Årsager til Menières sygdom

Udtrykket "idiopatisk" indtager førstepladsen i definitionen af denne sygdom, derfor kan det siges, at årsagerne til Ménières sygdom er ukendte; hovedårsagen (eller årsagerne) til denne nosologiske enhed afhænger af en række faktorer, der kan føre til udvikling af endolymfatisk vattersot. [ 1 ] Blandt dem er virusinfektioner, vaskulære lidelser, autoimmune processer, [ 2 ] allergiske reaktioner, skader, endokrine sygdomme osv.

Genetiske og miljømæssige faktorer spiller en rolle. [ 3 ]

Adskillige nyere undersøgelser har udført genetisk evaluering af familier med Ménières sygdom. Kvinder er lidt mere berørt end mænd og tegner sig for 56% af tilfældene. Genetisk prædisposition er fundet hos 2,6-12% af patienter med Ménières sygdom. Familiære tilfælde synes at være forbundet med autosomal dominant arv med ufuldstændig penetrans (60%).[ 4 ]

Kromosomstudier, der involverede en svensk familie med flere tilfælde af Ménières sygdom, viste en sammenhæng med adskillige markører på kromosom 12; yderligere studier indsnævrede locus til 12p12.3. Det eneste kendte gen i denne region koder for gamma-phosphatidylinositol 3-kinase klasse 2 (PIK3C2G), hvis aktivering har vist sig at fremme utrikulær makulacelle-regenerering hos rotter.[ 5 ] To andre studier har vist en sammenhæng mellem Ménières sygdom og enkeltnukleotidpolymorfier. Den ene var en ændring i varmechokproteinet HSP70-1, muligvis involveret i den cellulære stressrespons;[ 6 ] den anden var en ændring i adduktion (Gly460Trp), som var forbundet med ændringer i natriummetabolisme og Na+,K+-ATPase-aktivitet.[ 7 ]

Autoimmunitet er også blevet impliceret i patogenesen af Ménières sygdom, hovedsageligt på grund af den høje hyppighed af autoimmune sygdomme forbundet med Ménières sygdom. Gazquez et al. [ 8 ] fandt en højere prævalens (sammenlignet med den forventede i den generelle befolkning) af leddegigt, systemisk lupus erythematosus og ankyloserende spondylitis hos patienter med Ménières sygdom.

Hornibrook et al. [ 9 ] fremsatte en hypotese om 3 mulige mekanismer, hvorved den autoimmune reaktion kan føre til ændringer i endolymfedræningssystemets absorptionskapacitet:

1. direkte vævscelleskade forårsaget af autoantistoffer;
2. aflejring af antigen-antistof-komplekser, der fører til aktivering af komplementkaskaden og vævsødelæggelse; eller
3. Inflammatorisk respons medieret af sensibiliserede T-lymfocytter.

Patogenesen af Menières sygdom

Symptomkomplekset, herunder anfald af svimmelhed og hørenedsættelse (høretab og tinnitus), blev først beskrevet af Prosper Meniere i 1861, og det var ham, der foreslog en sammenhæng mellem disse symptomer og tilstanden af det menneskelige indre øre. Yderligere undersøgelser bekræftede rigtigheden af disse antagelser, så sygdommen blev opkaldt efter forfatteren, Prosper Meniere, der først beskrev et typisk symptomkompleks, som er et meget komplekst klinisk problem for læger både med hensyn til diagnose og med hensyn til effektiviteten af behandlingen af denne sygdom.

Der er nu mange beviser for, at hydrops i det indre øre forekommer ved de kliniske lidelser, der er typiske for Ménières sygdom. Ifølge morfologiske studier involverer dette en strækning af vestibulærmembranen og en ændring i væskevolumenet i det endolymfatiske rum. Endolymfen er fuldstændig isoleret af væggene i den membranøse labyrint og omgivet af perilymfe, som kommunikerer med cerebrospinalvæsken gennem den vestibulære akvædukt. Teoretisk set kan trykket fra cerebrospinalvæsken overføres til endolymfen gennem den vestibulære akvædukt, selvom der ikke er nogen fri interaktion. Intrakranielt vaskulært tryk kan påvirke væskerne i det indre øre, da karrene er i direkte kontakt med disse væsker. I dette tilfælde har tyndvæggede venoler en mere betydelig indflydelse på tryktransmissionen sammenlignet med tykvæggede, elastiske arterier.

Der er en vis uenighed om kilden til endolymfeproduktion. Følgende mekanismer for dens dannelse er blevet foreslået:

• udsivning af væske fra blodplasmaet gennem kapillærerne i karbåndet:
• udsivning af væske fra perilymfen gennem epitelet i den membranøse labyrint;
• opretholdelse af endolymfens eksistens i større grad end dens sekretion, dvs. endolymfens homeostase,

Teorier vedrørende endolymfeflow inkluderer:

• longitudinel strømningsmekanisme, hvor endolymfe produceres i cochlea, strømmer ind i sacculus i den membranøse labyrint og endelig absorberes i den endolymfatiske sæk;
• radial flowmekanisme, hvor endolymfe udskilles og absorberes i kanalen cochlear.

Teorien om longitudinel endolymfeflow understøttes hovedsageligt af data opnået ved hjælp af farvestoffer eller markører, som efter introduktion i den cochleære endolymfe hurtigt blev detekteret i den endolymfatiske sæk. Beviser til fordel for den radiale teori gives af data, ifølge hvilke skade på cochlea kun fører til forstyrrelser i skadesområdet, med bevarelse af det intracochleære potentiale og endolymfe i områder proximale og distale for skadesstedet. Det er ret sandsynligt, at begge mekanismer er til stede, men med forskellig repræsentation og betydning hos forskellige mennesker.

Endolymfatisk hydrops kan skyldes en række mekanismer. Baseret på den longitudinelle gig-teori kan endolymfatisk hydrops skyldes en produktions-absorptions-diskordination, hvor endolymfeabsorptionen ikke matcher produktionen. Denne idé er overforenklet, da en sådan diskordination også burde resultere i en ændring i endolymfesammensætningen, hvilket ikke observeres hos patienter med Ménières sygdom eller hos dyr med eksperimentel endolymfatisk hydrops. En anden mekanisme for udvikling af hydrops involverer en overdreven akkumulering af visse ioner eller stoffer med en høj molekylvægt, hvilket fører til en osmotisk gradient, en stigning i endolymfevolumen med en tilsvarende stigning i tryk og som følge heraf til hydrops. Et diametralt modsat koncept er antagelsen om et utilstrækkeligt perilymfevolumen, hvilket kan føre til endolymfatisk hydrops.

Baseret på de tilhørende ændringer i tindingebenet i endolymfatisk hydrops er der blevet foreslået en mekanisme for venøs insufficiens af den endolymfatiske passage og sæk, samt insufficiens eller fravær af venen i den perivestibulære canaliculus.

De formodede mekanismer bag Ménières sygdom kan også være ledsaget af en stigning i venetrykket, hvilket igen vil forstyrre udstrømningen af venøst blod fra den endolymfatiske sæk. Undersøgelsen af det indre øres ultrastruktur og kendetegnene ved væskeudveksling i det fortsætter. Især har forskeres observationer af patienter med Ménières sygdom med labyrinthydrops vist, at dissektion af den endolymfatiske kanal i området for dens udgang til den bageste overflade af temporalbenspyramiden (før den kommer ind i den endolymfatiske kanal) konsekvent eliminerer de faktorer, der fører til svimmelhedsanfald og sensorineuralt høretab. Dissektion af den endolymfatiske kanal blev udført hos 152 patienter. Svimmelhedsanfaldene ophørte hos alle patienter, 26% oplevede en forbedring af hørelsen på 10-20 dB, og støjen i øret ophørte. Der var ingen gentagne besøg over en 20-årig periode. Det er vigtigt at bemærke, at 94 patienter blev interviewet igen 20 år senere - anfald af Ménières sygdom opstod ikke hos nogen af dem. Disse data giver os mulighed for at konkludere, at det ikke er den endolymfatiske sæk, der eliminerer den endolymfatiske hydrops og derved normaliserer de intralabyrintære funktioner, men at der er en fri udledning af endolymfe gennem den endolymfatiske kanal under dura mater. Disse fakta indikerede, at årsagen til hydrops kan være stenose af den endolymfatiske kanal i det område, der er placeret distalt for dens udgang fra pyramidebenet, eller forringelse af absorptionen af endolymfe af epitelet i den endolymfatiske sæk.

Den endolymfatiske sinus er også involveret i reguleringen af endolymfen. I betragtning af dens vægges udvidelige natur, forbundet med dens placering ved indgangen til den endolymfatiske kanal, kan sinus fungere som et reservoir; [ 10 ] En anden hypotese er, at en dilateret sinus kan blokere indgangen til den endolymfatiske kanal ved at komprimere Bast-klappen.

Bast-klappen ser ud til at fungere som en fysiologisk mekanisme, der forhindrer kollaps af den øvre del i tilfælde af et pludseligt fald i dens volumen.[ 11 ] Imidlertid har både dyremodeller og studier af temporale knogler også vist, at klappen kan åbne som reaktion på øget tryk i den endolymfatiske sæk og kanal, hvilket tillader overskydende endolymfe at strømme baglæns.[ 12 ] Hvis klappen åbner på denne måde, kan progression af Ménières sygdom og yderligere forringelse af sækkens absorptionsmekanismer forhindre dens lukning; det sensoriske epitel kan være mere sårbart over for trykændringer, hvilket fører til vestibulære symptomer. Disse symptomer kan påvirke patienter med hydrocele, selv i fravær af åbenlyst høretab, en tilstand som Paparella beskriver som vestibulær Ménières sygdom. [ 13 ], [ 14 ] Stærkt forstørrede sacculer kan også forskyde utrikulærvæggene mod Bast-klappen, hvilket får den til at se blokeret ud, når man undersøger temporale knoglerne.