Antiphospholipidsyndrom: behandling

I verdenslitteraturen beskrives følgende hovedretningslinjer for lægemiddelbehandling af antiphospholipidsyndrom:

• Glukokortikoider i kombination med antikoagulantia og antiplatelet midler;
• administration af glucocorticoider sammen med acetylsalicylsyre
• korrektion af hæmostatisk system med antikoagulantia og antiplatelet midler;
• monoterapi med acetylsalicylsyre
• monoterapi med heparinnatrium
• høje doser af intravenøse immunoglobuliner.

Ifølge nogle forskere forbedrer brugen af prednisolon i forbindelse med acetylsalicylsyre resultatet af graviditeten hos patienter med antiphospholipidsyndrom. Andre forfattere peger på et stort antal komplikationer fra glucocorticoid terapi - steroidsår, svangerskabsdiabetes mellitus, osteoporose etc. Det skal bemærkes, at ovennævnte bivirkninger observeres ved brug af høje doser prednisolon - op til 60 mg / dag.

En undersøgelse foretaget af F. Cowchock (1992) viste effektiviteten af terapi med lave doser acetylsalicylsyre i kombination med natrium heparin i den anden gruppe med prednisolon (40 mg / dag). Andelen af levedygtige børn var omtrent det samme - omkring 75%, men i gruppen, der tog prednisolon, var der flere komplikationer.

Det er blevet fastslået, at antikoagulerende og trombocythæmmende behandling med (heparinnatrium ved dosis på 10 000 IU / dag + aspirin 75 mg / dag) var mere effektivt end monoterapi med acetylsalicylsyre, - 71 og 42% af levedygtige fødsler hhv.

Uden terapi er fødsel af levedygtige børn kun observeret i 6% af tilfældene.

I de senere år har udenlandske forfattere forsøgt at opdele patienter med antiphospholipidsyndrom i grupper baseret på anamnesiske data og efterfølgende ordinering af behandlingsregimer.

Således kvinder med klassisk antifosfolipidsyndrom med trombose nødvendigvis opgave heparin tidligt i graviditeten (siden visualisering ægcelle) under styring af koagulationstests, samt acetylsalicylsyre (81-100 mg / dag) kombineret præparat indeholdende calcium og Kolekaltsiferol.

Med en historie af præeklampsi udover antikoagulation, antiblodpladeterapi anvendelse intravenøse immunoglobuliner i en dosis på 400 mg / kg i 5 dage hver måned (metoden ikke anvendes på vores land).

Når der anvendes tabet af fosteret uden tidligere vaskulære trombose antikoagulerende og antitrombotisk terapi i lave, vedligeholdelsesdoser (acetylsalicylsyre 100 mg / dag, heparinnatrium ved dosis på 10 000 IU / dag, hepariner med lav molekylvægt i profylaktiske doser).

Cirkulation af ACL selv i høje titre uden trombose ved anamnese og abort kræver ikke lægemiddelbehandling, kun observation vises.

En ordning for behandling af patienter med antiphospholipidsyndrom blev udviklet og anvendt.

• Terapi med glukokortikoider i lave doser - 5-15 mg / dag i forhold til prednisolon.
• Korrektion af hæmostaseforstyrrelser med antiplatelet og antikoagulantia.
• Prophylax af placentainsufficiens.
• Forebyggelse af reaktivering af viral infektion i bæreren af herpes simplex virus type II og cytomegalovirus.
• Behandling af placentainsufficiens.
• Behandling plasmaferese ifølge indikationer.

I øjeblikket er brugen af store doser glucocorticoider (40-60 mg / dag) uberettiget på grund af den store risiko for bivirkninger. Vi bruger glukokortikoidbehandling i lave og mellemstore doser (5-15 mg i forhold til prednisolon) gennem hele graviditeten og 10-15 dage efter fødselsperioden efterfulgt af en gradvis aflysning.

Særlig opmærksomhed bør rettes mod korrektion af blodplasma, blodcirkulationsforstyrrelser i hæmostaser. Med hyperfunktion af blodplader er den mest patogenetisk begrundede anvendelse af dipyridamol (75-150 mg dagligt). Lægemidlet forbedrer utero-placental og fetoplacental blodgennemstrømning, rekursiv morfofunktionelle forstyrrelser i moderkagen. Derudover er dipyridamol en af de få antiplatelet midler, der kan anvendes i de tidlige stadier af graviditeten. Kontrol af hæmostaseindikatorer udføres en gang om 2 uger under valg af terapi - ifølge indikationer.

Som et alternativ er anvendelsen af acetylsalicylsyre (81-100 mg / dag) acceptabel.

I tilfælde, hvor en patologisk blodpladeaktivitet kombineret med hyperkoagulation i plasmaet og udseende link intravaskulære koagulationsmarkører patogenetisk berettiget tidlig anvendelse af lave doser af heparin-natrium (5000 IU 2-3 gange dagligt subkutant). Varigheden af heparinbehandling bestemmer sværhedsgraden af hæmostaseforstyrrelser. Indgivelse af små doser af aspirin (81-100 mg / dag) hjælper potensering af heparin, forhindrer udviklingen af hyperkoagulation. Anvendelsen af lavmolekylære hepariner forbliver en af de vigtigste metoder til patogenetisk behandling af antiphospholipidsyndrom.

Ved anvendelsen LMWH signifikant mindre tilbøjelige til at udvikle alvorlig komplikation såsom heparin-induceret trombocytopeni associeret med immunrespons på kompleksdannelse antigeparinovy heparin-blodpladefaktor.

Hepariner med lav molekylvægt bidrager mindre til osteoporose, selv ved langvarig brug, hvilket gør deres brug mere sikker og berettiget under graviditeten.

For at forhindre osteoporose udnævne calciumpræparater - 1500 mg / dag calciumcarbonat i kombination med kolokaltsiferolom.

Hepariner med lav molekylvægt er mindre tilbøjelige til at forårsage hæmoragiske komplikationer end natrium heparin, og disse komplikationer er mindre farlige. Infiltrering og ømhed, hæmatomer, der er almindelige med injektioner af natriumheparin, er meget mindre udtalt, når der anvendes hepariner med lav molekylvægt, så patienter overfører dem lettere, hvilket gør det muligt at anvende langtidsmedicin.

I modsætning til konventionel heparinnatrium stimulerer eller reducerer lavmolekylære hepariner som regel ikke trombocytaggregation, men tværtimod svækker det, hvilket gør det at foretrække at anvende dem til forebyggelse af trombose.

Hepariner med lav molekylvægt bibeholdt de positive kvaliteter af natrium heparin. Det er yderst vigtigt, at de ikke trænger ind i placenta-barrieren, og de kan bruges til forebyggelse og behandling hos gravide uden nogen negative konsekvenser for fosteret og nyfødte.

De vigtigste lægemidler, der anvendes i obstetrisk praksis, er natrium enoxaparin, natrium dalteparin, calcium supraparin. Til terapeutiske formål er brugen af stoffer 2 gange om dagen berettiget, da halveringstiden for disse lægemidler er op til 4 timer, men virkningen af stofferne varer op til en dag. Anvendelsen af lavmolekylære hepariner ved lave doser kræver ikke en sådan streng hemostasekontrol som med natrium heparin. Doser af stoffer:

• enoxaparinnatrium - en profylaktisk dosis på 20-40 mg en gang om dagen, terapeutisk - 1 mg / kg masse (fordeling af den daglige dosis til 1 eller 2 subkutane injektioner);
• dalteparin natrium - 2500-5000 IE 1-2 gange om dagen eller 50 IE / kg af vægt;
• nadroparin calcium - af 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 gange vsutki, terapeutiske dosis - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 gange sutki.Odnako kompleks terapi med glucocorticoider, immunoglobuliner, antikoagulanter antitrombotisk og fører ikke altid til det ønskede resultat på grund af den mulige udvikling af intolerance af lægemidler, manglende effektivitet af de anvendte doser og også på grund af bivirkninger. Derudover er der en kategori af patienter resistente over for lægemiddelbehandling.

Plasmaferese har en række specifikke virkninger. Det bidrager til afgiftning, korrektion af rheologiske egenskaber ved blod, immunkorrektion, forøgelse af følsomhed overfor endogene og medicinske stoffer. Dette skaber forudsætningerne for dets anvendelse hos patienter med antiphospholipidsyndrom.

Anvendelsen af plasmaferese er graviditet reducerer aktiviteten af autoimmune proces, normalisere hæmostatiske lidelser før drægtighedsperioden, som graviditeten bliver kritisk til strømmen af antifosfolipidsyndrom i forbindelse med udviklingen af disse patienter hyperkoagulerbare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikationer for plasmaferes under graviditet

• høj aktivitet af den autoimmune proces;
• hyperkoagulabilitet som en manifestation af et kronisk syndrom af dissemineret intravaskulær koagulering, der ikke svarer til graviditetstiden og ikke er egnet til korrektion af lægemidler;
• allergiske reaktioner på administration af antikoagulantia og antiaggreganter
• aktivering af bakteriel-viral infektion (chorioamnionitis) under graviditet som reaktion på brugte glucocorticoider;
• forværring af kronisk gastritis og / eller mavesår, duodenalsår, kræver glucocorticoid reduktion eller afbrydelse af immunsuppressiv behandling dosis.

Fremgangsmåden til udførelse af plasmaferes involverer eksfusion af 30% af volumenet af cirkulerende plasma i en session, hvilket er 600-900 ml. Plasma udskiftning udføres af kolloide og krystalloid opløsninger. Forholdet mellem volumenet af det fjernede plasma og mængden af plasmasubstitutionsopløsninger er uden for graviditeten 1: 1 og under graviditet 1: 1 ved anvendelse af en 10% opløsning af albumin i en mængde på 100 ml. Plasmaferese er blevet en effektiv metode til behandling af patienter med antiphospholipid syndrom og kan bruges sammen med andre lægemidler.

I nogle tilfælde, især i virusbærere, kan langvarig brug af glukokortikoider forårsage chorioamnionitis, som krænker forløbet af graviditeten, hvilket fører til føtal infektion. For at forhindre aktivering af kronisk infektion under anvendelse intravenøst drop af normalt humant immunglobulin i en dosis på 25 ml tre gange om dagen ved hvert trimester af graviditeten, eller 10% opløsning af immunoglobulin (γ-globulin) ved en dosis på 5 g med intervaller på 1-2 dage, en forbindelse med administration 2 .

Undersøgelsen og lægemiddelpræparatet af patienter med antiphospholipidsyndrom bør udføres før graviditeten begynder. Undersøgelsen begynder med indsamlingen af anamnese, idet der tages hensyn til graviditetstabet ved forskellige svangerskabsbetingelser, udvikling af gestose, fosterhypotrofi, placentainsufficiens, trombose af forskellig lokalisering. Det næste trin er at bestemme tilstedeværelsen af lupus antikoagulant, ACL og hæmostasekontrol. Med en positiv prøve for lupus antikoagulerende middel og tilstedeværelsen af ACL skal undersøgelsen gentages med mellemrum på 6-8 uger. I løbet af denne tid er det nødvendigt at foretage en undersøgelse og behandling af seksuelt overførte infektioner samt en omfattende undersøgelse, herunder hormonprofil, GHA, ultralyd, genetisk rådgivning. Ved gentagne positive tests for lupus antikoagulant og tilstedeværelsen af ændringer i parametrene for hæmostasiogrammet, bør behandlingen startes uden for graviditeten. Terapi er valgt individuelt afhængig af aktiviteten af den autoimmune proces, og det omfatter antiblodplademidler, antikoagulanter, steroider, om nødvendigt terapeutisk plasmaferese er graviditet.

Indikationer for høring af andre specialister

Patienter med trombose fødselslæger føre sammenholdt med karkirurgi. I tilfælde af venøs trombose i postpartum spørgsmål om at erstatte den direkte antikoagulerende (natriumheparin) indirekte (vitamin K-antagonist - warfarin) og varigheden af antitrombotisk behandling beslutte sammen med en vaskulær kirurg. I tilfælde af thrombose i cerebrale kar, leversvigt (hepatisk venetrombose - Budd-Chiari-syndrom), trombose af de mesenteriske fartøjer (intestinal nekrose, peritonitis), nefrotisk syndrom, nyresvigt, retinal venetrombose bør høres neurolog arterier, hepatolog, en nephrologist, kirurg, reumatolog , øjenlæge og andre.

Kirurgisk behandling af antiphospholipidsyndrom

Behovet for kirurgisk behandling sker ved trombose under graviditet og i postpartumperioden. Spørgsmålet om behovet for kirurgisk behandling, herunder etablering af et cava filter til forebyggelse af lungeemboli, løses sammen med vaskulære kirurger.

Forvaltning af graviditet

• Siden begyndelsen drægtighed overvåges for aktivitet autoimmun proces, der omfatter bestemmelse af lupus antikoagulant, fosfolipidantistoffer, cardiolipin antistoffer hemostasiological kontrol med individuel udvalg af doser af antikoagulerende, anti-blodplade og glucocorticoid narkotika.
• Når der udføres antikoagulation i de første 3 uger krævede ugentlig blod tæller med blodpladetal for en rettidig diagnose af trombocytopeni, herefter - ikke mindre end 1 gang i 2 uger.
• Ultrasonic fetometry udføres for at kontrollere vækst og udvikling af fosteret med 16 uger af graviditeten udføres fetometry 3- 4 ugers mellemrum for at overvåge fosterets vækst og mængden af fostervand.
• I graviditetens anden trimester udføres undersøgelsen og behandlingen af seksuelt overførte infektioner, og tilstanden af livmoderhalsen overvåges.
• I II og III undersøgte trimester lever- og nyrefunktion Score tilstedeværelse af proteinuri, kreatinin, urinstof, enzym - alaninaminotransferase, aspartataminotransferase.
• Ultralyddopplerometri anvendes til rettidig diagnose og behandling af placentainsufficiens samt til evaluering af effektiviteten af terapien.
• CTG fra den 33.-34. Uge af graviditeten tjener til at vurdere fostrets tilstand og tidspunktet og leveringsmetoden.
• Ved fødslen kardiomonitorny kræver omhyggelig overvågning på grund af kronisk føtal hypoxi forskellig sværhedsgrad, og muligheden for akut intrauterin hypoxi på hendes baggrund, men også på grund af den øgede risiko for abruption efterbyrd.
• Overvåg puerperas tilstand, da det er i postpartumperioden, at risikoen for tromboemboliske komplikationer stiger. Glucocorticoid terapi fortsættes i 2 uger efter fødslen med gradvis tilbagetrækning.
• Kontrol af hæmostasystemet udføres umiddelbart før fødslen, under fødslen og på den femte dag efter fødslen. Ved alvorlig hyperkoagulation er det nødvendigt at ordinere natrium heparin 10-15 tusinde enheder / dag i 10 dage, acetylsalicylsyre til 100 mg / dag i 1 måned. Hos patienter, der får antiaggreganter og antikoagulantia, undertrykkes amning. Med kortvarige ændringer i systemet med hæmostase, der er modtagelig for lægemiddelterapi, kan amning forsinkes i behandlingsvarigheden, samtidig med at man opretholder amning.

Studerende træning

Hvis en patient diagnosticeres med et antiphospholipidsyndrom, skal hun informeres om behovet for behandling under graviditet og overvågning af fosteret. Når der er tegn på venøs trombose af benets kar - rødme, hævelse, ømhed langs venerne - er det akut at se en læge.

Yderligere behandling af patienten

Patienten med antiphospholipidsyndrom med vaskulær trombose har brug for hæmostasekontrol og overvågning af vaskulær kirurg og reumatolog og efter afslutning af graviditeten. Spørgsmålet om egnethed og varighed af terapi med antikoagulantia og antiplatelet midler (herunder acetylsalicylsyre og warfarin) afgøres individuelt.