Antifosfolipidsyndrom og nyreskader - Behandling

Behandling af nyreskade forbundet med antifosfolipidsyndrom er ikke klart defineret, da der i øjeblikket ikke findes store kontrollerede sammenlignende studier, der vurderer effektiviteten af forskellige behandlingsregimer for denne patologi.

• Ved behandling af patienter med sekundært antifosfolipidsyndrom i forbindelse med systemisk lupus erythematosus anvendes glukokortikoider og cytostatiske lægemidler i doser bestemt af sygdommens aktivitet. Undertrykkelse af den underliggende sygdoms aktivitet fører som regel til forsvinden af tegn på antifosfolipidsyndrom. Ved primært antifosfolipidsyndrom anvendes glukokortikoider og cytostatiske lægemidler ikke.
• Selvom behandling med glukokortikoider og cytostatika fører til normalisering af aPL-titeren og forsvinden af lupusantikoagulant i blodet, eliminerer det ikke hyperkoagulation, og prednisolon forstærker den endda, hvilket opretholder betingelserne for tilbagevendende trombose i forskellige vaskulære pools, herunder det renale vaskulære leje. I denne henseende er det nødvendigt at ordinere antikoagulantia som monoterapi eller i kombination med trombocythæmmende midler ved behandling af nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom. Ved at eliminere årsagen til renal iskæmi (trombotisk okklusion af intrarenale kar) er antikoagulantia i stand til at genoprette renal blodgennemstrømning og føre til en forbedring af nyrefunktionen eller bremse progressionen af nyresvigt, hvilket dog kræver bekræftelse i løbet af studier, der vurderer den kliniske effektivitet af både direkte og indirekte antikoagulantia hos patienter med antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati.
  • Patienter med akut nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom er indiceret til administration af ufraktioneret heparin eller lavmolekylære hepariner, men behandlingsvarigheden og doserne af lægemidlet er endnu ikke klart defineret.
  • På grund af hyppige tilbagefald af trombose hos patienter med antifosfolipidsyndrom (herunder i intrarenale kar) anbefales det efter afslutning af heparinbehandling at ordinere indirekte antikoagulantia til forebyggende formål. I øjeblikket betragtes warfarin som det foretrukne lægemiddel; dets anvendelse er også indiceret i tilfælde af en kombination af nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom med skade på centralnervesystemet, hjertet og huden. I tilfælde af kronisk nefropati forbundet med antifosfolipidsyndrom med langsomt fremadskridende nyresvigt kan warfarin tilsyneladende ordineres uden en forudgående kur med direkte antikoagulantia. Effektiviteten af warfarinbehandling overvåges ved hjælp af den internationale normaliserede ratio (INR), hvis værdi bør opretholdes på 2,5-3,0. Den terapeutiske dosis af lægemidler, der gør det muligt at opretholde det ønskede INR-niveau, er 2,5-10 mg/dag. Varigheden af warfarinbrug er ikke defineret, og muligheden for livslang behandling kan ikke udelukkes.
• Til behandling af katastrofalt antifosfolipidsyndrom, uanset dets art (primær, sekundær), anvendes intensive terapimetoder, herunder pulsbehandling med methylprednisolon og cyclophosphamid, direkte antikoagulantia (lavmolekylære hepariner) og plasmaferese for at fjerne antistoffer mod fosfolipider og mediatorer af intravaskulær blodkoagulation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognose for antifosfolipidsyndrom

Prognosen for antifosfolipidsyndrom og den dertilhørende nyreskade er i sit naturlige forløb ugunstig: 10-års nyreoverlevelse er 52%.

Risikofaktorer for kronisk nyresvigt hos patienter med antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati ved primært og sekundært antifosfolipidsyndrom er svær arteriel hypertension, episoder med forbigående forværring af nyrefunktionen, tegn på renal iskæmi ifølge ultralyds-Doppler-billeddannelse og morfologiske ændringer i nyrebiopsiprøver (arteriolosklerose og interstitiel fibrose). Kronisk nyresvigt udvikler sig hyppigere hos patienter med antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati med en historie med ekstrarenal arteriel trombose. Den eneste faktor, der har en gunstig effekt på prognosen for antifosfolipidsyndrom-associeret nefropati, er antikoagulantbehandling på ethvert stadie af sygdommen. Antikoagulantbehandling bidrager til at øge 10-års nyreoverlevelse fra 52 til 98%.