Årsager til smerter bag brystbenet

De vigtigste årsager til brystsmerter:

• sygdomme i bevægeapparatet: costochondritis, ribbenbrud;
• Hjerte-kar-sygdomme: hjerteiskæmi forårsaget af åreforkalkning i hjertekarrene; ustabil/stabil angina; hjerteiskæmi forårsaget af koronar vasospasme (angina pectoris); mitralklapprolapssyndrom; hjertearytmi; perikarditis.
• gastrointestinale sygdomme: gastroøsofageal refluks, spiserørsspasmer, mavesår og duodenalsår, galdeblæresygdom;
• angsttilstande: vag angst eller "stress", panikangst;
• lungesygdomme: pleurodyni (pleuralgi), akut bronkitis, lungebetændelse;
• neurologiske sygdomme;
• Ukarakteristisk, specifik eller atypisk smerte bag brystbenet.

Brystsmerter er ikke begrænset til en bestemt aldersgruppe, men er mere almindelige hos voksne end hos børn. Den højeste procentdel observeres hos voksne over 65 år, efterfulgt af mandlige patienter i alderen 45 til 65 år.

Diagnosehyppighed, efter alder og køn

Etage	Aldersgruppe (år)	De mest almindelige diagnoser
Mænd	18-24	1. Gastroøsofageal refluks
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
	25-44	1. Gastroøsofageal refluks
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. Costochondritis
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. "Atypiske" brystsmerter
	65 og mere	1. Muskelsmerter i brystvæggen
		2. "Atypiske" brystsmerter eller koronararteriesygdom
Kvinder	18-24	1. Costochondritis
		2. Angst/stress
	25-44	1. Muskelsmerter i brystvæggen
		2. Costochondritis
		3. "Atypiske" brystsmerter
		4. Gastroøsofageal refluks
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt
		2. "Atypiske" brystsmerter
		3. Muskelsmerter i brystvæggen
	65 og mere	1. Angina pectoris, ustabil angina pectoris, myokardieinfarkt
		2. Muskelsmerter i brystvæggen
		3. "Atypiske" brystsmerter eller costochondritis

Lægens position i den indledende fortolkning af smerte er ikke mindre vanskelig, når han forsøger at forbinde den med patologien i et eller andet organ. Observationer fra klinikere fra det forrige århundrede hjalp dem med at formulere antagelser om smertens patogenese - hvis et smerteanfald opstår uden grund og stopper af sig selv, er smerten sandsynligvis af funktionel karakter. Der er få værker, der er dedikeret til en detaljeret analyse af smerte bag brystbenet; de smertegrupperinger, der foreslås i dem, er langt fra perfekte. Disse mangler skyldes de objektive vanskeligheder med at analysere patientens fornemmelser.

Vanskeligheden med at fortolke brystsmerter skyldes også, at den påviste patologi i et bestemt brystorgan eller en bestemt muskuloskeletal struktur ikke betyder, at det er kilden til smerten; med andre ord betyder påvisning af en sygdom ikke, at årsagen til smerten er blevet præcist fastslået.

Ved evaluering af patienter med brystsmerter skal lægen afveje alle relevante muligheder for potentielle årsager til smerten, afgøre, hvornår intervention er nødvendig, og vælge mellem et stort set ubegrænset antal diagnostiske og terapeutiske strategier. Alt dette skal gøres, samtidig med at der reageres på den lidelse, som patienter oplever, når de er optaget af tilstedeværelsen af en livstruende sygdom. Den diagnostiske udfordring kompliceres yderligere af, at brystsmerter ofte repræsenterer et komplekst samspil mellem psykologiske, patologiske og psykosociale faktorer. Dette gør det til et almindeligt problem i den primære sundhedssektor.

Når man overvejer brystsmerter, er det nødvendigt at overveje (som minimum) følgende fem elementer: prædisponerende faktorer; karakteristika for smerteanfaldet; varigheden af smerteepisoder; karakteristika for selve smerten; faktorer, der lindrer smerte.

Med alle de forskellige årsager, der forårsager smerter i brystet, kan smertesyndromer grupperes.

Tilgange til grupperinger kan variere, men de er hovedsageligt baseret på nosologiske eller organprincipper.

Konventionelt kan vi skelne mellem følgende 6 grupper af årsager til brystsmerter:

1. Smerter forårsaget af hjertesygdom (såkaldt hjertesmerter). Disse smertefulde fornemmelser kan være et resultat af skader eller dysfunktion i koronararterierne - koronarsmerter. Den "koronare komponent" deltager ikke i oprindelsen af ikke-koronar smerte. I fremtiden vil vi bruge udtrykkene "hjertesmertesyndrom", "hjertesmerter" i forståelsen af deres forbindelse med en eller anden hjertepatologi.
2. Smerter forårsaget af patologi i store kar (aorta, lungearterie og dens grene).
3. Smerter forårsaget af patologi i det bronkopulmonale system og pleura.
4. Smerter forbundet med patologi i rygsøjlen, den forreste brystvæg og skulderbæltemusklerne.
5. Smerter forårsaget af patologi i mediastinale organer.
6. Smerter forbundet med sygdomme i maveorganerne og patologi i mellemgulvet.

Brystsmerter opdeles også i akutte og langvarige, med en åbenlys årsag og uden en åbenlys årsag, "ikke-farlige" og smerter, der er en manifestation af livstruende tilstande. Det er naturligvis nødvendigt først at fastslå, om smerten er farlig eller ej. "Farlige" smerter omfatter alle typer angina (koronar) smerter, smerter forbundet med lungeemboli (PE), dissekerende aortaaneurisme, spontan pneumothorax. "Ikke-farlige" smerter omfatter smerter forbundet med patologi i de interkostale muskler, nerver og knoglebruskformationer i brystet. "Farlige" smerter ledsages af en pludseligt udviklet alvorlig tilstand eller alvorlige forstyrrelser i hjertet eller åndedrætsfunktionen, hvilket øjeblikkeligt giver os mulighed for at indsnævre udvalget af mulige sygdomme (akut myokardieinfarkt, PE, dissekerende aortaaneurisme, spontan pneumothorax).

De vigtigste årsager til akutte, livstruende brystsmerter er:

• kardiologisk: akut eller ustabil angina, myokardieinfarkt, dissekerende aortaaneurisme;
• pulmonal: lungeemboli; spændingspneumothorax.

Det skal bemærkes, at korrekt fortolkning af brystsmerter er fuldt ud mulig under en rutinemæssig fysisk undersøgelse af patienten ved hjælp af et minimum af instrumentelle metoder (rutinemæssig elektrokardiografi og røntgenundersøgelse). En fejlagtig initial opfattelse af smertekilden, udover at øge undersøgelsestiden for patienten, fører ofte til alvorlige konsekvenser.

Anamnese og fysiske undersøgelsesresultater for at bestemme årsagen til brystsmerter

Anamnesedata	Diagnostisk kategori
	Hjerte	Mave-tarmkanalen	Muskuloskeletale
Prædisponerende faktorer	Mand. Rygning. Forhøjet blodtryk. Hyperlipidæmi. Myokardieinfarkt i familien.	Rygning. Alkoholindtagelse.	Fysisk aktivitet. Ny aktivitet. Misbrug. Gentagne handlinger.
Karakteristika for et smerteanfald	Når der er et højt niveau af spænding eller følelsesmæssig stress	Efter måltider og/eller på tom mave	Under eller efter aktivitet
Varighed af smerte	Minutter	Fra minutter til timer	Fra timer til dage
Karakteristika for smerte	Tryk eller "brænding"	Tryk eller kedelig smerte	Akut, lokal, bevægelsesinduceret
Faktorer, Skydning Smerte	Hvile. Sublinguale nitropræparater	Spisning. Syreneutraliserende midler. Antihistaminer.	Hvile. Smertestillende midler. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
Støttende data	Under angina pectoris-anfald er rytmeforstyrrelser eller støj mulige	Smerter i den epigastriske region	Smerter ved palpation i paravertebrale punkter, ved udgangspunkterne for interkostale nerver, periosteal ømhed

Cardialgi (ikke-anginøse smerter). Cardialgi forårsaget af en eller anden hjertesygdom er meget almindelig. Denne gruppe af smerter er ekstremt heterogen i sin oprindelse, betydning og plads i befolkningens morbiditetsstruktur. Årsagerne til sådanne smerter og deres patogenese er meget forskellige. De sygdomme eller tilstande, hvor cardialgi observeres, er følgende:

1. Primære eller sekundære kardiovaskulære funktionelle lidelser - det såkaldte kardiovaskulære syndrom af den neurotiske type eller neurocirculatorisk dystoni.
2. Sygdomme i perikardiet.
3. Inflammatoriske sygdomme i myokardiet.
4. Hjertemuskeldystrofi (anæmi, progressiv muskeldystrofi, alkoholisme, vitaminmangel eller sult, hypertyreose, hypothyroidisme, katekolamineffekter).

Som regel er ikke-anginøse smerter godartede, da de ikke ledsages af koronar insufficiens og ikke fører til udvikling af iskæmi eller myokardnekrose. Hos patienter med funktionelle lidelser, der fører til en (normalt kortvarig) stigning i niveauet af biologisk aktive stoffer (katekolaminer), er der dog stadig sandsynlighed for iskæmi.

Brystsmerter af neurotisk oprindelse. Dette refererer til smerter i hjerteområdet som en af manifestationerne af neurose eller neurocirkulatorisk dystoni (vegetativ-vaskulær dystoni). Normalt er disse smerter af varierende intensitet, nogle gange langvarige (timer, dage) eller omvendt meget kortvarige, øjeblikkelige, gennemtrængende. Lokaliseringen af disse smerter er meget forskellig, ikke altid konstant og er næsten aldrig placeret bag sternumregionen. Smerterne kan tiltage ved fysisk anstrengelse, men normalt ved psykoemotionel stress, træthed, uden en klar effekt af nitroglycerin, aftager de ikke i hvile, og nogle gange føler patienterne sig tværtimod bedre, når de bevæger sig. Diagnosen tager højde for tilstedeværelsen af tegn på en neurotisk tilstand, vegetativ dysfunktion (sved, dermografi, subfebril tilstand, udsving i puls og blodtryk), samt patienternes unge eller middelalder, primært kvinder. Disse patienter oplever øget træthed, nedsat tolerance over for fysisk aktivitet, angst, depression, fobier, udsving i puls og blodtryk. I modsætning til sværhedsgraden af subjektive lidelser afslører objektiv forskning, herunder brugen af forskellige yderligere metoder, ikke en specifik patologi.

Nogle gange afsløres blandt disse symptomer af neurotisk oprindelse det såkaldte hyperventilationssyndrom. Dette syndrom manifesterer sig som frivillig eller ufrivillig acceleration og fordybning af respirationsbevægelser, takykardi, der opstår i forbindelse med ugunstige psykoemotionelle påvirkninger. I dette tilfælde kan smerter bag brystbenet, samt paræstesi og muskeltrækninger i lemmerne forekomme i forbindelse med den opståede respiratoriske alkalose. Der er observationer (ikke fuldt bekræftede), der indikerer, at hyperventilation kan føre til et fald i myokardiets iltforbrug og fremkalde koronarspasmer med smerter og EKG-ændringer. Det er muligt, at hyperventilation kan være årsagen til smerter i hjerteområdet under en test med fysisk aktivitet hos personer med vegetativ-vaskulær dystoni.

For at diagnosticere dette syndrom udføres en provokerende test med induceret hyperventilation. Patienten bedes trække vejret dybere - 30-40 gange i minuttet i 3-5 minutter eller indtil patientens sædvanlige symptomer opstår (brystsmerter, hovedpine, svimmelhed, åndenød, undertiden en halvbesvimelsestilstand). Forekomsten af disse symptomer under testen eller 3-8 minutter efter dens afslutning, med udelukkelse af andre årsager til smerte, har en meget klar diagnostisk værdi.

Hos nogle patienter kan hyperventilation ledsages af aerofagi med forekomst af smertefulde fornemmelser eller en følelse af tyngde i den øvre del af den epigastriske region på grund af udspiling af maven. Disse smerter kan sprede sig opad, bag brystbenet, til nakken og området omkring venstre skulderblad, hvilket simulerer angina. Sådanne smerter stiger med tryk på den epigastriske region, i maveleje, ved dyb vejrtrækning og aftager ved bøvsen. Perkussion afslører en udvidelse af Traube-rummet, inklusive tympanitis over området med absolut hjertesløvhed, og fluoroskopi afslører en forstørret maveblære. Lignende smerter kan forekomme ved udspiling af venstre tyktarmsvinkel på grund af gasser. I dette tilfælde er smerterne ofte forbundet med forstoppelse og lindres efter afføring. En grundig anamnese giver normalt mulighed for at bestemme smertens sande natur.

Patogenesen af hjertesmerter ved neurocirculatorisk dystoni er uklar, hvilket skyldes umuligheden af deres eksperimentelle reproduktion og bekræftelse i klinikken og eksperimentet, i modsætning til anginasmerter. Måske i forbindelse med denne omstændighed sætter en række forskere generelt spørgsmålstegn ved tilstedeværelsen af smerter i hjertet ved neurocirculatorisk dystoni. Sådanne tendenser er mest almindelige blandt repræsentanter for den psykosomatiske retning inden for medicin. Ifølge deres synspunkter taler vi om transformationen af psykoemotionelle lidelser til smerte.

Oprindelsen af hjertesmerter ved neurotiske tilstande kan også forklares med den kortiko-viscerale teori, ifølge hvilken der, når hjertets vegetative apparat er irriteret, opstår en patologisk dominant i centralnervesystemet, hvilket skaber en ond cirkel. Der er grund til at tro, at hjertesmerter ved neurocirculatorisk dystoni opstår som følge af en forstyrrelse i myokardiets metabolisme på grund af overdreven binyrestimulation. I dette tilfælde observeres et fald i indholdet af intracellulært kalium, aktivering af dehydrogeneringsprocesser, en stigning i niveauet af mælkesyre og en stigning i myokardiets behov for ilt. Hyperlaktatæmi er et veldokumenteret faktum ved neurocirculatorisk dystoni.

Kliniske observationer, der indikerer en tæt sammenhæng mellem smertefornemmelser i hjerteområdet og følelsesmæssige effekter, bekræfter katekolaminers rolle som en udløsende faktor for smerte. Denne position understøttes af det faktum, at intravenøs administration af isadrin til patienter med neurocirculatorisk dystoni forårsager smerter i hjerteområdet af kardialgitypen. Tilsyneladende kan katekolaminstimulering også forklare provokationen af kardialgi ved en hyperventilationstest, såvel som dens forekomst på højdepunktet af respirationsforstyrrelser ved neurocirculatorisk dystoni. Denne mekanisme kan også bekræftes af de positive resultater af behandling af kardialgi med åndedrætsøvelser, der sigter mod at eliminere hyperventilation. En vis rolle i dannelsen og vedligeholdelsen af hjertesmertesyndrom ved neurocirculatorisk dystoni spilles af strømmen af patologiske impulser, der kommer fra hyperalgesi-zoner i området med musklerne i den forreste brystvæg til de tilsvarende segmenter af rygmarven, hvor summeringsfænomenet ifølge "gate"-teorien forekommer. I dette tilfælde observeres en omvendt strøm af impulser, hvilket forårsager irritation af de thorakale sympatiske ganglier. Selvfølgelig er den lave tærskel for smertefølsomhed ved vegetativ-vaskulær dystoni også vigtig.

Faktorer som mikrocirkulationsforstyrrelser, ændringer i blodets reologiske egenskaber og øget aktivitet i kinin-kallikrein-systemet kan spille en rolle i udviklingen af smerte, men er endnu ikke velundersøgt. Det er muligt, at langvarig svær vegetativ-vaskulær dystoni kan udvikle sig til koronar hjertesygdom med uændrede koronararterier, hvor smerten er forårsaget af spasmer i koronararterierne. I en målrettet undersøgelse af en gruppe patienter med påvist koronar hjertesygdom med uændrede koronararterier blev det konstateret, at de alle tidligere havde lidt af svær neurocirculatorisk dystoni.

Ud over vegetativ-vaskulær dystoni observeres kardialgi også ved andre sygdomme, men smerten udtrykkes i mindre grad og kommer normalt aldrig i forgrunden i sygdommens kliniske billede.

Oprindelsen af smerte i perikardiale læsioner er ret klar, da perikardiet indeholder følsomme nerveender. Desuden er det blevet vist, at irritation af et eller andet område af perikardiet forårsager forskellige lokaliseringer af smerte. For eksempel forårsager irritation af perikardiet til højre smerter langs den højre medioclavikulære linje, og irritation af perikardiet i området omkring venstre ventrikel ledsages af smerter, der spreder sig langs den indre overflade af venstre skulder.

Smerter ved myokarditis af forskellig oprindelse er et meget almindeligt symptom. Deres intensitet er normalt lav, men i 20% af tilfældene skal de differentieres fra smerter forårsaget af koronar hjertesygdom. Smerter ved myokarditis er sandsynligvis forbundet med irritation af nerveender placeret i epikardiet, såvel som med inflammatorisk ødem i myokardiet (i den akutte fase af sygdommen).

Smertes oprindelse ved myokardiedystrofier af forskellig oprindelse er endnu mere usikker. Smertesyndromet er sandsynligvis forårsaget af en forstyrrelse af myokardiets metabolisme; konceptet med lokale vævshormoner, som overbevisende er præsenteret af NR Paleev et al. (1982), kan også kaste lys over årsagerne til smerte. Ved nogle myokardiedystrofier (på grund af anæmi eller kronisk kulilteforgiftning) kan smerte have en blandet oprindelse, især den iskæmiske (koronare) komponent er af betydelig betydning.

Det er nødvendigt at dvæle ved analysen af årsagerne til smerte hos patienter med myokardiehypertrofi (på grund af pulmonal eller systemisk hypertension, hjerteklapfejl) samt primære kardiomyopatier (hypertrofisk og dilateret). Formelt er disse sygdomme nævnt i den anden overskrift af anginasmerter forårsaget af en stigning i myokardiets iltbehov med uændrede koronararterier (de såkaldte ikke-koronarogene former). Imidlertid opstår der i en række tilfælde ugunstige hæmodynamiske faktorer under disse patologiske tilstande, hvilket forårsager relativ myokardieiskæmi. Det antages, at angina-lignende smerter, der observeres ved aortainsufficiens, først og fremmest afhænger af lavt diastolisk tryk og dermed lav koronarperfusion (koronarblodgennemstrømning realiseres under diastole).

Ved aortastenose eller idiopatisk myokardiehypertrofi er forekomsten af smerte forbundet med nedsat koronarcirkulation i de subendokardielle sektioner på grund af en signifikant stigning i det intramyokardielle tryk. Alle smertefornemmelser ved disse sygdomme kan betegnes som metabolisk eller hæmodynamisk betinget anginasmerter. Selvom de ikke formelt er relateret til koronar hjertesygdom, bør man være opmærksom på muligheden for at udvikle lille fokal nekrose. Samtidig svarer disse smerters karakteristika ofte ikke til klassisk angina, selvom typiske anfald er mulige. I sidstnævnte tilfælde er differentialdiagnose ved koronar hjertesygdom særlig vanskelig.

I alle tilfælde af påvisning af ikke-koronare årsager til brystsmerter tages det i betragtning, at deres tilstedeværelse slet ikke modsiger den samtidige eksistens af koronar hjertesygdom og derfor kræver undersøgelse af patienten for at udelukke eller bekræfte den.

Brystsmerter forårsaget af patologi i det bronkopulmonale apparat og pleura. Smerter ledsager ofte forskellige lungepatologier og forekommer ved både akutte og kroniske sygdomme. Det er dog normalt ikke det førende kliniske syndrom og er ret let at differentiere.

Kilden til smerte er den parietale pleura. Fra smertereceptorerne i den parietale pleura går afferente fibre som en del af de interkostale nerver, så smerten er tydeligt lokaliseret på den berørte halvdel af brystet. En anden kilde til smerte er slimhinden i de store bronkier (hvilket er veldokumenteret under bronkoskopi) - afferente fibre fra de store bronkier og luftrøret går som en del af vagusnerven. Slimhinden i de små bronkier og lungeparenkym indeholder sandsynligvis ikke smertereceptorer, så smerte i den primære læsion af disse formationer opstår kun, når den patologiske proces (lungebetændelse eller tumor) når den parietale pleura eller spreder sig til de store bronkier. Den mest alvorlige smerte bemærkes under ødelæggelse af lungevæv, nogle gange med høj intensitet.

Smertens art afhænger i et vist omfang af dens oprindelse. Smerter i parietale pleuralæsioner er normalt stikkende, tydeligt forbundet med hoste og dyb vejrtrækning. Dum smerte er forbundet med strækning af mediastinal pleura. Stærke konstante smerter, der tiltager ved vejrtrækning, arm- og skulderbæltebevægelser, kan indikere tumorvækst i brystet.

De mest almindelige årsager til pulmonal-pleural smerte er lungebetændelse, lungeabces, tumorer i bronkier og pleura, pleuritis. Ved smerter forbundet med lungebetændelse kan tør eller ekssudativ pleuritis, hvæsen i lungerne og pleural friktionsstøj detekteres under auskultation.

Alvorlig lungebetændelse hos voksne har følgende kliniske tegn:

• moderat eller svær respirationsdepression;
• temperatur på 39,5 °C eller højere;
• forvirring;
• respirationsfrekvens - 30 eller mere pr. minut;
• puls 120 slag i minuttet eller mere;
• systolisk blodtryk under 90 mmHg;
• diastolisk blodtryk under 60 mmHg;
• cyanose;
• over 60 år - træk: konfluent lungebetændelse, mere alvorlig med samtidige alvorlige sygdomme (diabetes, hjertesvigt, epilepsi).

NB! Alle patienter med tegn på svær lungebetændelse skal straks henvises til hospitalet! Henvisning til hospital:

• alvorlig form for lungebetændelse;
• patienter med lungebetændelse fra socioøkonomisk dårligt stillede baggrunde eller som sandsynligvis ikke vil følge lægens anvisninger derhjemme; som bor meget langt fra en lægeklinik;
• lungebetændelse i kombination med andre sygdomme;
• mistanke om atypisk lungebetændelse;
• patienter, der ikke reagerer positivt på behandlingen.

Lungebetændelse hos børn beskrives som følger:

• tilbagetrækning af brystets interkostale rum, cyanose og manglende evne til at drikke hos små børn (fra 2 måneder til 5 år) tjener også som et tegn på en alvorlig form for lungebetændelse, som kræver akut henvisning til et hospital;
• Det er nødvendigt at skelne mellem lungebetændelse og bronkitis: det mest værdifulde tegn i tilfælde af lungebetændelse er takypnø.

Smertefulde fornemmelser i pleurale læsioner er næsten ikke forskellige fra dem ved akut interkostal myositis eller interkostal muskeltraume. Ved spontan pneumothorax observeres akut uudholdelig smerte bag brystbenet, forbundet med skade på det bronkopulmonale apparat.

Smerter bag brystbenet, som er vanskelige at fortolke på grund af deres vaghed og isolation, observeres i de indledende stadier af bronkogen lungekræft. Den mest uudholdelige smerte er karakteristisk for den apikale lokalisering af lungekræft, hvor skader på den fælles stamme af nerverne CVII og ThI samt plexus brachialis næsten uundgåeligt og hurtigt udvikler sig. Smerten er hovedsageligt lokaliseret i plexus brachialis og udstråler langs armens ydre overflade. Horners syndrom (forsnævring af pupillen, ptose, enophthalmos) udvikler sig ofte på den berørte side.

Smertesyndromer forekommer også ved mediastinal lokalisering af kræft, når kompression af nervestammer og plexus forårsager akut neuralgisk smerte i skulderbæltet, øvre lem, bryst. Denne smerte giver anledning til fejlagtig diagnose af angina pectoris, myokardieinfarkt, neuralgi, plexitis.

Behovet for differentialdiagnostik af smerter forårsaget af skader på pleura og det bronkopulmonale apparat ved iskæmisk hjertesygdom opstår i tilfælde, hvor billedet af den underliggende sygdom er uklart, og smerten træder i forgrunden. Derudover bør en sådan differentiering (især ved akut uudholdelig smerte) også udføres ved sygdomme forårsaget af patologiske processer i store kar - lungeemboli, dissektion af aneurisme i forskellige dele af aorta. Vanskelighederne med at identificere pneumothorax som årsag til akut smerte er forbundet med, at det kliniske billede af denne akutte situation i mange tilfælde er visket ud.

Smerter bag brystbenet forbundet med patologi i mediastinale organer er forårsaget af sygdomme i spiserøret (spasmer, refluksøsofagitis, divertikler), tumorer i mediastinum og mediastinitis.

Smerter ved sygdomme i spiserøret er normalt af en brændende karakter, lokaliseret bag maven, opstår efter at have spist og intensiveres i vandret position. Sådanne almindelige symptomer som halsbrand, bøvsen og synkebesvær kan være fraværende eller milde, og retrosternale smerter træder i forgrunden, ofte opstår under fysisk anstrengelse og viger for virkningen af nitroglycerin. Ligheden mellem disse smerter og angina suppleres af det faktum, at de kan stråle ud til venstre halvdel af brystet, skuldrene og armene. Ved nærmere undersøgelse viser det sig dog, at smerterne oftere er forbundet med mad, især store måltider, snarere end med fysisk anstrengelse, normalt opstår i liggende stilling og forsvinder eller lindres ved at gå over i siddende eller stående stilling, mens man går, efter at have taget syreneutraliserende midler, såsom sodavand, hvilket ikke er typisk for iskæmisk hjertesygdom. Ofte intensiveres disse smerter ved palpation af den epigastriske region.

Retrosternal smerte er også mistænkelig for gastroøsofageal refluks og øsofagitis. For at bekræfte tilstedeværelsen af disse er 3 typer tests vigtige: endoskopi og biopsi; intraøsofageal infusion af 0,1% saltsyreopløsning; overvågning af intraøsofageal pH. Endoskopi er vigtig for at detektere refluks, øsofagitis og for at udelukke andre patologier. Røntgenundersøgelse af spiserøret med barium afslører anatomiske forandringer, men dens diagnostiske værdi anses for at være relativt lav på grund af den høje hyppighed af falsk-positive tegn på refluks. Ved perfusion af saltsyre (120 dråber pr. minut gennem et rør) er forekomsten af smerte, der er sædvanlig for patienten, vigtig. Testen anses for at være meget følsom (80%), men ikke specifik nok, hvilket kræver gentagne undersøgelser i tilfælde af uklare resultater.

Hvis resultaterne af endoskopi og saltsyreperfusion er uklare, kan intraøsofageal pH-værdi overvåges ved hjælp af en radiotelemetrikapsel placeret i den nedre del af spiserøret i 24-72 timer. Tidspunktet for smertedebut og et fald i pH-værdien er et godt diagnostisk tegn på øsofagitis, dvs. et sandt kriterium for smertens øsofageale oprindelse.

Smerter bag brystbenet, svarende til angina, kan også være en konsekvens af øget motorisk funktion i spiserøret ved akalasi (spasme) i hjertesektionen eller diffus spasme. Klinisk set er der i sådanne tilfælde normalt tegn på dysfagi (især ved indtagelse af fast føde, kold væske), som i modsætning til organisk stenose er af inkonstant karakter. Nogle gange træder retrosternale smerter af varierende varighed i forgrunden. Vanskelighederne ved differentialdiagnose skyldes også, at denne patientkategori nogle gange afhjælpes af nitroglycerin, som lindrer spasmer og smerter.

Radiologisk set observeres der ved akalasi i spiserøret en udvidelse af den nedre del og tilbageholdelse af bariummasse i den. Radiologisk undersøgelse af spiserøret i tilfælde af smerte er dog uinformativ, eller rettere sagt udokumenteret: falsk positive resultater observeres i 75% af tilfældene. Øsofageal manometri ved hjælp af en tre-lumen sonde er mere effektiv. Sammenfaldet i smertetidspunkt og stigning i intraøsofagealt tryk har en høj diagnostisk værdi. I sådanne tilfælde kan en positiv effekt af nitroglycerin og calciumantagonister, som reducerer glat muskeltonus og intraøsofagealt tryk, forekomme. Derfor kan disse lægemidler anvendes til behandling af sådanne patienter, især i kombination med antikolinergika.

Klinisk erfaring viser, at iskæmisk hjertesygdom ofte fejldiagnosticeres i tilfælde af øsofaguspatologi. For at stille en korrekt diagnose skal lægen se efter andre symptomer på øsofaguslidelser hos patienten og sammenligne kliniske manifestationer og resultaterne af forskellige diagnostiske tests.

Forsøg på at udvikle et sæt instrumentelle undersøgelser, der kan hjælpe med at differentiere angina og øsofagussmerter, har ikke været succesfulde, da denne patologi ofte kombineres med angina, hvilket bekræftes ved cykelergometri. På trods af brugen af forskellige instrumentelle metoder er differentiering af smertefornemmelser stadig en stor udfordring.

Mediastinitis og mediastinale tumorer er ikke ofte årsager til brystsmerter. Behovet for differentialdiagnostik ved koronar hjertesygdom opstår normalt i de udtalte stadier af tumorudviklingen, hvor der imidlertid ikke er udtalte symptomer på kompression. Forekomsten af andre tegn på sygdommen letter diagnostikken betydeligt.

Smerter bag brystbenet ved rygsøjlesygdomme. Brystsmerter kan også være forbundet med degenerative forandringer i rygsøjlen. Den mest almindelige rygsøjlesygdom er osteochondrose (spondylose) i hals- og brysthvirvelsøjlen, som ledsages af smerter, der undertiden ligner angina. Denne patologi er udbredt, da der efter 40 år ofte observeres forandringer i rygsøjlen. Ved skade på hals- og (eller) øvre brysthvirvelsøjle observeres ofte udviklingen af sekundært radikulært syndrom med spredning af smerter i brystområdet. Disse smerter er forbundet med irritation af sensoriske nerver fra osteofytter og fortykkede intervertebrale skiver. Normalt optræder bilaterale smerter i de tilsvarende interkostale rum, men patienterne koncentrerer sig ofte om deres retrosternale eller perikardielle lokalisering og henviser dem til hjertet. Sådanne smerter kan ligne angina pectoris ved følgende tegn: de opfattes som en følelse af tryk, tyngde, nogle gange udstrålende til venstre skulder og arm, nakke, kan fremkaldes af fysisk anstrengelse, ledsaget af en følelse af åndenød på grund af manglende evne til at trække vejret dybt. I betragtning af patienternes fremskredne alder stilles diagnosen koronar hjertesygdom i sådanne tilfælde ofte med alle de deraf følgende konsekvenser.

Samtidig kan degenerative forandringer i rygsøjlen og de smerter, der forårsages af dem, også observeres hos patienter med utvivlsom koronar hjertesygdom, hvilket også kræver en klar skelnen mellem smertesyndromet. Det er muligt, at angina-anfald på baggrund af åreforkalkning i koronararterierne hos patienter med rygmarvslæsioner i nogle tilfælde også forekommer refleksivt. Ubetinget anerkendelse af denne mulighed flytter til gengæld "tyngdepunktet" til rygsøjlens patologi, hvilket reducerer betydningen af uafhængig skade på koronararterierne.

Hvordan undgår man diagnostiske fejl og stiller den korrekte diagnose? Det er selvfølgelig vigtigt at udføre et røntgenbillede af rygsøjlen, men de fundne ændringer er fuldstændig utilstrækkelige til diagnose, da disse ændringer muligvis kun ledsager iskæmisk hjertesygdom og (eller) ikke manifesterer sig klinisk. Derfor er det meget vigtigt at afklare alle smertesymptomer. Som regel afhænger smerte ikke så meget af fysisk aktivitet som af en ændring i kropsstilling. Smerten intensiveres ofte ved hoste og dyb vejrtrækning og kan aftage i en behagelig patientstilling efter indtagelse af smertestillende medicin. Disse smerter adskiller sig fra angina pectoris ved en mere gradvis indtræden, længere varighed og forsvinder ikke i hvile og efter indtagelse af nitroglycerin. Smerten udstråler til venstre arm langs rygfladen, til 1. og 2. finger, mens den ved angina pectoris spreder sig til 4. og 5. finger på venstre hånd. Af særlig betydning er detektion af lokal ømhed i torntappene i de tilsvarende ryghvirvler (triggerzonen), når man trykker eller banker paravertebralt og langs interkostalrummene. Smerter kan også forårsages af bestemte teknikker: stærkt tryk på hovedet mod baghovedet eller strækning af den ene arm, mens hovedet drejes til den anden side. Under cykelergometri kan der forekomme smerter i hjerteområdet, men uden karakteristiske EKG-forandringer.

Diagnosen af radikulære smerter kræver således en kombination af radiologiske tegn på osteochondrose og karakteristiske træk ved brystsmerter, der ikke svarer til koronar hjertesygdom.

Hyppigheden af muskulært-fasciale (muskulært-dystoniske, muskeldystrofiske) syndromer hos voksne er 7-35%, og i visse faggrupper når den op på 40-90%. Hos nogle af dem fejldiagnosticeres hjertesygdomme ofte, da smertesyndromet i denne patologi har visse ligheder med smerter i hjertepatologi.

Der er to stadier af sygdommen ved muskel-fasciale syndromer (Zaslavsky ES, 1976): funktionelle (reversible) og organiske (muskeldystrofisk). Der er flere etiopatogenetiske faktorer i udviklingen af muskel-fasciale syndromer:

1. Blødvævsskader med dannelse af blødninger og serofibrinøse ekstravasater. Som følge heraf bliver musklerne eller individuelle muskelbundter og ledbånd komprimerede og forkortede, og fasciens elasticitet falder. Som en manifestation af den aseptiske inflammatoriske proces dannes der ofte et overskud af bindevæv.
2. Mikrotraumatisering af blødt væv i visse typer professionel aktivitet. Mikrotraumer forstyrrer vævets blodcirkulation og forårsager muskeltonisk dysfunktion med efterfølgende morfologiske og funktionelle ændringer. Denne ætiologiske faktor kombineres normalt med andre.
3. Patologiske impulser i viscerale læsioner. Denne impuls, der opstår i tilfælde af skade på indre organer, er årsagen til dannelsen af forskellige sensoriske, motoriske og trofiske fænomener i det integumentære væv, der er innerveret af det ændrede indre organ. Patologiske interoceptive impulser, der skifter gennem rygmarvssegmenter, går til bindevævs- og muskelsegmenterne svarende til det berørte indre organ. Udviklingen af muskel-fasciale syndromer, der ledsager kardiovaskulær patologi, kan ændre smertesyndromet så meget, at der opstår diagnostiske vanskeligheder.
4. Vertebrogene faktorer. Når receptorerne i det berørte motorsegment irriteres (receptorer i den fibrøse ring i intervertebrale disken, det posteriore longitudinale ligament, ledkapsler, rygsøjlens autoktone muskler), opstår der ikke kun lokale smerter og muskeltoniske forstyrrelser, men også forskellige refleksreaktioner på afstand - i området af det integumentære væv, der er innerveret af de berørte vertebrale segmenter. Men parallelisme mellem sværhedsgraden af radiografiske forandringer i rygsøjlen og kliniske symptomer observeres ikke i alle tilfælde. Derfor kan radiografiske tegn på osteochondrose endnu ikke tjene som en forklaring på årsagen til udviklingen af muskel-fasciale syndromer udelukkende på grund af vertebrogene faktorer.

Som følge af påvirkningen af flere ætiologiske faktorer udvikles muskeltoniske reaktioner i form af hypertonicitet af den berørte muskel eller muskelgruppe, hvilket bekræftes ved elektromyografisk undersøgelse. Muskelspasmer er en af kilderne til smerte. Derudover fører nedsat mikrocirkulation i musklen til lokal vævsiskæmi, vævsødem, ophobning af kininer, histamin og heparin. Alle disse faktorer forårsager også smerte. Hvis muskel-fasciale syndromer observeres over længere tid, opstår fibrøs degeneration af muskelvæv.

De største vanskeligheder ved differentialdiagnostik af muskulært-fasciale syndromer og smerter af kardial oprindelse opstår ved følgende syndromvarianter: scapulohumeral periarthritis, scapulo-costal syndrom, anterior brystvægssyndrom, interscapulart smertesyndrom, pectoralis minor syndrom, anterior scalen syndrom. Anterior brystvægssyndrom observeres hos patienter efter myokardieinfarkt såvel som ved ikke-koronare hjertelæsioner. Det antages, at strømmen af patologiske impulser fra hjertet efter myokardieinfarkt spreder sig langs segmenterne af den autonome kæde og fører til dystrofiske forandringer i de tilsvarende formationer. Dette syndrom hos personer med et tydeligt sundt hjerte kan være forårsaget af traumatisk myositis.

Mere sjældne syndromer ledsaget af smerter i den forreste brystvæg omfatter: Tietzes syndrom, xiphoidi, manubriosternal syndrom, scalenus syndrom.

Tietzes syndrom er karakteriseret ved skarpe smerter ved overgangen mellem brystbenet og brusken i II-IV ribben, hævelse af costochondrale led. Det observeres hovedsageligt hos midaldrende personer. Ætiologien og patogenesen er uklar. Der er tegn på aseptisk inflammation i costalbrusken.

Xiphoidi manifesterer sig ved skarpe smerter bag brystbenet, som intensiveres ved tryk på xiphoid-processen, nogle gange ledsaget af kvalme. Årsagen til smerten er uklar, måske er der en forbindelse med patologi i galdeblæren, tolvfingertarmen, maven.

Ved manubriosternal syndrom ses akut smerte over den øvre del af brystbenet eller lidt lateralt. Syndromet observeres ved leddegigt, men forekommer isoleret, og det bliver derfor nødvendigt at differentiere det fra angina pectoris.

Scalenus syndrom er en kompression af det neurovaskulære bundt i den øvre lem mellem den forreste og midterste scalenusmuskel, såvel som det normale 1. eller ekstra ribben. Smerter i den forreste brystvæg kombineres med smerter i nakken, skulderbæltet, skulderleddene, nogle gange ses en bred bestrålingszone. Samtidig observeres vegetative lidelser i form af kulderystelser, bleghed af huden. Vejrtrækningsbesvær og Raynauds syndrom observeres.

For at opsummere ovenstående skal det bemærkes, at den sande hyppighed af smerter af denne oprindelse er ukendt, så det er ikke muligt at bestemme deres specifikke vægt i differentialdiagnosen af angina pectoris.

Differentiering er nødvendig i sygdommens indledende periode (når angina pectoris er det første, folk tænker på), eller hvis smerten forårsaget af de anførte syndromer ikke kombineres med andre symptomer, der gør det muligt at identificere dens oprindelse korrekt. Samtidig kan smerter af en sådan oprindelse kombineres med ægte koronar hjertesygdom, og da skal lægen også forstå strukturen af dette komplekse smertesyndrom. Behovet for dette er indlysende, da den korrekte fortolkning vil påvirke både behandlingen og prognosen.

Smerter bag brystbenet forårsaget af sygdomme i maveorganerne og patologi i mellemgulvet. Sygdomme i maveorganerne ledsages ofte af smerter i hjerteområdet i form af typisk angina syndrom eller cardialgia. Smerter ved mavesår og sår på tolvfingertarmen, kronisk kolecystitis kan undertiden udstråle til venstre halvdel af brystet, hvilket skaber diagnostiske vanskeligheder, især hvis diagnosen af den underliggende sygdom endnu ikke er stillet. Sådan bestråling af smerte er ret sjælden, men dens mulighed bør tages i betragtning ved fortolkning af smerter i hjertet og bag brystbenet. Forekomsten af disse smerter forklares af reflekseffekter på hjertet i tilfælde af skade på de indre organer, som opstår som følger. Interorganforbindelser er blevet opdaget i de indre organer, hvorigennem axonreflekser udføres, og endelig er polyvalente receptorer blevet identificeret i karrene og den glatte muskulatur. Derudover er det kendt, at der sammen med de vigtigste grænsesympatiske trunker også er paravertebrale plexus, der forbinder begge grænsestammer, samt sympatiske kollateraler placeret parallelt og på siderne af den vigtigste sympatiske trunker. Under sådanne forhold kan afferent excitation, rettet fra ethvert organ langs en refleksbue, skifte fra centripetal til centrifugal bane og dermed overføres til forskellige organer og systemer. Samtidig udføres viscero-viscerale reflekser ikke kun af refleksbuer, der lukker sig på forskellige niveauer af centralnervesystemet, men også gennem de vegetative nerveknuder i periferien.

Hvad angår årsagerne til reflekssmerter i hjerteregionen, antages det, at et længe eksisterende smertefokus forstyrrer den primære afferente pulsering fra organerne på grund af en ændring i reaktiviteten af de receptorer, der er placeret i dem, og dermed bliver en kilde til patologisk afferentation. Patologisk ændrede impulser fører til dannelsen af dominante irritationsfokus i cortex og subkortikale region, især i hypothalamusregionen og i retikulærformationen. Bestrålingen af disse irritationer opnås således ved hjælp af centrale mekanismer. Herfra transmitteres patologiske impulser via efferente veje gennem de nedre dele af centralnervesystemet og når derefter langs de sympatiske fibre hjertets vasomotoriske receptorer.

Årsager til retrosternal smerte kan også være diafragmabrok. Diafragma er et rigt innerveret organ, primært på grund af nervus phrenicus. Det passerer langs den forreste indre kant af m. scalenus anticus. I mediastinum går det sammen med vena cava superior, hvorefter det, via pleura mediastinum, når diafragmaet, hvor det forgrener sig. Brok i diafragmas øsofagusåbningen er mere almindelige. Symptomer på diafragmabrok er varierede: normalt er det dysfagi og smerter i de nedre dele af brystet, bøvsen og en følelse af udspiling i epigastriet. Når brokken midlertidigt trænger ind i brysthulen, er der en skarp smerte, der kan projiceres til den nederste venstre halvdel af brystet og spredes til den interscapulare region. Samtidig spasme i diafragmaet kan forårsage smerter i venstre scapularregion og i venstre skulder, hvilket afspejles på grund af irritation af nervus phrenicus, hvilket giver os mulighed for at antage "hjerte" smerter. I betragtning af smertens paroxysmale karakter, dens forekomst hos midaldrende og ældre (primært hos mænd), bør der stilles en differentialdiagnose ved et angina pectorisanfald.

Smerter kan også være forårsaget af diafragmatisk pleuritis og, meget sjældnere, af subdiafragmatisk absces.

Derudover kan undersøgelse af brystkassen afsløre helvedesild, og palpation kan afsløre et ribbensbrud (lokal smerte, krepitation).

For at fastslå årsagen til brystsmerter og stille en korrekt diagnose, bør den praktiserende læge derfor foretage en grundig undersøgelse og interview af patienten og tage højde for muligheden for eksistensen af alle ovenstående tilstande.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]