Anæstesi ved fødsler

Alle kvinder, der indlægges på fødeafdelingen, er potentielle kandidater til planlagt eller akut anæstesi under fødslen. I den forbindelse skal anæstesilægen som minimum vide følgende om hver gravid kvinde på afdelingen: alder, antal graviditeter og fødsler, varighed af den aktuelle graviditet, samtidige sygdomme og komplicerende faktorer.

Liste over laboratorie- og instrumentundersøgelser, der bør udføres i tilfælde af gestose, herunder HELLP-syndrom (H - hæmolyse; EL - forhøjede leverfunktionstests; LP - lavt antal blodplader - trombocytopeni):

• fuldstændig blodtælling, inklusive blodplader, CBC, hæmatokrit;
• generel urinanalyse (vurdering af proteinuri);
• hæmostasiogram, inklusive parakoagulationstests;
• total protein og dets fraktioner, bilirubin, urinstof, kreatinin, blodplasmaglukose;
• elektrolytter: natrium, kalium, klor, calcium, magnesium;
• ALAT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalitet og CODpl. af blod;
• indikatorer for blodets syre-basebalance og blodgas;
• bestemmelse af tilstedeværelsen af frit hæmoglobin i blodplasma;
• EKG;
• CVP-overvågning som angivet.

Ved eklampsi - konsultation med en øjenlæge og neurolog, efter indikationer og om muligt: lumbalpunktur, magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen og transkraniel Doppler-ultralyd af hjernekarrene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Præmedicinering:

Diphenhydramin IV før induktion 0,14 mg/kg, enkeltdosis
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, enkeltdosis på operationsbordet eller Methociniumiodid IV 0,01 mg/kg, enkeltdosis på operationsbordet
+
Ketoprofen IV 100 mg, enkeltdosis eller Ketorolac IV 0,5 mg/kg, enkeltdosis.

Hvilke anæstesimetoder anvendes under fødslen?

Der findes ikke-medicinske og medicinske metoder til anæstesi under fødslen.

Postulater for smertelindring og anæstesi under fødsel:

• Hvis virkningen af et lægemiddel er uforudsigelig og/eller forekomsten af bivirkninger er høj, anvendes det ikke;
• Anæstesiologen bruger den anæstesimetode (analgesi, punktering osv.), som han er bedst til.

Anæstesimanualen i obstetrik indeholder betinget 5 afsnit.

Den første del omhandler anæstesi under fødsel, inklusive bundpræsentation og flerfoldsgraviditeter:

• hos en sund gravid kvinde med et fysiologisk graviditetsforløb;
• hos en gravid kvinde med ekstragenital patologi;
• hos en gravid kvinde med gestose;
• hos en gravid kvinde med gestose på baggrund af ekstragenital patologi.

Det skal bemærkes, at sandsynligheden for at udvikle unormal fødselsaktivitet (ALA) stiger fra den første til den sidste gruppe, dvs. antallet af fysiologiske fødsler falder, i forbindelse med hvilket det følgende afsnit dannes.

Det andet afsnit omhandler anæstesi under fødsel gennem den naturlige fødselskanal hos gravide kvinder i de ovennævnte grupper med ARDS, der er under behandling, med bundpræsentation og flerfoldsgraviditeter.

Nogle gange, i tilfælde af svag RD og/eller intrauterin hypoxi hos fosteret i den anden menstruation, når muligheden for kejsersnit overses, er anvendelse af en obstetrisk tang indiceret, hvilket kræver bedøvelsesstøtte.

ADH udvikler sig oftest hos gravide kvinder med en forværret obstetrisk og gynækologisk historie (AHA), ekstragenital patologi, gestose, men kan også være en konsekvens af forkert fødselsstyringstaktik. Gentagen usystematisk brug af uterotonika (oxytocin) kan være en af årsagerne til diskoordination af livmoders kontraktile funktion. En overdosis af disse lægemidler kan føre til hypoxi og endda fosterdød. Det skal huskes, at i tilfælde af diskoordination af fødselsaktivitet (DLD) og AG er brugen af ganglieblokkere kontraindiceret, da det forårsager uterin hypotension og bidrager til udviklingen af iskæmisk skade på hjernens neuroner hos fosteret.

ARD inkluderer:

• svaghed ved RD:
• primær;
• sekundær;
• svaghed ved at skubbe;
• overdrevent stærk RD;
• RD-diskordination;
• ukoordination;
• hypertonicitet i det nedre segment af livmoderen;
• krampesammentrækninger (uterin tetani);
• cervikal dystoki.

Ved tilstedeværelse af OAG, ekstragenital patologi, gestose, kronisk føtal hypoxi, er behandling af RD-diskordination ikke indiceret; fødsel ved kejsersnit tilrådes. Dette skyldes, at alle ovenstående faktorer er livstruende for den gravide kvinde og fosteret ved konservativ fødselshåndtering. RD-diskordination prædisponerer for komplikationer såsom livmoderruptur, fostervandsemboli og placentaabruption, som ledsages af hypotonisk og/eller koagulopatisk blødning. Gestose i form af præeklampsi, eklampsi og HELLP-syndrom, navlestrengsprolaps med bundstykke og unormale fosterstillinger er indikationer for abdominal fødsel.

Derfor vil den tredje del af anæstesi i obstetrik være anæstesistøtte til kejsersnit hos gravide kvinder i de ovennævnte grupper med ARD, der ikke er modtagelig eller ikke kan behandles, bund- og unormale fosterstillinger, flerfoldsgraviditeter.

Situationer som manuel undersøgelse af livmoderhulen, manuel adskillelse/fjernelse af moderkagen, restaurering af perineum, curettage af livmoderhulen efter en sen spontan abort og afbrydelse af graviditeten (fødselsdestruktive operationer) forenes af, at deres bedøvelsesstøtte ikke involverer opgaven med at eliminere lægemidlers skadelige virkninger på fosteret - dette er den fjerde del af anæstesi i obstetrik: bedøvelsesstøtte til mindre obstetriske operationer hos gravide kvinder (kvinder i fødsel) i ovennævnte grupper.

Gravide kvinder kan have brug for kirurgi for tilstande, der ikke er relateret til graviditet; derfor vil den femte del af anæstesi i obstetrik være anæstetisk støtte til kirurgiske indgreb, der ikke er relateret til graviditet, hos gravide kvinder i ovennævnte grupper.

Nødvendigheden af en sådan graduering af indledende og udviklende funktionelle forstyrrelser under/som følge af graviditet skyldes, at de kan reducere den gravide kvindes og fostrets tilpasningsevne betydeligt og dermed ændre deres reaktion på farmakologiske virkninger. Det unikke ved fysiologisk forløbende graviditet er, at den kombinerer tilpasningssyndromer, da det er en fysiologisk proces, og maladaptation, da den forekommer ved et højt responsniveau fra vitale organer og systemer, hvilket ikke er typisk for en rask voksen. Følgelig er risikoen for komplikationer under graviditet, fødsel (spontan og kirurgisk) og deres anæstetiske støtte større jo højere på grund af forekomsten af maladaptationsprocessen.

En indikation for anæstesi under fødslen er stærke smerter på baggrund af etablerede RD (regelmæssige sammentrækninger) med åbning af livmoderhalsen med 2-4 cm og fravær af kontraindikationer (bestemt af fødselslægen, men typen af anæstesi under fødslen vælges af anæstesiologen).

Et objektivt kriterium, der giver os mulighed for at vurdere den individuelle smertetærskel hos en gravid kvinde og anæstesitaktikken under fødslen, er forholdet mellem veer og smerter i fødslen, på grundlag af hvilket en analgesialgoritme blev konstrueret:

• med en meget høj smertetærskel mærkes smerter under veer næsten ikke, og anæstesi under fødslen er ikke påkrævet;
• Ved høj smertetærskel mærkes smerten i 20 sekunder på højdepunktet af sammentrækningen. I den første periode er brugen af smertestillende midler indiceret, i den anden - intermitterende inhalation af dinitrogenoxid med O2 i forholdet 1:1;
• Med en normal smertetærskel er der ingen smerter i de første 15 sekunder af sammentrækningen, derefter opstår smerten og varer i 30 sekunder. I den første periode er brug af smertestillende midler også indiceret, i den anden - konstant inhalation af dinitrogenoxid med O2 i forholdet 1:1;
• Med en lav smertetærskel mærkes smerte gennem hele sammentrækningen (50 sek); EA eller en alternativ mulighed er indiceret - intravenøs administration af smertestillende midler og beroligende midler i den første periode og konstant inhalation af dinitrogenoxid med O2 i forholdet 2: 1 (kontrol er nødvendig på grund af risikoen for føtal hypoxi) - i den anden.

Anæstesi under fødsel med dinitrogenoxid er ikke blevet udbredt i vores land af forskellige årsager. De tekniske muligheder og holdninger til regionale metoder til smertelindring og anæstesi var ustabile, hvilket ikke muliggjorde en rettidig, omfattende vurdering af deres fordele og ulemper i praksis. Holdningen til brugen af anxiolytika (beroligende midler) under fødsel blev diskuteret ovenfor. I denne forbindelse kan vi kun tage den første del af den givne algoritme: bestemmelse af den individuelle smertetærskel baseret på forholdet mellem veer og vesmerter.

Den anden del af algoritmen - taktikken for anæstesi under fødsel - kræver en betydelig forbedring baseret på resultaterne af nyere undersøgelser, der vurderer graviditet set fra SIRS og placentaiskæmi/reperfusionssyndrom. I lang tid blev narkotiske (trimeperidin, fentanyl) og ikke-narkotiske (metamizolnatrium og andre NSAID'er) smertestillende midler administreret intravenøst eller intramuskulært anvendt til anæstesi under fødsel. For nylig har spørgsmålet om helt at opgive intramuskulær administration af opioider været bredt diskuteret. Fra et farmakokinetisk og farmakodynamisk synspunkt anses denne administrationsvej for upassende på grund af dens ukontrollerbarhed. Den mest almindelige opioid, der anvendes i vores land til anæstesi under fødsel, er trimeperidin. Det administreres intravenøst med etableret RD og cervikal dilatation på mindst 2-4 cm. Brugen af narkotiske smertestillende midler i den latente eller tidlige aktive fase af fødslen kan svække livmoderkontraktioner. Samtidig hjælper anæstesi under fødsel med trimeperidin med etableret RD med at eliminere dens diskoordination på grund af et fald i frigivelsen af adrenalin. Indtagelse af trimeperidin bør stoppes 3-4 timer før fødslen. Muligheden for brug 1-3 timer før fødslen (i mangel af et alternativ) bør aftales med en neonatolog, da T1/2-trimeperidin hos fosteret er 16 timer, hvilket øger risikoen for CNS-depression og åndedrætsbesvær hos den nyfødte. Det skal bemærkes, at opioidreceptoragonister-antagonister og tramadol ikke har fordele i forhold til agonister, da de også er i stand til at hæmme respiration og centralnervesystemfunktion, men på grund af den specifikke virkningsmekanisme og fosterets tilstand er graden af deres undertrykkelse uforudsigelig.

I denne henseende er EA i øjeblikket den mest populære metode til anæstesi under fødsel, da den effektivt eliminerer smerter uden at påvirke kvindens bevidsthed i fødsel og evnen til at samarbejde med hende. Derudover reducerer den metabolisk acidose og hyperventilation, frigivelsen af katekolaminer og andre stresshormoner, hvilket resulterer i forbedret blodgennemstrømning til placenta og fosterets tilstand.

For at systematisere indikationerne for brugen af forskellige lægemidler og metoder til deres anvendelse til anæstesi under fødsel, er det nødvendigt at udvikle en ny algoritme, der ikke kun er baseret på vurderingen af graviditeten fra SIRS-positionen, men også på identifikation af dysfunktion i ikke-specifikke mekanismer for dannelse af det generelle tilpasningssyndrom hos en gravid kvinde og foster/nyfødt i graviditets-/fødselsprocessen. Det er kendt, at mere end 70% af patienter, der gennemgår kirurgi, er sympatotoniske (dysfunktion af SAS - et ikke-specifikt udløsende led i dannelsen af det generelle tilpasningssyndrom). Følgelig er den indledende tilstand af ANS hos kvinder før graviditet ofte karakteriseret ved sympatikotoni.

I denne henseende er selv en fysiologisk forløbende graviditet ikke ledsaget af en tendens til vagotoni (graviditetsnorm), men af sympatikotoni. Tilstedeværelsen af ekstragenital patologi (normalt fra det kardiovaskulære system) og/eller gestose bidrager til progressionen af sympatikotoni hos 80% af denne kategori af gravide kvinder. Smertesyndrom under fødslen, især udtalt, lukker den onde cirkel af den negative indvirkning af sympatikotoni (dysfunktion af ANS) på dannelsen af en kompenseret metabolisk reaktion i moderens og fosterets krop (generelt tilpasningssyndrom) på fødselsprocessen og overfører den til en dekompenseret (komplikationer).

Især overdreven frigivelse af katekolaminer (adrenalin) gennem stimulering af beta2-adrenerge receptorer kan reducere hyppigheden og styrken af veer, hvilket bremser fødselsprocessen. Øget OPSS på grund af hyperkatekolaminæmi reducerer signifikant den uteroplacentale blodgennemstrømning, hvilket på grund af hypoxi fører til øget transplacental permeabilitet og progression af endotelskade. Følgelig øges indikationerne for brug af regionale metoder til analgesi/anæstesi og lægemidler med ikke-opioid smertestillende aktivitet under fødslen, realiseret gennem effekten på den vegetative komponent af smerte (centrale alfa-adrenerge agonister), efterhånden som sympatikotonien øges.

Samtidig skal det huskes, at gestose er en SVR, som, da den er uspecifik, ledsages af et uspecifikt iskæmi/reperfusionssyndrom, i dette tilfælde af placenta. Årsagerne til placentaiskæmi er forstyrrelser i trofoblastdannelse, endotelinsyntese i graviditetens første trimester, defekter i udviklingen af spiralarterier, placentahypertrofi, vaskulære sygdomme og immunforstyrrelser. Gode resultater af brugen af calciumantagonister ved gestose er tilsyneladende ikke så meget forbundet med lægemidlers virkning på blodkarrenes glatte muskulatur, men med forebyggelsen af calciummekanismen for celleskade (eliminering af dysfunktionen af den sekundære messenger - calcium) og et fald i fagocytters aktivitet. Calciummekanismens rolle i celleskade bekræftes af undersøgelser, der har fundet en stigning i den intracellulære calciumkoncentration i endotelet hos gravide kvinder med gestose sammenlignet med raske gravide og ikke-gravide kvinder. Koncentrationen af calciumioner i endotelet korrelerede med niveauet af ICAM-1. Udover sympatikotoni bestemmer graden af ekspression af placentaiskæmisyndrom derfor også arten af moderens og fosterets/nyfødtes metaboliske respons på fødselsprocessen. Moderens endotelinsufficiens og placentas vaskulære insufficiens dikterer således behovet for at anvende lægemidler med ikke-opioid smertestillende aktivitet til anæstesi under fødslen, hvilket opnås ved at øge vævsresistensen over for hypoxi. Sådanne lægemidler omfatter calciumantagonister (nifedipin, nimodipin, verapamil osv.) og i et vist omfang betablokkere (propranolol osv.).

Ved svær gestose (SIRS - en uspecifik reaktion i kroppen), i hvis patogenese, udover dysregulering af cytokinsyntese, smerte- og inflammationsmediatorer aktiveret af Hageman-faktoren (hæmostasesystemet, kinin-kallikrein, komplement og indirekte - arachidonkaskade) spiller en vigtig rolle, er lægemidler med ikke-opioid smertestillende aktivitet på grund af hæmning af syntesen og inaktivering af disse mediatorer indiceret. Sådanne lægemidler omfatter proteasehæmmere, herunder deres syntetiske analog tranexaminsyre, og NSAID'er, der hæmmer syntesen af algogeniske PG'er. Disse lægemidler er særligt effektive til forebyggelse af kliniske manifestationer af den anden "mediatorbølge" af SIRS som reaktion på vævsskade (kejsersnit, omfattende vævstraumer under fødsel).

Således ser algoritmen for anæstesi under fødslen sådan ud.

Anæstesi til spontan fødsel

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravenøs smertelindring

Oftest udføres anæstesi under fødsel hos raske gravide kvinder med et fysiologisk graviditetsforløb ved hjælp af en kombination af lægemidler fra flere farmakologiske grupper administreret intravenøst (skema 1):

Trimeperidin IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans
+
Diphenhydramin IV 0,13-0,26 mg/kg (op til 10-20 mg), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans
+
Atropin IV 0,006-0,01 mg/kg, enkeltdosis eller Methociniumiodid IV 0,006-0,01 mg/kg, enkeltdosis.

Brug af opioider kan i 50% af tilfældene være ledsaget af kvalme og opkastning forårsaget af stimulering af kemoreceptor-triggerzonen i opkastningscentret. Narkotiske smertestillende midler hæmmer gastrointestinal motilitet, hvilket øger risikoen for regurgitation og aspiration af maveindhold i luftrøret under generel anæstesi. En kombination af lægemidler fra ovenstående grupper hjælper med at forhindre udviklingen af disse komplikationer.

I tilfælde af kontraindikationer for administration af trimeperidin, tilstedeværelsen af initial sympatikotoni, er følgende anæstesiregime under fødslen indiceret (skema 2):

Clonidin IV 1,5-3 mcg/kg, enkeltdosis
+
Ketorolac IV 0,4 mg/kg, enkeltdosis
+
Diphenhydramin IV 0,14 mg/kg, enkeltdosis
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, enkeltdosis. Hvis den smertestillende effekt er utilstrækkelig, administreres clonidin yderligere efter 30-40 minutter: Clonidin IV 0,5-1 mcg/kg (men ikke mere end 2,5-3,5 mcg/kg), enkeltdosis.

Gravide kvinder med initial sympatikotoni, ekstragenital patologi, gestose, bundpræsentation og flerfoldsgraviditet (normalt sygdomme og komplikationer ved graviditet ledsaget af dysfunktion af ANS - sympatikotoni) ud over ovenstående er vist i følgende skema (Skema 3):

Trimeperidin IV 0,13-0,26 mg/kg (op til 20 mg), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans
+
Diphenhydramin IV 0,13-0,26 mg/kg (op til 10-20 mg), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, enkeltdosis eller Methociniumiodid IV 0,01 mg/kg, enkeltdosis
+
Clonidin IV 1,5-2,5 mcg/kg (op til 0,15-0,2 mg), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans. I tilfælde af stiv livmoderhals administreres der yderligere natriumoxybat til gravide kvinder i alle ovenstående grupper. Vores langvarige erfaring med brugen af dette lægemiddel har vist, at faren ved administration til gravide kvinder med hypertension af enhver genese (inklusive gestose) er utroligt overdrevet:

Natriumoxybat intravenøst 15-30 mg/kg (op til 1-2 g), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk gennemførlighed. Spørgsmålet kan opstå: hvorfor skal man skelne mellem de sidste tre grupper, hvis ovenstående skemaer gælder for alle? Faktum er, at sværhedsgraden og den kliniske betydning af CNS- og respirationsdepression hos en nyfødt afhænger af de farmakologiske egenskaber og doser af de anvendte lægemidler, modenhed og pH i føtalt blod. For tidlig fødsel, hypoxi og acidose øger følsomheden over for lægemidler, der hæmmer centralnervesystemet, betydeligt. Sværhedsgraden af ovenstående lidelser hos fosteret afhænger af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af gestose og ekstragenital patologi. Derudover er 10-30% af patienterne ikke følsomme eller svagt følsomme over for narkotiske smertestillende midler, der ikke påvirker den vegetative smertekomponent. I denne henseende bør valget af lægemidler (narkotiske og/eller ikke-narkotiske smertestillende midler), doser, hastighed og tidspunkt (indtil fødslen) for deres administration til gravide kvinder i disse grupper være optimalt (minimalt, men forskelligt i grupperne, hvilket bestemmes af lægens dygtighed og erfaring). Derfor er det for gravide kvinder med en høj og normal smertetærskel i de sidste tre grupper mere passende at anvende en kombination af smertestillende midler med en ikke-opioid virkningsmekanisme i kombination (i henhold til indikationer) med opioider (reduceret dosis) og/eller EA, end anæstesi under fødslen med trimeperidin (opioider).

Tilstrækkelig anæstesi under fødsel ledsaget af anomali i fødselsaktivitet (ALA) kan accelerere åbningen af livmoderhalsen med 1,5-3 gange, dvs. eliminere ALA på grund af et fald i frigivelsen af katekolaminer og normalisering af livmoderblodgennemstrømningen. I denne henseende er de ovenfor beskrevne principper (metoder) for anæstesi under fødsel (med vægt på epidural anæstesi) fortsat relevante for denne kategori af gravide kvinder.

Afhængigt af graden af sympatikotoni og placentainsufficiens (gestose) foretrækkes metoder, der inkluderer clonidin, betablokkere og calciumantagonister. Det er umuligt at trække en klar linje mellem anæstesi under fødsel og ARD-behandling i denne kategori af gravide kvinder. Manualens opgaver inkluderer ikke en beskrivelse af ARD-behandlingsmetoder (dette er et obstetrisk problem, der løses på fødeklinikker med et højt niveau af farmakologisk rationalitet ved at udvikle en omfattende obstetrisk-anæstesiologisk-neonatal pleje).

Anæstesi ved fødsel og calciumantagonister

Det er kendt, at calciumantagonister har antiiskæmiske, tokolytiske, moderate smertestillende, beroligende og svage myoplegiske egenskaber.

Indikationer for brug af calciumantagonister:

• for tidlig fødsel;
• overdrevent stærk arbejdsaktivitet - for at reducere myometriumets hypertonicitet;
• hypertensive form for svag arbejdsaktivitet - med det formål at normalisere livmoderens øgede basale tone;
• DRD (uregelmæssige sammentrækninger, forstyrrelser i deres rytme) - for at normalisere livmoderens tone;
• intrauterin føtal hypoxi forårsaget af ARD - intrauterin genoplivning;
• forberedelse til fødsel i mangel af biologisk beredskab og en patologisk indledende periode.

Kontraindikationer for brug af calciumantagonister:

• for alle calciumantagonister - arteriel hypotension;
• for verapamil og diltiazem - syg sinus-syndrom, AV-blok grad II og III, alvorlig LV-dysfunktion, WPW-syndrom med antegrad impulsledning langs yderligere veje;
• for dihydropyridinderivater - svær aortastenose og obstruktiv form for hypertrofisk kardiomyopati.

Forsigtighed er påkrævet ved brug af disse lægemidler under behandling med prazosin, euphyllin, magnesiumsulfat og betablokkere, især ved intravenøs administration. Inklusion af nifedipin eller riodipin i de ovennævnte behandlingsregimer hos raske gravide kvinder, gravide kvinder med gestose og hæmodynamik af en hypokinetisk type, udover at forbedre analgesien, ledsages af en stigning i slagtilfældeindekset, SI og et fald i TPR (i fravær af hypovolæmi), gunstige ændringer i fosterets kardiotokografiske parametre, hvilket gør det muligt at betragte brugen af lægemidler som intranatal beskyttelse mod hypoxi: Nifedipin sublingualt, transbukalt eller oralt op til 30-40 mg pr. fødsel, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans, eller Riodipin oralt 30-40 mg pr. fødsel, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans.

Gravide kvinder med hyper- og eukinetiske hæmodynamiske problemer anbefales at bruge verapamil eller propranolol afhængigt af typen af ARD.

Verapamil administreres intravenøst via drop eller via en infusionspumpe, afhængigt af formålet og det opnåede resultat (efter opnåelse af tokolyse stoppes administrationen normalt):

Verapamil intravenøst som drop 2,5-10 mg eller gennem en infusionspumpe med en hastighed på 2,5-5 mg/t. Behandlingsvarigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Calciumioner i cellernes cytoplasma initierer processer, der fører til hjerneskade hos fosteret under reoxygenering efter hypoxi på grund af aktivering af glutamat- og aspartatfrigivelse, proteaser, fosfolipase og lipoxygenase. I denne henseende bør farmakologisk forebyggelse af posthypoksisk hjerneskade hos fosteret, som udvikler sig under forhold med placentainsufficiens, omfatte brugen af calciumantagonister.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anæstesi under fødsel og betablokkere

Propranolol (betablokker) forstærker effekten af narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler, anæstetika, eliminerer følelsen af frygt, spænding, har antistress og fødselsaktiverende effekter, øger graden af neurovegetativ hæmning (NVI) under anæstesi. Propranolols fødselsaktiverende effekt skyldes blokaden af beta-adrenerge receptorer i livmoderen og en øget følsomhed af alfa-adrenerge receptorer over for mediatorer (norepinephrin) og uterotonika. Lægemidlet ordineres sublingualt (det er nødvendigt at advare om lægemidlets lokalbedøvende effekt) efter intravenøs administration af atropin, diphenhydramin og ketorolac (skema 1 og 2; i tilfælde af svær smertesyndrom, i kombination med trimeperidin - ikke mere end 2/3 af den specificerede dosis) i kombination med calciumchlorid, hvis opgaven er at behandle DRD:

Propranolol sublingualt 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
calciumchlorid, 10% opløsning, intravenøst 2-6 mg.

Om nødvendigt kan denne dosis propranolol gentages to gange med en times mellemrum, hvis fødselslægen ser utilstrækkelig effekt af behandlingen af DRD.

Kontraindikationer for brugen af betablokkere inkluderer bronkial astma, KOL, kredsløbssvigt grad II-III, føtal bradykardi, overdreven kraftig fødsel, hypertonicitet i det nedre segment og uterin tetani.

Hvis fødslen varer 18 timer eller mere, er livmoderens og den gravides krops energiressourcer opbrugt. Hvis der i løbet af disse 18 timer observeres et billede af primær svaghed i fødselsaktiviteten, og muligheden for, at fødslen slutter inden for de næste 2-3 timer, er fuldstændig udelukket (bestemt af fødselslægen), er det indiceret at give den fødende kvinde lægemiddelinduceret søvn-hvile. Bedøvelseshjælp ydes i henhold til en af ovenstående ordninger, men med obligatorisk brug af natriumoxybat:

Natriumoxybat intravenøst 30-40 mg/kg (2-3 g).

I tilfælde af absolutte kontraindikationer for brugen anvendes Droperidol: Droperidol intravenøst 2,5-5 mg.

I tilfælde af sekundær svækkelse af arbejdsaktiviteten er anæstesiologens taktik lignende, men den lægemiddelinducerede søvn-hvile bør være kortere. I denne henseende reduceres dosis af natriumoxybat.

Natriumoxybat intravenøst 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Hvis det er nødvendigt at anvende en fødselspindel, kan følgende anvendes: intravenøs anæstesi baseret på ketamin eller hexobarbital; intravenøs anæstesi under fødslen baseret på ketamin eller hexobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Induktion og vedligeholdelse af anæstesi under fødsel:

Ketamin IV 1 mg/kg, enkeltdosis eller Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, enkeltdosis
±
Clonidin IV 1,5-2,5 mg/kg, enkeltdosis.

Ketamin administreres efter præmedicinering med en hastighed på 1 mg/kg, om nødvendigt i kombination med clonidin (den smertestillende effekt af clonidin udvikles 5-10 minutter efter intravenøs administration).

Under intravenøs anæstesi under fødslen kan kortvarig afslapning af livmoderen også opnås ved at administrere nitroglycerin (intravenøst, sublingualt eller intranasalt), forudsat at hypovolæmi elimineres.

Inhalationsbedøvelse under fødsel

Hos kvinder i fødsel med gestose erstattes ketamin af hexenal, eller der udføres maskebedøvelse (halothan eller bedre analoger - kortvarig til afslapning af livmoderen, dinitrogenoxid, ilt):

Dinitrogenoxid med ilt ved inhalation (2:1,1:1)
+
Halothan ved inhalation op til 1,5 MAC.

Retonarbedøvelse under fødsel

Hvis der gives epiduralbedøvelse under fødslen, er der ikke noget problem med anvendelse af en fødsels pincet.

Den foretrukne metode er også CA, der dækker segmenterne T10-S5:

Bupivacain, 0,75% opløsning (hyperbarisk opløsning), subarachnoid 5-7,5 mg, enkeltdosis eller lidokain, 5% opløsning (hyperbarisk opløsning), subarachnoid 25-50 mg, enkeltdosis.

Fordele:

• nem implementering og kontrol - udseendet af CSF;
• hurtig udvikling af effekten;
• lav risiko for anæstetikas toksiske virkninger på det kardiovaskulære system og centralnervesystemet;
• har ikke en deprimerende effekt på livmoderens kontraktile aktivitet og fosterets tilstand (samtidig med at stabil hæmodynamik opretholdes);
• Spinal analgesi er billigere end epidural og generel anæstesi.

Mangler:

• arteriel hypotension (lindres ved hurtig infusion og intravenøs administration af efedrin);
• begrænset varighed (tilstedeværelsen af specielle tynde katetre løser problemet);
• hovedpine efter durapunktur (brugen af nåle med mindre diameter reducerede forekomsten af denne komplikation betydeligt).

Nødvendig:

• overvågning af tilstrækkeligheden af spontan vejrtrækning og hæmodynamik,
• fuld beredskab til at overføre patienten til mekanisk ventilation og udføre korrigerende behandling.