Amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)

Amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) er en smitsom, naturlig fokal protozosygdom, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af akutte og kroniske faser under processen.

I 1907 opdagede den brasilianske læge Chagas patogenet i triatomine (kysse-) insekter, og i 1909 isolerede han det fra en patients blod og beskrev den sygdom, det forårsagede, som blev opkaldt Chagas sygdom til hans ære.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trypanosomudviklingscyklus

Udviklingscyklussen for Tk cruzi forekommer med et værtsskifte: a) hvirveldyr (mere end 100 arter) og mennesker; b) en bærer af patogenet (insekter af underfamilien Triatominae).

Udviklingscyklussen i vektoren finder sted i triatomin-buggen.

Det invasive stadie for bæreren, såvel som for hvirveldyr og mennesker, er trypomastigoter. Da det piercing mundapparat, i modsætning til tsetsefluen, er meget svagt hos væggelus og ikke er i stand til at gennembore selv menneskelig hud, finder de hudafskrabninger eller slimhinder, bindehinde, næsemembraner, læber (som de fik navnet - kyssebug).

Væggelus bliver smittet, når de lever af blod fra mennesker eller dyr, der indeholder trypomastigoter.

Når T. cruzi-trypanosomer kommer ind i kroppen hos triatomine-insekter (bærere af amerikansk trypanosomiasis), når de også insektets mave, omdannes her til epimastigoter og formerer sig i flere dage. Derefter passerer de ind i bagtarmen og endetarmen, hvor de vender tilbage til trypomastigotformen. Fra dette øjeblik bliver insekterne smitsomme. Efter eller under blodsugning tømmer insekterne endetarmen, og patogenerne kommer på den menneskelige hud eller slimhinder (konjunktiva, læbehinder, næse). I denne henseende tilhører det forårsagende agens for amerikansk trypanosomiasis den stercorarielle trypanosomiasis. Varigheden af parasitternes udviklingscyklus hos bæreren er fra 5 til 15 dage, afhængigt af lufttemperaturen. Et insekt, der er blevet inficeret én gang, bevarer parasitter resten af sit liv (ca. 2 år). Transovariel transmission er fraværende.

Det invasive stadie for hvirveldyrsværten er trypomastigotformen. Overførsel af infektionen til mennesker og andre varmblodede dyr sker ikke direkte gennem insektbiddet, men gennem kontaminering af bidsårene eller slimhinderne med insektekskrementer, der indeholder trypanosomer. På bidstedet dannes et "chagoma" - det primære symptom på tryponasomiasis.

Som regel afføder væggelus direkte under blodsugning. Væggelusbid forårsager alvorlig kløe og betændelse, hvilket resulterer i, at parasitter kan trænge ind i såret under kradsning. Tilfælde af medfødt trypanosomiasis er også blevet registreret hos mennesker.

Efter at have kommet ind i kroppen af et hvirveldyr (naturligt reservoir) eller et menneske, forbliver trypomastigoter i det perifere blod i nogen tid, men formerer sig ikke.

Derefter trænger de ind i muskelceller og endotelceller i lunger, lever, lymfeknuder og andre organer. Parasitter ophobes dog hovedsageligt i hjertemusklen. Inde i cellerne transformeres trypomastigoter til epimastigot- og promastigotformer, og til sidst, ved afslutningen af transformationen, omdannes de til en afrundet flagellatform - en amastigot, 2,5-6,5 μm i størrelse, indeholdende en rund cellekerne og en lille oval kinetogianast. Inde i cellen formerer amastigoter sig ved binær fission.

En menneske- eller dyrecelle fyldt med amastigoter øges i størrelse og bliver til en pseudocyste, hvis membran er værtscellevæggen. Før og umiddelbart efter bristningen af en sådan pseudocyste bliver amastigoten (ved at omgå promastigot-epimastigotstadiet) til en trypomastigot. Sidstnævnte invaderer naboceller, formerer sig i amastigotstadiet med dannelsen af nye pseudocyster. Amastigoter er således rent intracellulære parasitter. Nogle af de trypomastigoter, der frigives fra pseudocysten og ikke trænger ind i naboceller, kommer ind i blodet, hvor de cirkulerer, og derfra kan de trænge ind i bærerens krop.

Epidemiologi af amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)

De vigtigste bærere af den amerikanske tryponosomiasis-patogen er flyvende insekter: Triatoma megistis, Triatoma infestens osv. Disse insekter kendetegnes ved deres klare farve og relativt store størrelse - 15-35 mm i længden, de angriber mennesker og dyr om natten. Transovariel transmission af trypanosomer fra generation til generation forekommer ikke hos triatomine insekter.

Chagas sygdomspatogenet overføres ved specifik kontaminering. Trypanosomer, der udskilles med væggelusafføring under blodsugning, kommer ind i menneske- eller dyrekroppen gennem beskadiget hud eller slimhinder i øjne, næse og mund nær bidstedet. Trypanosomiasis kan også overføres via mad (herunder modermælk) og blodtransfusioner.

Det er nu blevet fastslået, at transplacental transmission af T. cruzi også er mulig, men niveauet er relativt lavt: i gennemsnit fødes 2-4% af inficerede børn af syge mødre. Mekanismen bag placentas beskyttende virkning er ikke fuldt undersøgt.

Synantropiske og naturlige foci af Chagas sygdom er kendte. I foci af den første type lever insekter i lerhuse, lader, fjerkræhuse og huler hos husgnavere. Især mange, op til flere tusinde insekter (med infektionsrater på 60% og højere), findes i lerhytter. I synantropiske foci er reservoirerne for patogenet, udover mennesker, hunde, katte, grise og andre husdyr. Ifølge tilgængelige data er infektionsraten for hunde i synantropiske foci i visse områder af Brasilien 28,2%, i Chile - 9%, katte - 19,7% i Brasilien og 12% i Chile.

I naturlige foci er reservoirerne for patogenet bæltedyr (de bliver ikke selv syge), opossumer (de vigtigste, da de har et højt parasitæmiindeks), myreslugere, ræve, aber osv. I Bolivia og nogle områder af Peru har marsvin, som populationen holder hjemme til føde, en vis betydning som reservoir for T. cruzi. Deres naturlige infektionsrate når 25-60%.

Folk bliver smittet, når de besøger sådanne områder i den varme sæson, når smittebærerne er aktive. I naturlige områder er mænd oftere smittet. Generelt registreres Chagas sygdom hele året i alle aldersgrupper, men oftere hos børn. Sporadiske tilfælde er mere almindelige, men epidemiske udbrud er mulige med masseangreb af inficerede triatomine-bakterier på mennesker.

Chagas sygdom er udbredt og findes i stort set alle lande på det amerikanske kontinent fra 42° N til 43° S. Særligt aktive og vedvarende naturlige foci af sygdommen er placeret i latinamerikanske lande syd for Mexico, med undtagelse af de caribiske øer, Belize, Guyana og Surinam. Isolerede tilfælde af amerikansk trypanosomiasis er blevet beskrevet i USA (Texas). Infektionen er hyppigst registreret i Brasilien, Argentina og Venezuela; den findes også i Bolivia, Guatemala, Honduras, Colombia, Costa Rica, Panama, Paraguay, Peru, El Salvador, Uruguay, Chile og Ecuador. Infektionen forekommer ikke i andre dele af verden. Chagas sygdom kan være mere udbredt end almindeligt antaget. Mere end 35 millioner mennesker lever i risiko for infektion med T. cruzi. Ifølge foreløbige skøn er mindst 7 millioner af dem smittet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hvad forårsager amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)?

Amerikansk trypanosomiasis, eller Chagas sygdom, forårsages af Trypanosoma cruzi, som adskiller sig fra de forårsagende agenser for afrikansk trypanosomiasis ved sin kortere kropslængde (13-20 µm) og større kinetoplast af trypomastigotformer. I fikserede blodpræparater har Tr. cruzi ofte en buet form, ligesom bogstaverne C eller S (C- og S-former).

Det forårsagende agens for amerikansk trypanosomiasis tilhører klassen Stercoraria (latin stercus - afføring, oralis - oral), og sygdommen amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) - til stercoraria trypanosomiasis, således overføres det forårsagende agens gennem insektets afføring - bæreren. Derudover er Tr. cruzi karakteriseret ved persistens (latin persistere - at forblive, at fortsætte) - parasittens evne til at forblive i værtens krop hele livet med udviklingen af resistens (stabilitet) over for reinvasion (gentagen infektion). Samtidig fortsætter trypanosomerne langsomt med at formere sig gennem værtens levetid i cellerne i nogle væv.

Patogenese af amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)

T. cruzi parasiterer og formerer sig i kroppen hos mennesker og hvirveldyr, først i makrofager i huden og det subkutane væv, derefter i de regionale lymfeknuder og derefter i alle organer. Når trypanosomer introduceres, udvikles der således en lokal vævsreaktion i form af celleødelæggelse, infiltration og vævsødem, hvorefter de regionale lymfeknuder øges i størrelse. Den næste fase af patogenesen er parasitæmi og hæmatogen spredning af trypanosomer med efterfølgende lokalisering i vævene i forskellige organer, hvor patogenerne formerer sig. Hjertet, skelet- og glatmuskulaturen samt nervesystemet er oftest og alvorligt påvirket. I sygdommens akutte fase er parasitæmi ret massiv i de tidlige stadier, men over tid falder dens intensitet, den opdages kun periodisk, og i de sene stadier af det kroniske stadium - i sjældne episoder. Der er dog en opfattelse af, at parasitæmi i mangel af behandling fortsætter livet ud.

Gradvist træder den næste vigtigste fase i patogenesen af amerikansk trypanosomiasis i forgrunden - allergiske og autoimmune processer, samt dannelsen af immunkomplekser. Som følge af trypanosomernes patogene virkning og deres nedbrydningsprodukter forekommer specifik sensibilisering og autoallergi, inflammatoriske, infiltrative og degenerative forandringer i cellerne i de indre organer, det centrale og perifere nervesystem.

Det mest berørte organ ved Chagas sygdom er hjertet. I den akutte infektionsfase udvikles en udbredt interstitiel inflammatorisk proces i myokardiet med ødem og ødelæggelse af myofibriller og infiltration af neutrofile leukocytter, monocytter og lymfoide celler. Muskelceller, der støder op til infiltratet, kan undergå degenerativ degeneration. I den kroniske fase af Chagas sygdom forekommer der stabil myocytolyse og fibrose i hjertemusklen, og cellulær infiltration fortsætter eller øges.

Hos nogle patienter inficeret med T. cruzi (oftere hos yngre børn) udvikles akut specifik meningoencephalitis i hjernen med mononukleær infiltration af pia mater, perivaskulære inflammatoriske reaktioner, undertiden samtidig med blødning og glialproliferation.

Strukturen i ganglierne i det autonome nervesystem påvirkes alvorligt, hvilket fører til forstyrrelser i innervationen af indre organer. Skader på de perifere elementer i det autonome nervesystem forværrer forstyrrelsen af hjerteaktiviteten og er årsag til forekomsten af megaorganer i mave-tarmkanalen (megaøsofagus, megagastrium, megacolon), urinvejene osv.

Symptomer på amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)

Inkubationsperioden for amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) anses for at være mellem 1 og 2 uger. På stedet for parasitinjicering opstår en inflammatorisk reaktion - "chagoma". Ved parasitpenetration gennem huden ligner den primære lokale inflammation en ikke-suppurerende furunkel. Ved penetration gennem øjets slimhinde opstår ødem, konjunktivitis og hævelse i ansigtet - Romagnas symptom. Lokal lymfangitis og lymfadenitis udvikles senere.

Generelle symptomer på amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom): feber af konstant eller remitterende type med en stigning i temperaturen til 39-40 °C, generel adenopati, hepatosplenomegali, ødem, undertiden makulaudslæt. Disse kliniske symptomer opstår på baggrund af akut myokarditis og irritation af meningeamembranen. Sådanne symptomer på amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) observeres normalt i endemiske områder hos børn. Desuden er sværhedsgraden af forløbet mere udtalt, jo yngre patienten er. Omkring 10% af tilfældene ender fatalt som følge af progressiv meningoencephalitis eller svær myokarditis med hjertesvigt.

Efter den akutte periode går sygdommen amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) over i det kroniske stadie. Symptomerne på dette stadie er vage. Ofte er sygdommen asymptomatisk i mange år. Afhængigt af sværhedsgraden af skaden på det autonome system og hjertet træder symptomer på hjertesvigt i forgrunden, såvel som udvikling af megaøsofagus, megaduodenum, megakolon eller megasigmoid med tilsvarende symptomer.

Diagnose af amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)

I det akutte stadie kan parasitter let detekteres ved mikroskopi af perifere blodpræparater. Sammen med farvede, fikserede præparater kan en knust bloddråbe undersøges, hvor mobile parasitter er tydeligt synlige under et mikroskop. I det kroniske stadie er mikroskopi ineffektiv.

Diagnose af amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) anvendes ved hjælp af serologiske reaktioner, oftest - RSC med et antigen fra hjertet, der er påvirket af trypanosomer. Xenodiagnostik er blevet udbredt i endemiske områder - fodring med uinficerede triatomine-insekter på en patient med efterfølgende undersøgelse af insektekskrementer for at detektere parasitter. Isodiagnostisk testning - podning af patientens blod med forsøgsdyr og en intradermal test med "crucin" (inaktiveret kultur af T cruzi) anvendes også.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)

Specifik behandling af amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) er ikke veludviklet. Nitrofuranderivater er nogenlunde effektive i den akutte fase, især i "chagoma"-perioden. Nogle gange, i tilfælde af megacolon, er kirurgisk behandling indiceret.

Hvordan forebygger man amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom)?

Amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) kan forebygges ved at bruge persistente kontaktinsekticider til at dræbe de insekter, der bærer den. Hjemmeforbedring. På grund af tilstedeværelsen af asymptomatiske bærere i endemiske områder er serologisk og xenodiagnostisk testning af donorer obligatorisk.