Akut nyresvigt - Behandling

Behandling af akut nyresvigt bestemmes af ætiologien, formen og stadiet af akut nyresvigt. Som bekendt omdannes både prerenale og postrenale former nødvendigvis til nyreformen under udviklingen. Derfor vil behandling af akut nyresvigt være vellykket med tidlig diagnose af sygdommen, bestemmelse af dens årsag og rettidig påbegyndelse af efferent terapi.

Behandling af akut nyresvigt har følgende mål:

• behandling af den underliggende sygdom, der førte til udviklingen af akut nyresvigt;
• genoprettelse af vand-elektrolytbalancen samt korrektion af syre-basebalancen;
• udskiftning af nyrefunktion;
• sikring af tilstrækkelig ernæring;
• behandling af samtidige sygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Alle patienter med mistænkt eller bekræftet akut nyresvigt skal akut indlægges på et tværfagligt hospital med hæmodialyseafdeling.

Ved udskrivelse har patienterne stadig polyuri med normaliserede koncentrationer af nitrogenmetabolitter og elektrolytter. I rekonvalescensperioden kræver patienter, der har haft akut nyresvigt, langvarig ambulant observation og behandling af en nefrolog på deres bopæl i mindst 3 måneder.

Ikke-medicinsk behandling af akut nyresvigt

Behandling af akut nyresvigt skal begynde med behandling af den underliggende sygdom, der forårsagede den.

For at vurdere graden af væskeretention i patientens krop er daglig vejning ønskelig. For en mere præcis bestemmelse af hydreringsgraden, infusionsbehandlingens volumen og indikationer for den, er det nødvendigt at installere et kateter i den centrale vene. Det er også nødvendigt at tage hensyn til den daglige diurese samt patientens arterielle tryk.

Ved prerenal akut nyresvigt er det nødvendigt hurtigt at genoprette det cirkulerende blodvolumen og normalisere blodtrykket.

Til behandling af akut nyresvigt forårsaget af forskellige medicinske og ikke-medicinske stoffer, såvel som visse sygdomme, er det nødvendigt at starte afgiftningsbehandling så tidligt som muligt. Det er tilrådeligt at tage hensyn til molekylvægten af de toksiner, der forårsagede akut nyresvigt, og clearance-evnen af den anvendte metode til efferent terapi (plasmaferese, hæmosorption, hæmodiafiltration eller hæmodialyse) samt muligheden for tidligst mulig administration af modgiften.

Ved postrenal akut nyresvigt er øjeblikkelig dræning af urinvejene nødvendig for at genoprette tilstrækkelig urinstrøm. Når man vælger taktik for kirurgisk indgreb på nyren ved akut nyresvigt, er det nødvendigt at informere om den kontralaterale nyres tilstrækkelige funktion før operationen. Patienter med en enkelt nyre er ikke så sjældne. I polyuri-stadiet, som normalt udvikler sig efter dræning, er det nødvendigt at overvåge væskebalancen i patientens krop og blodets elektrolytsammensætning. Det polyuriske stadie ved akut nyresvigt kan manifestere sig som hypokaliæmi.

Lægemiddelbehandling af akut nyresvigt

Ved uhindret passage gennem mave-tarmkanalen er tilstrækkelig enteral ernæring nødvendig. Hvis dette er umuligt, dækkes behovet for proteiner, fedtstoffer, kulhydrater, vitaminer og mineraler med intravenøs ernæring. Under hensyntagen til sværhedsgraden af den glomerulære filtrationsforstyrrelse er proteinindtaget begrænset til 20-25 g pr. dag. Det nødvendige kalorieindtag bør være mindst 1500 kcal/dag. Mængden af væske, som patienten har brug for før udvikling af polyurisk stadie, bestemmes ud fra diuresens volumen i løbet af den foregående dag plus yderligere 500 ml.

De største vanskeligheder i behandlingen skyldes en kombination af akut nyresvigt og urosepsis hos patienten. Kombinationen af to typer forgiftning på én gang - uræmisk og purulent - komplicerer behandlingen betydeligt og forværrer også prognosen for liv og helbredelse betydeligt. Ved behandling af disse patienter er det nødvendigt at anvende forskellige metoder til afgiftning (hæmodiafiltrering, plasmaferese, indirekte elektrokemisk oxidation af blod), udvælgelse af antibakterielle lægemidler baseret på resultaterne af bakteriologisk analyse af blod og urin, samt deres dosering under hensyntagen til den faktiske glomerulære filtration.

Behandling af en patient med hæmodialyse (eller modificeret hæmodialyse) kan ikke tjene som en kontraindikation for kirurgisk behandling af sygdomme eller komplikationer, der har ført til akut nyresvigt. Moderne muligheder for at overvåge blodkoagulationssystemet og dets lægemiddelkorrektion gør det muligt at undgå risikoen for blødning under operationer og i den postoperative periode. Til efferent terapi anbefales det at anvende korttidsvirkende antikoagulantia, såsom natriumheparin, hvis overskud kan neutraliseres ved afslutningen af behandlingen med en modgift - protaminsulfat; natriumcitrat kan også anvendes som koagulant. For at overvåge blodkoagulationssystemet anvendes normalt en undersøgelse af aktiveret partiel tromboplastintid og bestemmelse af mængden af fibrinogen i blodet. Metoden til bestemmelse af blodkoagulationstiden er ikke altid nøjagtig.

Behandling af akut nyresvigt, selv før udviklingen af det polyuriske stadie, kræver administration af loop-diuretika, for eksempel furosemid op til 200-300 mg dagligt fordelt på flere doser.

For at kompensere for katabolske processer ordineres anabolske steroider.

Ved hyperkaliæmi er intravenøs administration af 400 ml 5% glukoseopløsning med 8 U insulin samt 10-30 ml 10% calciumgluconatopløsning indiceret. Hvis hyperkaliæmi ikke kan korrigeres med konservative metoder, er patienten indiceret til akut hæmodialyse.

Kirurgisk behandling af akut nyresvigt

For at erstatte nyrefunktionen under oliguri kan enhver metode til blodrensning anvendes:

• hæmodialyse;
• peritonealdialyse;
• hæmofiltrering;
• hæmodiafiltration;
• lavflow-hæmodiafiltration.

I tilfælde af multiorgansvigt er det bedre at starte med lavflow-hæmodiafiltration.

Behandling af akut nyresvigt: hæmodialyse

Indikationer for hæmodialyse eller ændring af dens anvendelse ved kronisk og akut nyresvigt er forskellige. Ved behandling af akut nyresvigt vælges hyppigheden, procedurens varighed, dialysebelastningen, filtreringshastigheden og dialysatets sammensætning individuelt på undersøgelsestidspunktet før hver behandlingssession. Hæmodialysebehandlingen fortsættes for at forhindre en stigning i urinstofindholdet i blodet over 30 mmol/l. Når akut nyresvigt forsvinder, begynder koncentrationen af kreatinin i blodet at falde tidligere end koncentrationen af urinstof i blodet, hvilket betragtes som et positivt prognostisk tegn.

Nødindikationer for hæmodialyse (og dens ændringer):

• "ukontrolleret" hyperkaliæmi;
• svær hyperhydrering;
• hyperhydrering af lungevæv;
• alvorlig uræmisk forgiftning.

[ 6 ], [ 7 ]

Planlagte indikationer for hæmodialyse:

• blodureaindhold større end 30 mmol/l og/eller kreatininkoncentration større end 0,5 mmol/l;
• udtalte kliniske tegn på uræmisk forgiftning (såsom uræmisk encefalopati, uræmisk gastritis, enterokolitis, gastroenterokolitis);
• overhydrering;
• svær acidose;
• hyponatriæmi;
• hurtig (inden for få dage) stigning i indholdet af uræmiske toksiner i blodet (daglig stigning i urinstofindhold over 7 mmol/l og kreatinin - 0,2-0,3 mmol/l) og/eller fald i diurese

Med begyndelsen af polyuri-stadiet forsvinder behovet for hæmodialysebehandling.

Mulige kontraindikationer for efferent terapi:

• afibrinogenæmisk blødning;
• upålidelig kirurgisk hæmostase;
• parenkymal blødning.

Et tovejskateter, der indsættes i en af de centrale vener (subclavia, jugularis eller femoral), anvendes som vaskulær adgang til dialysebehandling.

Omtrentlige perioder med uarbejdsdygtighed

Afhængigt af den underliggende sygdom, der førte til udviklingen af akut nyresvigt, kan invaliditetsperioden variere fra 1 til 4 måneder.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Videre ledelse

Patienter bør rådes til at begrænse fysisk aktivitet og følge en kost med moderat proteinindhold.

Prognose for akut nyresvigt

Et stort antal overlevende patienter oplever fuldstændig genopretning af nyrefunktionen; i 10-15% af tilfældene er genopretningen ufuldstændig: nyrefunktionen er reduceret i varierende grad.