Afrikansk trypanosomiasis (sovesyge): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) er en obligat vektorbåren infektion, der er karakteriseret ved feber, hududslæt, forstørrede lymfeknuder, lokalt ødem og skade på centralnervesystemet, hvilket fører til sløvhed, kakeksi og død.

Trypanosomiasis er en gruppe af overførbare tropiske sygdomme forårsaget af protozoer af slægten Trypanosoma. Trypanosomer gennemgår en kompleks udviklingscyklus med værtskift, hvor de er i morfologisk forskellige stadier. Trypanosomer formerer sig ved longitudinel deling og lever af opløste stoffer.

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) er almindelig i savannezonen. Dens udbredelsesområde er begrænset af smittebærerens - tsetsefluens - udbredelsesområde. Sovesyge er endemisk i 36 lande i tropisk Afrika. Op til 40 tusind nye tilfælde registreres årligt. Det reelle antal tilfælde er sandsynligvis meget højere og kan være op til 300 tusind. Omkring 50 millioner mennesker lever i smittefare.

Der er to kendte former for afrikansk trypanosomiasis: gambisk, eller vestafrikansk, og rhodesisk, eller østafrikansk. Den første er forårsaget af Tr. gambiense, den anden af Tr. rhoresiense.

Begge årsager til afrikansk trypanosomiasis tilhører Salivaria-gruppen, dvs. de overføres gennem spyt. Den gambiske form for afrikansk trypanosomiasis er en obligat overførbar sygdom, faktisk en antroponose, selvom husdyr også spiller en rolle i overførslen af dens forårsagende agens.

Symptomerne på afrikansk trypanosomiasis blev første gang beskrevet i 1734 af den engelske læge Atkins blandt beboere langs kysten af Guineabugten (Vestafrika). I 1902 fandt Forde og Dutton T. gabiense i menneskeblod. Bruce og Nabarro fastslog, at fluen Glossina palpalis (tsetse) er bærer af patogenet.

[ 1 ], [ 2 ]

Udviklingscyklus hos en hvirveldyrsvært

Infektionsmetoden med afrikansk trypanosomiasis gør det muligt at klassificere patogenerne som Salivaria, og sygdommen som spyttrypanosomiasis. Efter at have penetreret huden forbliver trypanosomer i det subkutane væv i flere dage og trænger derefter ind i blodbanen, lymfen og cerebrospinalvæsken, hvor de deler sig ved simpel binær fission. Nogle gange findes den i hjernens vaskulære plexus i amastigote-stadiet. I dette tilfælde skelnes der mellem forskellige former for trypanosomer: tynde og lange, korte og brede, samt mellemliggende trypomastigote-former. Inkubationsperioden for sovesyge varer fra flere dage til flere uger.

Hvad forårsager afrikansk trypanosomiasis (sovesyge)?

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) forårsages af Trypanosoma gambiense. Polymorfe stadier af trypanosomer, trypomastigoter og epimastigoter, udvikles i blodet hos hvirveldyr. Blandt dem findes tynde trypomastigotformer, 14-39 (27 i gennemsnit) μm lange, med en veldefineret bølget membran og en lang fri del af flagellum. Deres bageste ende er spids, kinetoplasten er placeret i en afstand af ca. 4 μm fra kroppens bageste ende. Der findes også korte former af trypomastigoter, 11-27 μm lange (18 μm i gennemsnit), med en afrundet bageste ende og en meget kort fri del af flagellum. Der er også forskellige overgangsformer mellem dem. Når de farves i henhold til Romanovsky-Giemsa, farves kernen, flagellum og kinetoplasten lyserøde, og protoplasmaet farves blåt. Morfologiske forskelle mellem forskellige årsagsstoffer til trypanosomiasis er ubetydelige.

Biologi af afrikansk trypanosomiasis (sovesyge)

Hovedværten er et menneske, den ekstra vært er en gris. Bæreren er en blodsugende flue af slægten Glossina, primært G. palpalis. Et karakteristisk træk ved tsetsefluen er en stærkt kitiniseret, fremspringende snabel, der er i stand til at gennembore huden på selv dyr som et næsehorn og en elefant. I denne henseende vil intet mennesketøj beskytte mod tsetsefluen. Fluens andet træk er tarmvæggenes fremragende elasticitet, som gør det muligt for den at absorbere blod, der er ti gange større end vægten af en sulten flue. Disse egenskaber sikrer pålideligheden af overførslen af patogenet fra donor til modtager. Tsetsefluer angriber i dagslys, hovedsageligt i det fri, nogle antropofile arter kan flyve ind i landsbyer. Både hanner og hunner drikker blod. Det invasive stadie for bæreren er trypomastigotformen. Trypanosomer trænger ind i bærerens krop, når de lever af blodet fra et inficeret hvirveldyr eller en person. Omkring 90% af de trypanosomer, der indtages af tsetsefluen, dør. Resten formerer sig i lumen i dens mellemtarm og bagtarm.

I de første dage efter infektion findes forskellige former for trypanosomer inde i en klump absorberet blod, omgivet af en peritrofisk membran; de adskiller sig kun lidt fra dem, der findes i menneskeblod, men er noget kortere og har en svagt udtrykt, bølgende membran. Derefter forlader trypanosomerne lumen i insektets tarm.

Når trypanosomer kommer ind i maven på en tsetseflue efter blodsugning, ændrer de sig og transformeres til epimastigotformer på den 3.-4. dag, hvor de bliver smallere og mere aflange og deler sig intensivt. På den 10. dag trænger et stort antal smalle trypanosomer ind i den peritrofiske membran i den bageste ende af maven, migrerer mod spiserøret, hvor de igen passerer gennem den peritrofiske membran ind i mavens lumen og videre ind i proboscis, og derfra, på den 20. dag, ind i fluens spytkirtler. Trypanosomer kan også trænge ind i spytkirtlerne gennem hæmocoelen. I spytkirtlerne gennemgår trypanosomer en række morfologiske ændringer, deler sig gentagne gange og bliver til et invasivt stadium for mennesker og hvirveldyr - trypomastigot. Udviklingen af trypanosomer i bæreren fortsætter i gennemsnit 15-35 dage afhængigt af omgivelsestemperaturen. Effektiv infektion af fluer forekommer ved temperaturer mellem 24 og 37 °C. Når tsetsefluen er blevet inficeret, er den i stand til at overføre trypanosomer gennem hele sit liv.

Symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyge)

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) er opdelt i to stadier: hæmolymfatisk og meningoencephalitisk eller terminal (sovesyge i ordets snævre forstand).

Det hæmolymfatiske stadie opstår 1-3 uger efter invasionen og er forbundet med spredningen af trypanosomer i kroppen (gennem lymfe- og kredsløbssystemet) fra stedet for deres primære introduktion.

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) er karakteriseret ved et langt forløb. 1-3 uger (eller flere måneder) efter invasionen udvikles der undertiden en primær læsion (primær affekt) på stedet for tsetsefluebiddet, som er en smertefuld, elastisk, rød, furunkellignende knude på 1-2 cm i diameter. Den indeholder en stor mængde lymfe med trypanosomer. En sådan knude kaldes en trypanosomal chancre. Inden for 2-3 uger forsvinder den primære lokale læsion spontant og efterlader et pigmenteret ar i stedet. Trypanosomal chancre forekommer hovedsageligt hos ikke-indfødte afrikanere.

Samtidig med fremkomsten af den primære påvirkning på huden på kroppen og ekstremiteterne kan der opstå såkaldte tripanider, der ligner lyserøde eller lilla pletter i forskellige former med en diameter på 5-7 cm. Hos afrikanere er tripanider mindre synlige på baggrund af mørk hud end hos europæere. Ødem er mærkbart i ansigtet, på hænder, fødder og på steder med erytematøse udslæt, og der ses hudsmerter, når det klemmes.

Under udviklingen af chancren eller et par dage efter dens forsvinden optræder parasitter i blodet, og der opstår uregelmæssig feber med en temperaturstigning til 38,5 °C (sjældent til 41 °C). Feberperioder, der skifter med perioder med apyreksi, kan vare i uger.

Få dage efter feberens indtræden hos patienter med gambisk trypanosomiasis, forstørres de perifere og mesenteriske lymfeknuder, primært de posteriore cervikale, og kan nå størrelsen af et dueæg. I starten har lymfeknuderne en blød konsistens, senere bliver de tætte.

Hæmolymfatisk stadium

Symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) i det hæmolymfatiske stadie omfatter svaghed, vægttab, takykardi, ledsmerter og hepatosplenomegali. En tredjedel af patienterne udvikler urtikarieudslæt på øjenlågenes hud og deres ødem. Ødemet er normalt så alvorligt, at det ødematøse væv nogle gange hænger ud over kinden. Der er en forstørrelse af parotis spytkirtlen på den tilsvarende side. Senere udvikles unilateral eller bilateral keratitis, iridocyklitis, blødning i iris og karakteristisk diffus vaskulær uklarhed af hornhinden med skade på alle dens lag. I alvorlige tilfælde opstår vedvarende, intens ardannelse af hornhinden. Svaghed og apati øges, hvilket er tidlige tegn på CNS-skade.

Sværhedsgraden af de beskrevne kliniske symptomer og varigheden af sygdommens første periode hos forskellige patienter kan variere meget, nogle gange op til flere år.

Meningoencefalitisk stadium

Efter flere måneder eller år udvikler langt de fleste patienter afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) ind i den anden fase, som er karakteriseret ved skade på centralnervesystemet. Trypanosomer overvinder blod-hjerne-barrieren og trænger ind i centralnervesystemet, koncentreret i frontallapperne i hjernehalvdelene, pons og medulla oblongata, hvilket ledsages af forstørrelse af hjerneventriklerne, hævelse af hjernevævet, fortykkelse af folderne og udvikling af kliniske symptomer på meningoencephalitis og leptomeningitis. Der observeres perivaskulær infiltration omkring blodkarrene, hævelse og degeneration af deres vægge.

De mest karakteristiske symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) i sygdommens andet stadie er: tiltagende døsighed, som hovedsageligt forekommer i løbet af dagen, mens nattesøvnen ofte er intermitterende og urolig. Døsighed er så udtalt, at patienten kan falde i søvn, selv mens han spiser. Neuropsykiatriske lidelser øges og progredierer gradvist. Når patienten går, slæber han fødderne, ansigtsudtrykket er mut, underlæben hænger ned, og der kommer savl fra munden. Patienten mister al interesse for omgivelserne, besvarer spørgsmål langsomt og modvilligt og klager over hovedpine. Nedsat mental tilstand ledsages af udvikling af maniske eller depressive tilstande. Der opstår rystelser i tungen, arme, ben, fibrillære trækninger i ansigts- og fingremusklerne, sløret tale og ataksisk gang. Tryk på håndfladerne forårsager akut smerte kort efter, at den ophører (Kerandels symptom). Senere opstår kramper efterfulgt af lammelse.

Rhodesisk form for afrikansk trypanosomiasis

Den rhodesiske form minder på mange måder om den gambiske form for afrikansk trypanosomiasis, men er en zoonose.

Årsager og biologi

Den forårsagende agens er T. rhodesiense, som morfologisk set ligner T. Gambiense. De primære værter for T. rhodesiense er forskellige arter af antilope, såvel som kvæg, geder, får og, mindre almindeligt, mennesker.

De vigtigste bærere af den rhodesiske form er tsetsefluer af "morsitans"-gruppen (C. morsitans, G. Pallides osv.). De lever i savanner og savanneskove, er mere fotofile og mindre fugtighedselskende end "palpalis"-arten, er mere zoofile og mere villige til at angribe store hovdyr og små vortesvin end mennesker.

Epidemiologi

Reservoirerne for Tryponasoma rhodesiense i naturen er forskellige arter af antilope og andre hovdyr. I nogle tilfælde kan kvæg være et yderligere reservoir.

Den zoonotiske form for sovesyge er almindelig på den sletten savanne, i modsætning til den antroponotiske form, der har tendens til at findes i floddale. Under naturlige savanneforhold cirkulerer T. rhodesiense i kæden: antilope - tsetseflue - antilope, uden menneskelig deltagelse. Mennesker bliver smittet episodisk, når de besøger enzootiske foci. Den relative sjældenhed af menneskelig infektion i naturen fremmes også af bærerens udtalte zoofili, hvilket resulterer i, at tsetsefluer af disse arter er tilbageholdende med at angribe mennesker. Under disse forhold bliver repræsentanter for visse erhverv syge - jægere, fiskere, rejsende, militærpersonale. Mænd bliver syge meget oftere end kvinder og børn.

Med den landbrugsmæssige udvikling af territoriet og fremkomsten af en permanent population bliver sovesyge endemisk, og mennesker inkluderes i cyklussen. I dette tilfælde kan cirkulationen af T. rhodesiense udføres i henhold til følgende kæde: antilope - tsetseflue - menneske - tsetseflue - menneske.

Det er blevet vist, at overførsel af sovesyge i nogle tilfælde kan udføres mekanisk af tsetsefluer, uden at gennemgå en flerdages udviklingscyklus hos bæreren. Sådanne tilfælde er mulige under afbrudt blodsugning, når bæreren begynder at drikke blodet fra et sygt dyr eller en syg person, og derefter flyver hen over og bider en rask person eller et sundt dyr.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer

Symptomerne på den rhodesiske type sovesyge er mere akutte og alvorlige. Inkubationsperioden er kortere end den gambiske form og er 1-2 uger.

På bidstedet opstår en primær affekt - "trypanosomal chancre" - i form af en furunkel, som forsvinder efter et par dage og nogle gange efterlader et lille ar. Trypanosomal chancre observeres ikke hos alle patienter, oftere hos europæere end hos afrikanere. Under udviklingen af chancre eller et par dage efter dens forekomst optræder parasitten i blodet, og dette er forbundet med starten af en feberperiode. Feberen er uregelmæssig, ledsaget af en høj temperaturstigning og hovedpine. Patienternes død i mangel af behandling forekommer ofte efter 9-12 måneder. Den hæmolymfatiske fase af invasionen er svagt udtrykt. Trypanosomer findes i blodet hos alle patienter, i cerebrospinalvæsken hos mange.

Diagnostik

Diagnosen er den samme som for den gambiske form.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling

Behandlingen udføres med suramin og melarsoprol.

Forebyggelses- og kontrolforanstaltningerne er de samme som for den gambiske form.

Diagnose af afrikansk trypanosomiasis (sovesyge)

Kliniske symptomer på afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) er grundlaget for en foreløbig diagnose af "sovesyge", men en uomtvistelig bekræftelse af diagnosen sovesyge er påvisning af T. gambiense i laboratorieparasitologiske undersøgelser.

For at detektere trypanosomer udføres undersøgelser på chancrepunkturer og forstørrede lymfeknuder (før der udvikles fibrøse forandringer i dem), blod og cerebrospinalvæske. Naturlige præparater og præparater farvet ifølge Romanovsky-Giemsa fremstilles ud fra det opnåede substrat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling af afrikansk trypanosomiasis (sovesyge)

Behandling af afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) i den første udviklingsfase af den gambiske form for trypanosomiasis består af brug af pentamidin (pentamidinisothionat) - en aromatisk diamidin. Lægemidlet administreres intramuskulært i en dosis på 4 mg/kg/dag dagligt eller hver anden dag. Behandlingsforløbet er 7-10 dage.

Ofte anvendes en kombinationsbehandling af afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) med pentamidin (4 mg/kg intramuskulært i 2 dage) eller suramin (2-3 dage i stigende doser på 5-10-20 mg/kg) efterfulgt af administration af melarsoprol (1,2-3,6 mg/kg dagligt intravenøst via drop) - 3 tredages cyklusser med ugentlige pauser.

Der er tegn på cirkulation af melarsoprol-resistente stammer af T. gambiense i Uganda.

Eflornithin er effektiv til behandling af alle stadier af gambisk trypanosomiasis. Lægemidlet administreres intravenøst som drop, langsomt, hver 6. time i 14 dage. En enkelt dosis til voksne er 100 mg/kg. Ved behandling med eflornithin kan der udvikles anæmi, leukopeni, trombocytopeni, kramper, ansigtsødem og anoreksi.

Den gambiske form for trypanosomiasis er overvejende en antroponose. Hovedkilden til invasion er mennesker, og en yderligere kilde er svin. Disse fluearter er skyggeelskende og aktive i dagslystimerne. De lever i krat af vegetation langs bredder af floder og vandløb i en række regioner i Vest- og Centralafrika. Tsetsefluer er vivipare, hunnen lægger en enkelt larve direkte på jordoverfladen, i sprækker, under træernes rødder. Larven graver sig straks ned i jorden og bliver til en puppe efter 5 timer. Imagoen kommer frem 3-4 uger efter forpupningen. En voksen hun lever 3-6 måneder; i løbet af hele sit liv lægger hun 6-12 larver.

Den epidemiske betydning af en bestemt tsetseflueart bestemmes primært af graden af deres kontakt med mennesker. Den mest antropofile art er G. palpalis. Den koncentrerer sig ofte i nærheden af landsbyer og flyver ind i dem og angriber mennesker udendørs. Tsetsefluer af denne og andre arter angriber dog oftest i naturlandskaber, så jægere, fiskere, vejbyggere, skovhuggere osv. er mest udsatte for infektion med disse patogener.

Én bid af en inficeret flue er nok til, at en person bliver syg med sovesyge, da den minimale invasive dosis trypanosomer er 300-400 parasitter, og en flue med spyt frigiver omkring 400 tusind af dem i én bid. Patienten bliver en kilde til invasion fra omkring den 10. dag efter infektion og forbliver det gennem hele sygdomsperioden, selv i remissionsperioden og fraværet af kliniske manifestationer.

Teoretisk set er mekanisk indføring af trypanosomer i menneskeblod af blodsugende leddyr mulig under yderligere gentagen blodsugning af en syg person, da patogener forbliver levedygtige i flere timer på snabelen hos fluer, kvægavler, myg, væggelus og andre leddyr. Infektion kan også forekomme under blodtransfusioner eller ved utilstrækkelig sterilisering af sprøjter under injektioner. Den gambiske form for trypanosomiasis forekommer i foci i Vest- og Centralafrika mellem 150 N og 180 S.

Dødeligheden fra trypanosomiasis i Congo i midten af forrige århundrede var omkring 24%, og i Gabon - 27,7%, så trypanosomiasis repræsenterer et alvorligt økonomisk og socialt problem for landene i tropisk Afrika.

Forekomsten er sæsonbestemt. Toppen forekommer i årets tørre sæson, når tsetsefluer koncentrerer sig nær de resterende vandområder, der ikke er udtørret og intensivt bruges af befolkningen til økonomiske behov.

Hvordan forebygges sovesyge, eller afrikansk trypanosomiasis?

Komplekset af foranstaltninger til forbedring af sundheden for foci af sovesyge omfatter påvisning og behandling af afrikansk trypanosomiasis (sovesyge), offentlig og individuel forebyggelse af befolkningen og bekæmpelse af smittebærere. Serologisk undersøgelse er vigtig, især for personer, der tilhører risikogruppen (jægere, skovhuggere, vejarbejdere osv.). Undersøgelsen bør udføres mindst to gange om året (før og efter sæsonen med størst infektionsrisiko).