Akut mesenterisk iskæmi

Akut mesenterisk iskæmi er en forstyrrelse af blodgennemstrømningen i tarmen forårsaget af emboli, trombose eller nedsat blodgennemstrømning. Dette fører til frigivelse af mediatorer, inflammation og i sidste ende infarkt. Mønsteret af mavesmerter er ikke i overensstemmelse med resultaterne af den fysiske undersøgelse.

Tidlig diagnose er vanskelig, men de mest informative er angiografi og diagnostisk laparotomi; andre undersøgelsesmetoder tillader kun diagnose på et sent stadie af sygdommen. Behandling af akut mesenterisk iskæmi består af embolektomi, revaskularisering af levedygtige segmenter eller tarmresektion; undertiden er vasodilatorbehandling effektiv. Dødeligheden er høj.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvad forårsager akut mesenterisk iskæmi?

Tarmslimhinden har en høj stofskiftehastighed og dermed et stort behov for god blodgennemstrømning (ca. 20-25% af hjertets minutvolumen), hvilket skaber øget tarmens følsomhed over for nedsat perfusion. Iskæmi ødelægger slimhindebarrieren og skaber betingelser for penetration af mikroflora, toksiner og vasoaktive mediatorer, hvilket igen fører til myokardiesvaghed, systemisk inflammatorisk responssyndrom, multiorgansvigt og død. Frigivelse af mediatorer kan forekomme selv før udviklingen af et komplet infarkt. Nekrose udvikler sig normalt kun 10-12 timer efter de første symptomer.

Tre store kar forsyner abdominale organer med blod: stammen cøliaki, arteria mesenterica superior (SMA) og arteria mesenterica inferior (IMA). Stammen cøliaki forsyner spiserøret, mavesækken, det proksimale duodenum, leveren, galdeblæren, bugspytkirtlen og milten. Arteria mesenterica superior forsyner det distale duodenum, jejunum, ileum og colon til miltfleksuren. Arteria mesenterica inferior forsyner den descenderende colon, colon sigmoideum og endetarmen. Der er rigelige mængder kollaterale kar i mavesækken, duodenum og endetarmen; disse områder er sjældent udsat for iskæmi. Miltfleksuren repræsenterer grænsen for blodforsyningen mellem SMA og IMA og udgør en vis risiko for iskæmi.

Mesenterisk blodgennemstrømning kan være forringet af venøs eller arteriel vaskulær involvering. Typisk ses følgende typer okklusion og risikofaktorer hos patienter over 50 år og med meget høj risiko.

1. Arteriel emboli (50%), risikofaktorer: koronararteriesygdom, hjertesvigt, hjerteklapsygdom, atrieflimren og arteriel emboli i anamnesen.
2. Arteriel trombose (10%), risikofaktorer: systemisk aterosklerose.
3. Venøs trombose (10%), risikofaktorer: hyperkoagulabilitet, inflammatoriske sygdomme (f.eks. pankreatitis, diverticulitis), traume, hjertesvigt, nyresvigt, portal hypertension og dekompressionssyge.
4. Ikke-okklusiv iskæmi (25%), risikofaktorer: nedsat blodgennemstrømning (hjertesvigt, shock, ekstrakorporal cirkulation) og spasmer i abdominale kar (vasopressorer, kokain).

Mange patienter har dog ingen kendte risikofaktorer.

Symptomer på akut mesenterisk iskæmi

Tidlige symptomer på mesenterisk iskæmi er svære mavesmerter, men minimale fysiske fund. Maven forbliver blød med ringe eller ingen ømhed. Moderat takykardi kan være til stede. Senere, efterhånden som nekrose udvikler sig, udvikles tegn på peritonitis med maveømhed, spænding, rigiditet og fravær af peristaltik. Afføringen kan være blodig (mere sandsynligt efterhånden som iskæmien skrider frem). Symptomer på shock udvikles normalt, og sygdommen er ofte dødelig.

Pludselig indsættende smerte er ikke diagnostisk, men kan tyde på arteriel emboli, hvorimod en mere gradvis indsættende smerte er typisk for venøs trombose. Patienter med en historie med postprandiale abdominale ubehag (hvilket tyder på intestinal angina) kan have arteriel trombose.

Diagnose af akut mesenterisk iskæmi

Tidlig diagnose af akut mesenterisk iskæmi er særlig vigtig, fordi dødeligheden stiger betydeligt, når der opstår intestinalt infarkt. Mesenterisk iskæmi bør overvejes hos enhver patient over 50 år med pludselige svære mavesmerter, kendte risikofaktorer eller prædisponerende sygdomme.

Hos patienter med tydelige abdominale symptomer på iskæmi er laparotomi nødvendig for behandling og diagnose. I andre tilfælde er selektiv angiografi af de mesenteriske kar den foretrukne diagnostiske metode. Andre instrumentelle undersøgelser og blodprøver kan vise ændringer, men de er ikke specifikke og informative nok i de tidlige stadier af sygdommen, når rettidig diagnose er nødvendig. Rutinemæssige abdominale røntgenbilleder er primært nyttige til at udelukke andre årsager til smerte (f.eks. perforation af et hult organ), men gas eller pneumatisering af tarmen kan visualiseres, hvis portvenen er påvirket. Disse tegn detekteres også af CT, som direkte kan visualisere vaskulær okklusion - mere præcist et venøst fragment. Doppler-ultralyd kan undertiden identificere arteriel okklusion, men metodens følsomhed er utilstrækkelig. MR kan nøjagtigt diagnosticere okklusion i det proximale segment af karret, men undersøgelsen er mindre informativ for distal okklusion. Nogle biokemiske serumparametre (f.eks. kreatinphosphokinase og laktat ) stiger, efterhånden som nekrosen skrider frem, men de er uspecifikke og opstår senere. Serumintestinale proteinbundne fedtsyrer kan vise sig at være en værdifuld tidlig markør i fremtiden.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af akut mesenterisk iskæmi

Hvis diagnose og behandling af akut mesenterisk iskæmi bliver mulig tidligere end infarktet udvikler sig, er dødeligheden lav; senere, med udviklingen af intestinalt infarkt, nærmer dødeligheden sig 70-90%.

Hvis diagnosen akut mesenterisk iskæmi stilles under diagnostisk laparotomi, omfatter behandlingsmulighederne embolektomi, revaskularisering eller tarmresektion. Hvis diagnosen verificeres ved angiografi, kan infusion af vasodilatoren papaverin gennem et angiografisk kateter forbedre blodgennemstrømningen i både okklusive og ikke-okklusive ætiologier af iskæmi. 60 mg af lægemidlet administreres over 2 minutter, efterfulgt af en infusion på 30-60 mg/time. Papaverin er ret effektivt før operation, såvel som under operation og i den postoperative periode. Derudover er trombolyse eller kirurgisk embolektomi mulig i tilfælde af arteriel okklusion. Udvikling af abdominale symptomer under den diagnostiske proces tyder på kirurgisk indgreb. Venøs mesenterisk trombose uden tegn på peritonitis kræver papaverininfusioner efterfulgt af antikoagulant behandling, herunder heparin og derefter warfarin.

Patienter med arteriel emboli eller venøs trombose kræver langvarig antikoagulerende behandling med warfarin. Patienter med ikke-okklusiv iskæmi kan behandles med trombocythæmmende behandling.