Amyloidose og nyreskader: behandling

Ifølge moderne ideer er behandlingen af amyloidose en reduktion af antallet af progenitorproteiner (eller om muligt deres fjernelse) for at bremse eller standse progressionen af amyloidose. Prognosen hos det naturlige forløb af amyloidose retfærdiggør brugen af visse aggressive behandlingsregimer eller andre drastiske foranstaltninger (højdosis kemoterapi efterfulgt af autolog stamcelletransplantation i patienter med AL-amyloidose). Den kliniske forbedring, der kan opnås ved disse behandlingstyper, er at stabilisere eller genoprette funktionen af vitale organer samt forhindre yderligere generalisering af processen, hvilket øger patienternes forventede levetid. Det morfologiske kriterium for effektiviteten af behandlingen er faldet i amyloidaflejringer i væv, som nu kan estimeres ved hjælp af radioisotop scintigrafi med en serum beta-komponent. Også større terapeutiske regimer, bør behandling af amyloidose indbefatter symptomatiske terapier til formål at reducere sværhedsgraden af kongestiv kredsløbssvigt, arytmier, ødematøs syndrom korrektion hypotension eller hypertension.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling af amyloidose af AA-type

Målet med behandlingen af sekundær amyloidosis - suppression af produktionen af precursorproteinet SAA, som når frem til behandling af kronisk inflammation, herunder kirurgisk (sequestrectomy osteomyelitis, nem fjernelse af dele med bronchiectasis), tumorer, tuberkulose. Af særlig vigtighed er i øjeblikket givet til behandling af rheumatoid arthritis, givet dets ledende stilling blandt årsagerne til sekundær amyloidose. Når den grundlæggende behandling af rheumatoid arthritis med cytotoksiske lægemidler: methotrexat, cyclophosphamid, chlorambucil, - udpeget på lang sigt (over 12 måneder), amyloidose forekommer mindre hyppigt. Hos patienter med allerede udviklet amyloidose behandling med cytostatika i de fleste tilfælde, reducere de kliniske manifestationer af amyloid nefropati. Som et resultat, behandling af amyloidose punkt reduktion i proteinuri, nefrotisk syndrom lindring, stabilisering af nyrefunktion. Nogle patienter klarer at forhindre udvikling af kronisk nyresvigt eller sænke dets progression, hvilket signifikant forbedrer prognosen. Kontrol af effektiviteten af behandling med amyloidose med cytostatika er normaliseringen af koncentrationen af C-reaktivt protein i blodet. En lovende behandlingsmetode, som kan erstatte traditionelle cytotoksiske lægemidler, er brugen af TNF-a-hæmmere.

Et middel til valg af behandling af amyloidose AA med periodisk sygdom er colchicin. Med sin konstante modtagelse kan du helt stoppe gentagelsen af angreb hos de fleste patienter og sikre forebyggelse af udviklingen af amyloidose. Når razvivshemsya amyloidose langt (måske levetid) modtager colchicin dosis 1,8-2 mg / dag resulterer i en remission, udtrykt i nefrotisk syndrom elimination, reduktion eller forsvinden af proteinuri hos patienter med normal nyrefunktion. I nærvær af kronisk nyreinsufficiens initialdosis colchicin fald afhængigt af den glomerulære filtrationshastighed, selv i tilfælde af at reducere koncentrationen af creatinin i blodet kan stige til en standarddosis. Colchicin forhindrer også gentagelse af amyloidose i den transplanterede nyre. Patienter tolererer dette lægemiddel godt. Når dyspepsi (den mest almindelige bivirkning af colchicin) er der ingen grund til at afskaffe de midler: det normalt forsvinder af sig selv eller i udnævnelsen af enzympræparater. Livstid modtagelse colchicine er sikkert. Antiamiloidny colchicin virkning baseret på dets evne til at inhibere eksperimentelt akutfaseproteinsyntese precursor SAA, blokerer dannelsen amiloiduskoryayuschego faktor, der hæmmer dannelsen af amyloidfibriller. Hvis effektiviteten af colchicin i amyloidose i periodisk sygdom ikke er i tvivl om, er der kun nogle få værker, der viser dens vellykkede brug hos patienter med sekundær amyloidose. Antagelsen om, at stoffet kan anvendes effektivt til behandling af amyloidose af AA-type generelt, er endnu ikke blevet bevist. Ud over colchicin med AA-amyloidose anvendes dimethylsulfoxid, hvilket forårsager resorption af amyloidaflejringer. Imidlertid er dets anvendelse i høje doser (mindst 10 g / dag), der er nødvendig for en vellykket behandling begrænset på grund af den ekstremt ubehagelige lugt, der kommer fra patienter, når den tages. Et moderne lægemiddel rettet mod resorption af amyloid er fibrillex; dets anvendelse er berettiget som et supplement til hovedterapien af prædisponerende sygdom eller behandling med colchicin.

Behandling af AL-type amyloidose

Når AL-typen amyloidose, såvel som i myelomatose målet af behandlingen - til inhibering af proliferation eller fuldstændig udryddelse af en klon af plasmaceller med henblik reducere produktionen af immunoglobulin lette kæder. Dette opnås ved udnævnelsen af melphalan i kombination med prednisolon. Behandlingen fortsætter i 12-24 måneder med 4-7-dages kurser i et interval på 4-6 uger. Melphalan dosis på 0,15-0,25 mg / kg legemsvægt per dag, prednisolon - 0,8 mg / kg legemsvægt per dag. Hos patienter med kronisk nyresvigt (GFR på mindre end 40 ml / min) reduceres melphalan dosis med 50%. I nærvær af progression af amyloidose efter 3 måneders behandling terapi skal stoppe tegn. Den tilsyneladende indikation af behandlingseffekt efter 12 til 24 måneder anses en reduktion af proteinuri med 50% uden nyrefunktion, normaliserende forhøjet før behandlingen koncentrationen kreatinin i blodet, forsvinden af symptomer på kredsløbssygdomme insufficiens, samt et fald på 50% af det monoklonale immunglobulin i blodet og urinen. Imidlertid kan lang sigt (mindst 12 måneder) behandling udføres ikke hos alle patienter, eftersom progression af sygdommen kan overhale den positive effekt af melphalan: myelotoksiske det har egenskaber, der kan føre til leukæmi eller myelodysplasi. Amyloidose behandling med melphalan og prednison for denne ordning undgår myelotoksiciteten melphalan: positiv effekt opnås i 18% af patienterne, med de bedste konstateret i nationalforsamlingen uden nedsat nyrefunktion, og kredsløbssvigt resultater. Levetiden for patienter, der har udviklet et positivt respons på behandlingen, er i gennemsnit 89 måneder.

For nylig, på AL-amyloidose (ikke kun inden for rammerne af myelomatose, men også i primær amyloidose) i stigende grad en mere aggressiv kemoterapi ordning med inklusion af vincristin, doxorubicin, cyclophosphamid, melphalan, dexamethason i forskellige kombinationer. Nylige undersøgelser indikerer en større effektivitet af højdosis kemoterapi. Således RL Comenzo et al. I 1996, offentliggjort resultaterne af indledende behandling af 5 patienter med AL-amyloidose intravenøse infusioner melphalan 200 mg / m ² legemsoverflade, efterfulgt af administration af autologe stamceller (CD34 ⁺ ) blod. Autologe stamceller opnås ved leukaferese af patientens blod efter deres indledende mobilisering fra knoglemarven under indflydelse af den indtastede udenfor granulocytkolonistimulerende faktor. Imidlertid tung agranulocytose og andre komplikationer af denne terapi markant begrænse brugen af ultra-høj dosis melphalan terapi, især hos patienter med cirkulatorisk insufficiens. Lave overlevelsesrater for patienter med AL-amyloidose tillader ikke vished for at evaluere effektiviteten af disse ordninger. Anvendelsen af colchicin til behandling af AL-typen amyloidose var ineffektiv.

Behandling af amyloidosis dialyse

Målet med behandlingen - reducere mængden af precursorproteinet ved at forøge clearance af beta ₂ -mikroglobulin under moderne metoder til blod rensning: high-flux hæmodialyse på syntetiske membraner, hvilket tillader bedre absorption af p \, - mikroglobulin, hæmofiltrering, immunoadsorption. I disse fremgangsmåder kan reducere koncentrationen af precursorproteinet med ca. 33%, som gør det muligt at forsinke eller hæmme udviklingen af dialyse amyloidose. Imidlertid forbliver den eneste virkningsfulde behandlingsmetode nyretransplantation. Efter det, at indholdet af beta ₂ er mikroglobulin reduceret til normale værdier, som er ledsaget af den hurtige forsvinden af kliniske tegn på amyloidose, selvom amyloidaflejring i knogler opbevares i mange år. Reduktion af symptomer, klar forbindelse med anti-inflammatoriske virkning af immunosuppressiv behandling efter transplantation og i mindre grad, med afslutningen af hæmodialyse procedure.

Behandling af arvelig amyloid neuropati

Valget af behandling for ATTR-type amyloidose er levertransplantation, hvor det er muligt at fjerne syntesekilden af den amyloidogene forløber. Efter denne operation, hvis patienten ikke har tegn på langt væk neuropati, kan patienten betragtes som næsten helbredt.

Renal Replacement Therapy

Som kronisk nyresvigt - en af de vigtigste dødsårsager af patienter med systemisk amyloidose, hæmodialyse eller kontinuerlig ambulant peritonealdialyse kan forbedre prognosen for disse patienter. Overlevelse af patienter med amyloidose under hæmodialyse, uanset dens art, er sammenlignelig med overlevelsen af patienter med andre systemiske sygdomme og diabetes. Samtidig rapporterer 60% af patienterne med AA- og AL-typer af sygdommen en god og tilfredsstillende rehabilitering. Hjerteslag og blodårer er hovedårsagen til døden hos patienter med amyloidose under hæmodialyse. Kontinuerlig ambulant PD har nogle fordele i forhold hæmodialyse, da der ikke er behov for en permanent vaskulær adgang, er der ingen hypotension under dialyse og patienter med AL-typen amyloidose under en procedure muligt at fjerne let kæde immunoglobuliner. Nyretransplantation er lige så effektiv i begge typer systemisk amyloidose. Den femårige overlevelsesrate for patienter og graft er henholdsvis 65 og 62% og kan sammenlignes med den i andre grupper af patienter med kronisk nyresvigt.

Nyretransplantation blev påvist hos patienter med langsom progression af amyloidose uden hjerte- og gastrointestinale læsioner. Amyloidose i den transplanterede nyre opstår ifølge forskellige data hos ca. 30% af patienterne, men det medfører kun et tab af graft hos kun 2-3% af patienterne.