Autoimmun hepatitis - diagnose

Laboratoriediagnostik af autoimmun hepatitis

1. Fuldstændig blodtælling: normocytisk, normokrom anæmi, mild leukopeni, trombocytopeni, forhøjet ESR. På grund af svær autoimmun hæmolyse er en høj grad af anæmi mulig.
2. Generel urinanalyse: proteinuri og mikrohæmaturi kan forekomme (med udvikling af glomerulonefritis); med udvikling af gulsot vises bilirubin i urinen.
3. Blodkemi: afslører tegn på meget aktiv sygdom; hyperbilirubinæmi med øgede konjugerede og ukonjugerede fraktioner af bilirubin; forhøjede blodniveauer af specifikke leverenzymer (fructose-1-fosfat aldolase, arginase); nedsat albuminindhold og signifikant stigning i y-globuliner; forhøjet thymol og nedsat sublimatprøve. Ud over hyperbilirubinæmi i størrelsesordenen 2-10 mg% (35-170 mmol/l) observeres et meget højt niveau af y-globulin i serum, hvilket er mere end 2 gange højere end den øvre normalgrænse. Elektroforese afslører polyklonal, lejlighedsvis monoklonal, gammopati. Serumtransaminaseaktiviteten er meget høj og overstiger normalt normen med mere end 10 gange. Serumalbuminniveauet forbliver inden for normale grænser indtil de sene stadier af leversvigt. Transaminaseaktivitet og y-globulinniveau falder spontant i løbet af sygdomsforløbet.
4. Immunologisk blodprøve: nedsat mængde og funktionel kapacitet af T-lymfocyt-suppressorer; forekomst af cirkulerende immunkomplekser og ofte lupusceller, antinukleær faktor; forhøjet immunoglobulinindhold. Der kan være en positiv Coombs-reaktion, som afslører antistoffer mod erytrocytter. De mest typiske HLA-typer er B8, DR3, DR4.
5. Serologiske markører for autoimmun hepatitis.

Det er nu blevet fastslået, at autoimmun hepatitis er en heterogen sygdom i sine serologiske manifestationer.

Morfologisk undersøgelse af leveren ved autoimmun hepatitis

Autoimmun hepatitis er karakteriseret ved udtalt infiltration af portal- og periportalzonerne af lymfocytter, plasmaceller, makrofager, samt trin- og brolignende nekrose i leverlobulerne.

Diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis

1. Kronisk aktiv hepatitis med udtalt lymfocytisk og plasmacelleinfiltration af portal- og periportalzonerne, trinvis og brodannende nekrose af leverlobuli (morfologisk undersøgelse af biopsier).
2. Kontinuerligt progressivt sygdomsforløb med høj hepatitisaktivitet.
3. Fravær af markører for hepatitis B-, C- og D-virus.
4. Påvisning i blodet af autoantistoffer mod glat muskulatur og antinukleære antistoffer ved type 1 autoimmun hepatitis; antistoffer mod lever-renale mikrosomer ved type 2 autoimmun hepatitis; antistoffer mod opløseligt leverantigen ved type 3 autoimmun hepatitis, samt lupusceller.
5. Alvorlige systemiske ekstrahepatiske manifestationer af sygdommen.
6. Effektiviteten af glukokortikosteroidbehandling.
7. Det er primært piger, unge kvinder og kvinder under 30 år, der er berørt, og sjældnere ældre kvinder efter overgangsalderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klassificering af autoimmun kronisk hepatitis baseret på spektret af cirkulerende autoantistoffer

Nogle typer autoimmun hepatitis har ingen klart identificeret årsag, mens andre er forbundet med kendte stoffer såsom thiensyre (et diuretikum) eller med sygdomme som hepatitis C og D. Generelt har autoimmun hepatitis af ukendt ætiologi et mere dramatisk klinisk billede med højere serumtransaminaseaktivitet og γ-globulinniveauer, leverhistologi tyder på højere aktivitet end i tilfælde af kendt ætiologi og et bedre respons på kortikosteroidbehandling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimmun kronisk hepatitis type I

Autoimmun kronisk hepatitis type I (tidligere kaldet lupoid) er forbundet med høje titere af cirkulerende antistoffer mod DNA og glat muskulatur (actin).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimmun kronisk hepatitis type II

Type II autoimmun kronisk hepatitis er forbundet med LKM I-autoantistoffer. Den er opdelt i undertyper IIa og IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimmun kronisk hepatitis type IIa

LKM I-antistoffer findes i høje titere. Denne type er forbundet med svær kronisk hepatitis. Andre autoantistoffer er normalt fraværende. Sygdommen rammer overvejende piger og kan være forbundet med type 1-diabetes, vitiligo og thyroiditis. Hos børn kan sygdommen være fulminant. Der er opnået et godt respons med kortikosteroidbehandling.

Hovedantigenet er et cytochrom, der tilhører P450-2D6-undergruppen.

Ved autoimmun kronisk hepatitis type IIa kan der findes antistoffer mod opløseligt leverantigen, men dette giver ikke grundlag for at identificere en særlig patientgruppe med autoimmun hepatitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimmun kronisk hepatitis type IIb

LKM I-antistoffer findes også hos nogle patienter med kronisk HCV-infektion. Dette kan skyldes fælles antigener (molekylær efterligning). En mere detaljeret analyse af mikrosomale proteiner viste imidlertid, at LKM I-autoantistoffer hos hepatitis C-patienter var rettet mod antigene regioner af P450-11D6-proteiner, der adskiller sig fra dem i autoimmun hepatitis hos LKM-positive patienter.

Thienylsyre. En anden variant af LKM (II), påvist ved immunofluorescens, findes hos patienter med hepatitis forårsaget af det diuretiske thienylsyre, som i øjeblikket er forbudt til klinisk brug, og som forsvinder spontant.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kronisk hepatitis D

Nogle patienter med kronisk HDV-infektion har cirkulerende LKM HI-autoantistoffer. Det mikrosomale mål er uridindiphosphatglutamyltransferase, som spiller en vigtig rolle i elimineringen af giftige stoffer. Disse autoantistoffers rolle i sygdomsprogression er uklar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primær biliær cirrose og immunkolangiopati

Disse kolestatiske syndromer har deres egne markører, som i tilfælde af primær biliær cirrose er repræsenteret af serummitochondrielle antistoffer, og i tilfælde af immunkolangiopati - antistoffer mod DNA og actin.

Kronisk autoimmun hepatitis (type I)

I 1950 beskrev Waldenström kronisk hepatitis, der primært forekommer hos unge mennesker, især kvinder. Siden da har syndromet fået forskellige navne, som dog har vist sig at være mislykkede. For ikke at være afhængig af en enkelt af faktorerne (ætiologi, køn, alder, morfologiske ændringer), som heller ikke er karakteriseret ved konstans, blev udtrykket "kronisk autoimmun hepatitis" foretrukket. Hyppigheden af brugen af dette udtryk er faldende, hvilket kan skyldes mere effektiv påvisning af andre årsager til kronisk hepatitis, såsom medicin, hepatitis B eller C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentialdiagnose af autoimmun hepatitis

En leverbiopsi kan være nødvendig for at afgøre, om der er tale om cirrose.

Differentiering fra kronisk hepatitis B udføres ved at bestemme hepatitis B-markører.

Ubehandlede patienter med kronisk hepatitis og antistoffer mod HCV kan have cirkulerende vævsautoantistoffer. Nogle førstegenerationstests giver falsk positive resultater på grund af høje serumglobulinniveauer, men nogle gange viser selv andengenerationstests et positivt resultat. Patienter med kronisk HCV-infektion kan have cirkulerende LKM II-antistoffer.

Det er afgørende at kunne skelne mellem Wilsons sygdom og sygdommen. En familiehistorie med leversygdom er essentiel. Hæmolyse og ascites er almindelige ved debut af Wilsons sygdom. Spaltelampeundersøgelse af cornea for Kayser-Fleischer-ringen er ønskelig. Dette bør gøres hos alle patienter under 30 år med kronisk hepatitis. Nedsat serumkobber og ceruloplasmin samt forhøjet urinkobber understøtter diagnosen. Leverkobber er forhøjet.

Det er nødvendigt at udelukke sygdommens medicinske karakter (indtagelse af nitrofurantoin, methyldopa eller isoniazid).

Kronisk hepatitis kan kombineres med uspecifik colitis ulcerosa. Denne kombination bør differentieres fra skleroserende kolangitis, som normalt har forhøjet alkalisk fosfataseaktivitet og ingen serumantistoffer mod glat muskulatur. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er af diagnostisk værdi.

Alkoholisk leversygdom. Anamnese, tilstedeværelsen af stigmata forårsaget af kronisk alkoholisme og en stor, smertefuld lever er vigtige for diagnosen. Histologisk undersøgelse afslører fedtlever (sjældent forbundet med kronisk hepatitis), alkoholisk hyalin (Mallory-legemer), fokal infiltration af polymorfonukleære leukocytter og maksimal skade på zone 3.

Hæmokromatose bør udelukkes ved at måle serumjern.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]