Amyloidose og nyreskader - Diagnose

Fysisk undersøgelse og fund

Undersøgelsesdata varierer betydeligt hos patienter med forskellige typer amyloidose.

Ved sekundær AA-amyloidose søger 80% af patienterne lægehjælp under opståen af nefrotisk syndrom af varierende sværhedsgrad. Hovedklagen hos sådanne patienter er ødem af varierende sværhedsgrad og symptomer på en sygdom, der prædisponerer for amyloidose - leddegigt, osteomyelitis, periodisk sygdom osv.

Det mest alvorlige og varierede kliniske billede er karakteristisk for AL-amyloidose. De vigtigste symptomer på renal amyloidose er dyspnø i varierende grad, ortostatiske fænomener, synkope forårsaget af en kombination af kardial amyloidose og ortostatisk hypotension; patienter har normalt ødem forårsaget af nefrotisk syndrom og i mindre grad af kredsløbssvigt. Signifikant vægttab (9-18 kg) er karakteristisk på grund af nedsat muskeltrofi hos patienter med perifer amyloid polyneuropati. En anden årsag til vægttab er motorisk diarré, observeret hos 25% af patienterne på grund af amyloidskader på tarmnerveplexus, sjældnere (4-5%) på grund af ægte malabsorptionssyndrom. Ved undersøgelse af patienter opdages normalt en forstørret lever og/eller milt. Leveren er tæt, smertefri, med en glat kant, ofte gigantisk.

Et specifikt træk, der adskiller AL-amyloidose fra andre typer, er makroglossi og pseudohypertrofi i de perifere muskler. Amyloidinfiltration af tungen og den sublinguale region forårsager en kraftig forøgelse. Den passer muligvis ikke ind i mundhulen; tygge- og talefunktionerne er forringede, patienterne kvæles ofte; talen bliver uartikuleret. I modsætning til amyloid makroglossi er tungeforstørrelsen ved hypothyroidisme og anæmi forårsaget af ødem i det interstitielle væv og ledsages derfor ikke af betydelig kompaktering af tungevævet og forringer ikke dets funktion. Amyloidinfiltration af musklerne ledsages af deres pseudohypertrofi - øget muskelaflastning med et signifikant fald i muskelstyrke.

Et andet symptom specifikt for AL-typen af amyloidose er periorbital blødning, normalt fremkaldt af hoste og anstrengelse, hvilket kan sammenlignes med "vaskebjørneøjne" eller hæmoragiske "briller". Blødninger udvikler sig yderligere, opstår ved friktion af huden, barbering og palpation af maven, dækker betydelige områder af kroppen og fremkalder dannelsen af trofiske lidelser på huden, helt op til liggesår.

De kliniske manifestationer af andre typer amyloidose afhænger af den primære lokalisering af amyloidaflejringer og deres prævalens, som undertiden betydelig, mens det kliniske billede kan ligne manifestationerne af AL-amyloidose.

Laboratoriediagnostik af renal amyloidose

Kliniske blodprøver viser en vedvarende og signifikant stigning i ESR, ofte i de tidlige stadier af sygdommen. Anæmi er et sjældent symptom på amyloidose, der primært udvikler sig hos patienter med kronisk nyresvigt. Næsten halvdelen af patienter med AA- og AL-typer af amyloidose har trombocytose, som sammen med forekomsten af erytrocytter med Jolly-legemer i cirkulation betragtes som en manifestation af funktionel hyposplenisme som følge af amyloidskade på milten.

Næsten 90 % af patienter med AL-type amyloidose får monoklonalt immunoglobulin (M-gradient) påvist i blodet ved hjælp af konventionel elektroforese; immunoelektroforese med immunfiksering er mere informativ. Koncentrationen af M-gradient hos patienter med primær AL-amyloidose når ikke værdier, der er typiske for myelomsygdom (>30 g/l i blodet og 2,5 g/dag i urinen). AL-type amyloidose er karakteriseret ved tilstedeværelsen af Bene-Jones-protein i urinen, hvor den mest nøjagtige metode til bestemmelse er immunoelektroforese ved hjælp af immunfiksering. Der er også udviklet en metode til bestemmelse af frie lette kæder af immunoglobuliner i blodet, som er bedst egnet ikke kun til meget følsom diagnostik af M-gradienten, men også til overvågning af sygdomsforløbet og behandlingens effektivitet.

Ud over immunforetisk detektion af monoklonal gammopati gennemgår alle patienter med AL-type amyloidose en myelogramundersøgelse for at detektere plasmacelledyskrasi, årsagen til denne type amyloidose: ved primær amyloidose er antallet af plasmaceller i gennemsnit 5%, men hos 20% af patienterne overstiger det 10%; ved amyloidose forbundet med myelomsygdom overstiger det gennemsnitlige antal plasmaceller 15%.

Instrumentel diagnostik af renal amyloidose

Amyloidose, mistænkt på baggrund af kliniske og laboratoriedata, skal bekræftes morfologisk ved at detektere amyloid i vævsbiopsier.

Hvis der er mistanke om AL-amyloidose, udføres en punktur og/eller trefinbiopsi af knoglemarven. Plasmacelletælling og amyloidfarvning hjælper med at differentiere primære og myelomassocierede varianter af AL-amyloidose og desuden diagnosticere selve amyloidosen. Et positivt resultat af en knoglemarvsamyloidtest observeres hos 60% af patienter med AL-amyloidose.

En simpel og sikker diagnostisk procedure anses for at være aspirationsbiopsi af subkutant fedt, som afslører amyloid i 80% af tilfældene af AL-type amyloidose. Fordelene ved denne procedure, udover dens informativitet, omfatter også sjældenheden af blødning, hvilket gør det muligt at anvende denne metode hos patienter med blodstørkningsforstyrrelser (patienter med primær amyloidose har ofte en mangel på X-koagulationsfaktoren, hvilket kan føre til blødninger).

Diagnose af renal amyloidose kræver biopsi af endetarmsslimhinden, nyrerne og leveren. Biopsi af endetarmsslimhinden og det submukøse lag muliggør påvisning af amyloid hos 70% af patienterne og nyrebiopsi i næsten 100% af tilfældene. Hos patienter med karpaltunnelsyndrom testes væv fjernet under dekompressionen for amyloid.

Biopsimateriale til påvisning af amyloid bør farves med congorødt. Ved lysmikroskopi fremstår amyloid som en amorf eosinofil masse af lyserød eller orange farve, og ved polariseret lysmikroskopi detekteres en æblegrøn glød i disse områder, hvilket skyldes fænomenet dobbeltbrydning. Farvning med thioflavin T, som bestemmer lysegrøn fluorescens, er mere følsom, men mindre specifik, og derfor anbefales det at anvende begge farvningsmetoder for en mere præcis diagnose af amyloidose.

Moderne morfologisk diagnostik af amyloidose omfatter ikke kun detektion, men også typning af amyloid, da dens type bestemmer den terapeutiske taktik. Til typning anvendes oftest en test med kaliumpermanganat. Ved behandling af Congo-rødt-farvede præparater med en 5% opløsning af kaliumpermanganat mister AA-typen af amyloid sin farve og mister sin egenskab med dobbelt refraktion, mens AL-typen af amyloid bevarer dem. Brugen af alkalisk guanidin gør det muligt at differentiere AA- og AL-typer af amyloidose ved tidspunktet for forsvinden af farven på Congo-rødt-positive præparater efter deres behandling med alkalisk guanidin - inden for 30 minutter (AA-type) eller 1-2 timer (ikke AA-type). Farvningsmetoderne er dog ikke pålidelige nok til at fastslå typen af amyloid.

Den mest effektive metode til typning af amyloid anses for at være immunhistokemisk forskning ved hjælp af antisera mod de vigtigste typer af amyloidprotein (specifik AT mod AA-protein, immunoglobulinlette kæder, transthyretin og beta _-2- mikroglobulin).

En værdifuld metode til vurdering af amyloidaflejringer in vivo er radioisotopscintigrafi med ¹³¹¹ -mærket serum beta-komponent. Metoden muliggør overvågning af amyloids distribution og volumen i organer og væv i alle stadier af sygdomsudviklingen, inklusive under behandling. Metodens princip er baseret på det faktum, at den mærkede serumkomponent P specifikt og reversibelt binder sig til alle typer amyloidfibriller og indgår i sammensætningen af amyloidaflejringer i en mængde, der er proportional med deres volumen, hvilket visualiseres på en række scintigrammer. Hos patienter med dialyseamyloidose anses en alternativ scintigrafisk metode for at være brugen af radioisotopmærket beta2- _{mikroglobulin}.