Antifosfolipidsyndrom og nyreskader - Symptomer

Symptomerne på antifosfolipidsyndrom er ret varierede. Polymorfien af symptomer bestemmes af lokaliseringen af tromber i vener, arterier eller små intraorgankar. Som regel recidiveres tromboser enten i det venøse eller arterielle leje. Kombinationen af trombotisk okklusion af perifere kar og kar i det mikrocirkulerende leje danner et klinisk billede af multiorganisk iskæmi, hvilket fører til multiorgansvigt hos nogle patienter.

Spektrum af arterielle og venøse tromboser og de resulterende kliniske manifestationer af antifosfolipidsyndrom

Lokalisering	Symptomer
Hjernekar	Tilbagevendende akut cerebrovaskulær hændelse, transitorisk iskæmisk anfald, konvulsivt syndrom, chorea, migræne, demens, Guillain-Barré syndrom, venøs sinustrombose
Øjets kar	Trombose i nethindens arterier og vener, atrofi af synsnerven, blindhed
Rygmarvsarterier	Tværgående myelit
Koronar- og intramyokardielle kar, hjerteklapper	Myokardieinfarkt, trombotisk mikroangiopati i intramyokardielle kar med udvikling af myokardieiskæmi, hjertesvigt, arytmier; shunttrombose efter koronar bypassoperation; Libman-Sachs endokarditis; klapdefekter (oftest mitralklapinsufficiens)
Lungernes kar	Tilbagevendende lungeemboli (små grene); pulmonal hypertension; hæmoragisk alveolitis
Leverens kar	Iskæmiske leverinfarkter; Budd-Chiari syndrom
Nyrernes kar	Nyrevenetrombose, nyrearterietrombose, nyreinfarkt, trombotisk mikroangiopati
Binyrekar	Akut binyrebarkinsufficiens, Addisons sygdom
Hudens kar	Livedo reticularis, sår, palpabel purpura, neglelejeinfarkter, digital koldbrand
Aorta og perifere arterier	Aortabuesyndrom; claudicatio intermittens, koldbrand, aseptisk nekrose af lårbenshovederne
Perifere vener	Trombose, tromboflebitis, postflebitisk syndrom
Placentale kar	Fostertabssyndrom (tilbagevendende spontane aborter, fosterdød før fødsel, for tidlig fødsel, høj forekomst af præeklampsi) på grund af placentatrombose og infarkt

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nyreskade

Nyrerne er et af de primære målorganer i både primært og sekundært antifosfolipidsyndrom. Trombose kan lokaliseres i enhver del af det renale vaskulære leje: fra stammen af nyrearterierne og deres grene til nyrevenerne, inklusive små intrarenale arterier, arterioler og glomerulære kapillærer. Afhængigt af skadens omfang, omfang og udviklingshastigheden af den trombookklusive proces kan det kliniske billede variere fra akut nyresvigt med svær, undertiden malign, arteriel hypertension eller uden til minimal urinsyndrom, mild eller moderat arteriel hypertension og langsomt progressiv nyredysfunktion.

Varianter af nyreskade ved antifosfolipidsyndrom

Lokalisering af trombose	Symptomer
Nyrevene Nyrearteriestamme (okklusion eller stenose) Grene af nyrearterien Intrarenale arterier, arterioler, glomerulære kapillærer	Akut nyresvigt, hæmaturi Renovaskulær hypertension, akut nyresvigt Nyreinfarkt, renovaskulær hypertension Trombotisk mikroangiopati

Nyrevenetrombose

Nyrevenetrombose er en sjælden manifestation af antifosfolipidsyndrom. Både isoleret udvikling af nyrevenetrombose in situ og spredning af den trombotiske proces fra den nedre hulvene er mulige. I sidstnævnte tilfælde observeres bilaterale læsioner oftere. Det kliniske billede af nyrevenetrombose afhænger af varigheden og sværhedsgraden af venøs okklusion, samt af processens ensidige eller bilaterale lokalisering. Pludselig fuldstændig okklusion af en nyrevene er ofte asymptomatisk. Klinisk manifesterer manifest nyrevenetrombose sig ved smerter af varierende intensitet i lænderegionen og den laterale maveregion, som er forbundet med overstrækning af nyrekapslen, makrohæmaturi, forekomst af proteinuri og i nogle tilfælde en pludselig uforklarlig forværring af nyrefunktionen. Sidstnævnte symptom er mere karakteristisk for en bilateral trombotisk proces. Indtil nu har diagnosen nyrevenetrombose forårsaget visse vanskeligheder på grund af dens hyppige asymptomatiske forløb.

Nyrearterietrombose eller stenose

Nyrearterieskade ved antifosfolipidsyndrom er repræsenteret ved fuldstændig okklusion som følge af trombedannelse in situ eller tromboembolisme af fragmenter af trombotiske aflejringer fra de berørte klapper, samt stenose på grund af trombernes organisering med eller uden rekanalisering og udvikling af fibrøse ændringer i karvæggen. Det vigtigste kliniske symptom på vaso-okklusiv nyrearterieskade er renovaskulær arteriel hypertension, hvis sværhedsgrad afhænger af okklusionshastigheden, dens sværhedsgrad (fuldstændig, ufuldstændig) og lokalisering (ensidig, bilateral). Disse samme faktorer bestemmer muligheden for at udvikle akut nyresvigt, i nogle tilfælde kombineret med renovaskulær arteriel hypertension. Alvorlig oligurisk akut nyresvigt er især karakteristisk for bilateral nyrearterietrombose. I sidstnævnte tilfælde kan bilateral kortikal nekrose med irreversibel nedsat nyrefunktion udvikle sig med fuldstændig okklusion af karlumen. Ved kronisk vaso-okklusiv proces og ufuldstændig okklusion observeres renovaskulær arteriel hypertension med varierende grader af kronisk nyresvigt. I øjeblikket er nyrearterieskade forbundet med antifosfolipidsyndrom blevet betragtet som en anden årsag til renovaskulær arteriel hypertension sammen med aterosklerose, vaskulitis og fibromuskulær dysplasi. Hos unge patienter med svær arteriel hypertension bør antifosfolipidsyndrom med nyrearterieskade inkluderes i den diagnostiske søgning.

Sygdom i små renale kar (APS-associeret nefropati)

Trods betydningen af trombose i nyrearterier og -vener, ses deres udvikling hos patienter med antifosfolipidsyndrom sjældnere end skade på små intrarenale kar, hvilket er baseret på trombotisk mikroangiopati (se "Trombotisk mikroangiopati").

De kliniske og morfologiske manifestationer og patogenesetræk ved trombotisk mikroangiopati i forbindelse med antifosfolipidsyndrom ligner dem ved andre mikroangiopatiske syndromer, primært ved HUS og TTP. Trombotisk mikroangiopati af intrarenale kar ved systemisk lupus erythematosus blev beskrevet af P. Klemperer et al. i 1941, længe før konceptet antifosfolipidsyndrom blev dannet, og siden begyndelsen af 1980'erne har trombose af glomerulære kapillærer og intrarenale arterioler ved lupus nefritis været forbundet med cirkulerende lupusantikoagulant eller en øget titer af aCL. Renal trombotisk mikroangiopati hos patienter med primært antifosfolipidsyndrom blev først beskrevet af P. Kincaid-Smith et al. i 1988. Ved at observere dynamikken i morfologiske ændringer i nyrerne hos kvinder uden tegn på systemisk lupus erythematosus, men med cirkulerende lupusantikoagulant, graviditetsinduceret nyresvigt og tilbagevendende abort, foreslog forfatterne eksistensen af en ny form for trombotisk mikrovaskulær læsion forbundet med tilstedeværelsen af lupusantikoagulant. Ti år senere, i 1999, D. Nochy et al. offentliggjorde den første kliniske og morfologiske undersøgelse af nyrepatologi hos 16 patienter med primært antifosfolipidsyndrom, hvor de analyserede de morfologiske træk ved den særegne vaskulære læsion i nyrerne, der er karakteristisk for antifosfolipidsyndrom, og foreslog til navnet udtrykket "nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom". Den sande forekomst af nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom er ikke præcist fastslået, men foreløbige data tyder på, at den er 25% ved primært antifosfolipidsyndrom og 32% ved sekundært antifosfolipidsyndrom hos patienter med systemisk lupus erythematosus. I de fleste tilfælde af sekundært antifosfolipidsyndrom kombineres nefropati forbundet med dette syndrom med lupus nefritis, men det kan også udvikle sig som en uafhængig form for nyreskade ved systemisk lupus erythematosus.

Symptomer på nyreskade ved antifosfolipidsyndrom

Symptomer på nyreskade forbundet med antifosfolipidsyndrom er svagt udtrykte og trækker sig ofte tilbage i baggrunden sammenlignet med alvorlige vaso-okklusive læsioner i andre organer (CNS, hjerte, lunger), som observeres hos patienter med primært antifosfolipidsyndrom, hvilket fører til for tidlig diagnose af nefropati. På den anden side kan symptomer på nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom ved systemisk lupus erythematosus maskeres af mere tydelige tegn på lupus nefritis, som længe har været betragtet som den eneste dominerende form for nyrepatologi. I denne henseende tages nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom ofte ikke i betragtning ved valg af terapeutisk taktik og vurdering af prognosen for både primært og sekundært antifosfolipidsyndrom.

• Det mest almindelige symptom på nyreskade ved APS er hypertension, observeret hos 70-90% af patienter med primært antifosfolipidsyndrom. De fleste af dem har moderat hypertension, i nogle tilfælde forbigående, dog malign hypertension med skade på hjerne og øjne, og irreversibel akut nyresvigt kan også udvikle sig. Dette hændelsesforløb er hovedsageligt beskrevet ved katastrofalt antifosfolipidsyndrom. Den primære patogenetiske mekanisme for hypertension ved nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom anses for at være aktivering af RAAS som reaktion på renal iskæmi og i senere stadier også nedsat nyrefunktion. Bevis for den dominerende rolle af renal iskæmi i patogenesen af hypertension er påvisning af hyperplasi af reninholdige celler i det juxtaglomerulære apparat i en semi-åben nyrebiopsi eller ved obduktion. Hos nogle patienter kan arteriel hypertension være det eneste symptom på nyreskade, men i de fleste tilfælde findes det i kombination med tegn på nyredysfunktion.
• Et karakteristisk træk ved nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom er et tidligt isoleret fald i SCF, som nogle gange går forud for en forringelse af nyrernes nitrogenudskillende funktion i lang tid. Nyresvigt er normalt moderat og har et langsomt progressivt forløb. Progression af kronisk nyresvigt er ofte forbundet med arteriel hypertension. Irreversibel akut nyresvigt, der udvikler sig hos patienter med katastrofalt antifosfolipidsyndrom, er kun beskrevet i kombination med malign arteriel hypertension.
• Urinsyndrom er hos de fleste patienter repræsenteret ved moderat isoleret proteinuri. Udvikling af nefrotisk syndrom er mulig og udelukker ikke diagnosen nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom. Som regel ses stigende proteinuri ved svær, dårligt korrigeret arteriel hypertension. Hæmaturi er ikke et hyppigt tegn på nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom: det udvikler sig hos mindre end 50% af patienterne i kombination med proteinuri. Isoleret mikrohæmaturi eller makrohæmaturi er ikke blevet beskrevet.

Akut og kronisk nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom er mulig ved primært antifosfolipidsyndrom.

• I akutte tilfælde ses udviklingen af akut nefritisk syndrom, karakteriseret ved udtalt mikrohæmaturi og proteinuri i kombination med arteriel hypertension og en stigning i koncentrationen af kreatinin i blodet.
• Det kroniske forløb er hos de fleste patienter karakteriseret ved det såkaldte vaskulære nefropatisyndrom, som er en kombination af arteriel hypertension og moderat nyredysfunktion, primært filtrationsproblemer, med minimalt urinsyndrom. Et lille antal patienter med kronisk APS-nefropati har nefrotisk syndrom.

Hos patienter med sekundært antifosfolipidsyndrom ved systemisk lupus erythematosus kan der også udvikles antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati, som i de fleste tilfælde kombineres med lupus nefritis. Der er dog ikke observeret nogen korrelation mellem tilstedeværelsen af antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati og den morfologiske type lupus nefritis. Patienter med en kombination af lupus nefritis og antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati har oftere svær arteriel hypertension og nedsat nyrefunktion end patienter med isoleret lupus nefritis, og interstitiel fibrose opdages oftere under morfologisk undersøgelse. Hos en lille andel af patienter med systemisk lupus erythematosus kan antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati være den eneste form for nyreskade, der udvikler sig i fravær af tegn på lupus nefritis. I dette tilfælde simulerer dens kliniske symptomer i form af tiltagende nyresvigt, svær arteriel hypertension, proteinuri og hæmaturi praktisk talt billedet af hurtigt fremadskridende lupus nefritis.