metaplasi - esophageal adenocarcinom. Nogle vestlige forskere har generelt kun nævner tilstedeværelsen af intestinal metaplasi specialiseret cylindrisk (prismatisk) epitel som en risikofaktor for forekomsten af adenokarcinom i spiserøret, uden om spørgsmålet om, hvad der er den egentlige epitel af spiserøret sår opstår.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]