Hvordan kan iskæmisk slagtilfælde forebygges?

Screening

For at forebygge iskæmisk slagtilfælde er screening af risikofaktorer og patologiske tilstande, der fører til udvikling af akut fokal iskæmi og hjerneinfarkt, af praktisk betydning.

I betragtning af den tætte sammenhæng mellem obstruktive læsioner i de brachiocephalic arterier og udviklingen af iskæmisk slagtilfælde samt den udbredte udvikling af kirurgiske metoder til forebyggelse af cerebrovaskulære hændelser, er en lovende retning brugen af ultralydsdiagnostiske metoder til screening for læsioner i de brachiocephalic arterier med efterfølgende implementering af en række forebyggende foranstaltninger, herunder kirurgiske metoder. Normalt udføres screening for obstruktive læsioner i de brachiocephalic arterier på personer over 40 år 1-2 gange om året. Screening for hjertesygdomme, især atrieflimren, anerkendes også som en vigtig opgave i forebyggelsen af iskæmisk slagtilfælde.

Primær forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde

Hovedformålet med systemet til forebyggelse af slagtilfælde er at reducere den samlede sygelighed og dødelighed. Aktiviteter rettet mod primær forebyggelse af slagtilfælde er baseret på den befolkningssociale strategi for forebyggelse af cerebrovaskulære sygdomme på statsniveau (massestrategi) og medicinsk forebyggelse (højrisikostrategi).

Massestrategien er at opnå positive ændringer hos hver person i den generelle befolkning ved at påvirke modificerbare risikofaktorer. Højrisikostrategien involverer tidlig identifikation af patienter fra højrisikogrupper for apopleksi (f.eks. med arteriel hypertension eller hæmodynamisk signifikant stenose af den indre halspulsåre) med efterfølgende forebyggende medicinsk og (hvis nødvendigt) vaskulær kirurgisk behandling, hvilket kan reducere forekomsten af apopleksi med 50 %. Forebyggelse af apopleksi bør individualiseres og omfatte ikke-medicinske foranstaltninger, målrettet medicinsk eller vaskulær kirurgisk behandling.

Indsatsen for at forbedre nationens sundhed er bestemt af fire hovedstrategier: udvikling af national politik, styrkelse af organisatorisk og menneskeligt ressourcepotentiale, formidling af information og uddannelse af praktiserende læger.

Massestrategien (befolkningsstrategien) har til formål at informere befolkningen om modificerbare risikofaktorer forbundet med livsstil og muligheden for at korrigere dem. Strukturen af forebyggende foranstaltninger omfatter information af befolkningen om risikofaktorer gennem medierne og udstedelse af særlige foldere og plakater samt lægeundersøgelse af befolkningen i overensstemmelse med den primære forebyggelsesalgoritme. Ifølge denne algoritme, baseret på resultaterne af undersøgelse og konsultation med snævre specialister, tildeles patienterne forskellige dispensære grupper:

• Gruppe A - praktisk talt sund (gentag undersøgelse efter 2-3 år);
• Gruppe B - personer med risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme, men uden kliniske manifestationer af neurologiske lidelser, samt patienter, hvor der blev detekteret carotisstøj under auskultation af halskarrene;
• Gruppe B - patienter med risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme og kliniske manifestationer af neurologiske lidelser.

Baseret på resultaterne af undersøgelsen identificeres således en gruppe patienter, der er mest modtagelige for udvikling af cerebrovaskulære sygdomme - højrisikokategorien, gruppe B og C.

Patienter i højrisikogrupper (B og C) med livsstilsrelaterede risikofaktorer bør gives anbefalinger, der sigter mod at opretholde en sund livsstil: rygestop, reducere alkoholforbrug, spise sunde fødevarer og følge en diæt, øge fysisk aktivitet, opretholde et kropsmasseindeks på under 25 kg/m2 ^eller reducere kropsvægten med 5-10% af den oprindelige vægt.

Normalisering af blodtrykket kan reducere risikoen for slagtilfælde med 40%, det ønskede blodtryksniveau bør være under 140/90 mm Hg, hvor det diastoliske blodtryk er særligt vigtigt.

Ved diabetes er det vigtigt at opretholde et optimalt blodsukkerniveau.

Patienter med atrieflimren får ordineret antikoagulantia (normalt warfarin) eller trombocythæmmende midler (acetylsalicylsyre).

I tilfælde af carotisarteriestenose på mere end 60%, inklusive asymptomatiske, overvejes muligheden for endarterektomi under hensyntagen til patientens alder og risikoen for at udvikle postoperative komplikationer. I de senere år er vaskulær angioplastik (stenting) blevet anvendt.

Det er vigtigt at bemærke vigtigheden af at holde op med at ryge eller reducere antallet af røgede cigaretter betydeligt, da risikoen for slagtilfælde er 1-6 gange højere hos rygere end hos ikke-rygere. I løbet af det første år efter rygestop falder risikoen for iskæmisk slagtilfælde med 50 %, og efter 2-5 år vender den tilbage til ikke-rygeres risikoniveau.

Den beskyttende effekt af fysisk træning er delvist relateret til reduktionen af kropsvægt og blodtryk, samt dens rolle i at reducere fibrinogenniveauer og øge den fibrinolytiske aktivitet af vævsplasminogenaktivator i blodplasma, koncentrationer af lipoproteiner med høj densitet og glukosetolerance.

Alle patienter bør rådes til at reducere deres indtag af bordsalt, øge deres indtag af frugt og grøntsager og spise fisk mindst to gange om ugen. Personer, der spiser fed saltvandsfisk og laks 2-4 gange om ugen, har en 48 % lavere risiko for slagtilfælde end dem, der kun spiser fisk én gang om ugen.

I de sidste 5 år er der blevet implementeret adskillige programmer rettet mod primær forebyggelse af karsygdomme: programmer til bekæmpelse af arteriel hypertension, et landsdækkende program til integreret forebyggelse af ikke-smitsomme sygdomme (CINDI), et program til lægeundersøgelse af den erhvervsaktive befolkning med identifikation af risikogrupper og forebyggelse. Indførelsen af primær forebyggelse gør det muligt at forebygge mindst 150 tilfælde af slagtilfælde pr. 100.000 personer på 3-5 år.

Sekundær forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde

Det er nu blevet fastslået, at sandsynligheden for at udvikle et tilbagevendende cerebrovaskulært anfald hos patienter, der har overlevet et slagtilfælde, når 30 %, hvilket er 9 gange højere end i den generelle befolkning. Det er blevet vist, at den samlede risiko for et tilbagevendende cerebrovaskulært anfald i de første 2 år efter et slagtilfælde er 4-14 %, hvor et tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde udvikles hos 2-3 % af de overlevende i løbet af den første måned, hos 10-16 % i løbet af det første år og derefter omkring 5 % årligt. Hyppigheden af et tilbagevendende slagtilfælde i løbet af det første år varierer for forskellige kliniske varianter af cerebralt infarkt: ved total infarkt i carotisbassinet er den 6 %, i lakunærbassinet - 9 %, ved partiel infarkt i carotisbassinet - 17 %, ved infarkt i vertebrobasilærbassinet - 20 %. Personer, der har haft transitorisk iskæmisk anfald, har også en lignende risiko. I det første år efter er den absolutte risiko for slagtilfælde omkring 12 % i populationsstudier og 7 % i hospitalsstudier, den relative risiko er 12 gange højere sammenlignet med patienter i samme alder og køn uden transitorisk iskæmisk attak (TIA).

Individualiseret sekundær forebyggelse af apopleksi har vist sig at reducere risikoen for tilbagevendende cerebrovaskulære ulykker med 28-30%. Samlet set er de økonomiske omkostninger ved forebyggelse af apopleksi betydeligt lavere end de omkostninger, der kræves til behandling og medicinsk og social rehabilitering af patienter, der har haft et apopleksi, samt deres invalidepension. De præsenterede data viser, hvor vigtigt det er at udvikle et tilstrækkeligt system til at forebygge tilbagevendende cerebrovaskulære ulykker.

Data fra adskillige internationale studier og systematiske reviews viser som regel effektiviteten af en af retningerne for forebyggelse af sekundær apopleksi, mens det største resultat kan opnås ved at anvende en række forebyggende foranstaltninger. Et omfattende program for forebyggelse af sekundær apopleksi er baseret på principperne for evidensbaseret medicin og en polyterapeutisk tilgang. Det omfatter 4 retninger: hypotensiv (diuretika, ACE-hæmmere), antitrombotisk (blodpladehæmmende midler, indirekte antikoagulantia), lipidsænkende behandling (statiner) samt kirurgisk behandling af carotisarteriestenose (carotisendaterektomi).

Således er følgende tilgange til forebyggelse af sekundært slagtilfælde blevet identificeret til dato:

• individuelt valg af et program med forebyggende foranstaltninger afhængigt af risikofaktorer, type og klinisk variant af det forekomne slagtilfælde samt samtidige sygdomme;
• kombination af forskellige terapeutiske effekter;
• kontinuitet og varighed af forebyggende behandling.

Målet med sekundær forebyggelse af hjerneslagtilfælde, baseret på en individuel tilgang til terapeutiske foranstaltninger, er at reducere risikoen for tilbagevendende hjerneslagtilfælde og andre vaskulære patologier (f.eks. myokardieinfarkt, perifer vaskulær trombose, lungeemboli osv.) og øge patienternes forventede levetid. Direkte tilstrækkelige kriterier til vurdering af effektiviteten af terapeutiske foranstaltninger anses for at være et fald i forekomsten af tilbagevendende slagtilfælde og en stigning i forventet levetid.

Kriterierne for valg af sekundær forebyggelsesstrategi for hjerneslag er som følger:

• risikofaktorer for slagtilfælde;
• patogenetisk type slagtilfælde, både nuværende og tidligere oplevet;
• resultater af instrumentel og laboratorieundersøgelse, herunder en vurdering af tilstanden af hovedarterierne og intracerebrale kar, det kardiovaskulære system, blodets reologiske egenskaber og hæmostase;
• samtidige sygdomme og deres behandling;
• sikkerhed, individuel tolerance og kontraindikationer for brugen af et bestemt lægemiddel.

Individuel sekundær forebyggelse af slagtilfælde bør påbegyndes på hospitalet fra 2.-3. sygdomsdag. Hvis sekundær forebyggelse ikke blev anbefalet på hospitalet, eller patienten blev behandlet i hjemmet, vælges terapien af en neurolog på en poliklinik baseret på en yderligere undersøgelse (hvis den ikke tidligere er udført), herunder EKG, Holter-monitorering om nødvendigt (for at udelukke forbigående rytmeforstyrrelser og detektere atrieflimren), samt ultralydsmetoder (for at bestemme graden af stenose i hovedarterierne) og en undersøgelse af blodets lipidspektrum (for at bestemme hyperlipidæmi). Efter valg af terapi overvåges patienten på en poliklinik af en praktiserende læge en gang hver 3. måned i løbet af det første år og derefter hver sjette måned. Under besøgene vurderes patientens tilstand, og alt, hvad der er sket siden sidste besøg, analyseres (vaskulære lidelser, hospitalsindlæggelser, bivirkninger).

Antihypertensiv behandling

Forhøjet blodtryk er den vigtigste risikofaktor for hjerneslag. En metaanalyse af resultaterne af 4 randomiserede kliniske forsøg, der undersøgte effekten af diuretika og betablokkeren atenolol ved arteriel hypertension hos patienter, der havde haft et slagtilfælde, uanset blodtryksniveau, viste et ubetydeligt fald i hyppigheden af gentagne cerebrovaskulære hændelser på 19%, dvs. der blev kun observeret en tendens til en sjældnere udvikling af gentagne slagtilfælde på baggrund af et fald i blodtrykket.

Det er blevet bevist, at de mest effektive af alle antihypertensive lægemidler til forebyggelse af tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser i dag er angiotensin-konverterende enzymhæmmeren perindopril og angiotensin II-receptorblokkeren eprosartan.

Når man taler om antihypertensiv behandling som sekundær forebyggelse af slagtilfælde, skal man huske, at vi ikke kun taler om at sænke blodtrykket til et målniveau hos patienter med arteriel hypertension, men også om behandling, der forhindrer yderligere ombygning og hypertrofi af karvæggen, progression af aterosklerotisk skade, herunder hos patienter med normalt blodtryk.

Anbefalinger

• De foretrukne lægemidler til sekundær forebyggelse af tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser bør betragtes som antihypertensive lægemidler fra gruppen af angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensin-renin-receptorblokkere (evidensniveau I).
• Angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere reducerer forekomsten af tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser, ikke kun hos hypertensive patienter, men også hos normotensive patienter på grund af disse lægemidlers yderligere angiobeskyttende, antiaterogene og organbeskyttende egenskaber (evidensniveau I).
• Selvom der ikke er overbevisende evidens, bør blodtrykket ikke reduceres for meget hos patienter med risiko for at udvikle hæmodynamisk slagtilfælde på grund af okklusive eller alvorlige stenotiske læsioner i carotis- eller vertebrobasilararterierne (evidensniveau II).
• Ikke-medicinske interventioner mod hypertension bør omfatte rygestop, begrænsning af saltindtag, reduktion af overskydende kropsvægt, optimering af fysisk aktivitetsniveau, begrænsning af alkoholforbrug og reduktion af virkningerne af kronisk stress, som i sig selv kan føre til forhøjet blodtryk (evidensniveau II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling omfatter administration af blodpladehæmmende og antikoagulerende lægemidler.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antitrombotisk behandling

En vigtig rolle i patogenesen af akutte cerebrovaskulære hændelser tilskrives aterotrombose og ændringer i blodets reologiske egenskaber, herunder en stigning i blodpladernes og erytrocytternes aggregeringskapacitet. Øget blodpladeaggregeringsaktivitet og massiv dannelse af thromboxan A2 _, påvist ved aterotrombose i hovedkarrene, kan betragtes som tilstrækkelige markører for hæmostatisk aktivering, karakteristisk for både trombedannelse og aterogenese. I den resterende periode efter et slagtilfælde øges reduktionen af den atrombogene reserve i det vaskulære endotel (dvs. akut cerebrovaskulær hændelse), hvilket har en betydelig effekt på blodets hæmostatiske potentiale og hjernens vaskulære system, hvilket kan forværre processen med udtømning af det atrombogene potentiale i det vaskulære system og derved bidrage til progressionen af aterotrombose.

En systematisk gennemgang af studier af trombocythæmmende midler gav klar evidens for gavn af trombocythæmmende behandling: Langvarig trombocythæmmende behandling reducerer risikoen for større vaskulære hændelser (f.eks. myokardieinfarkt, slagtilfælde, vaskulær død) med 25 %. Studier, der evaluerer trombocythæmmende behandling hos patienter med en historie med slagtilfælde eller transitorisk iskæmisk anfald (TIA), viste, at denne behandling reducerer 3-årsrisikoen for større vaskulære hændelser fra 22 % til 18 %, hvilket svarer til at forebygge 40 større vaskulære hændelser pr. 1000 behandlede patienter (dvs. 25 højrisikopersoner skulle behandles med trombocythæmmende lægemidler i 3 år for at undgå én vaskulær hændelse).

Fordelene ved antitrombotisk behandling er blevet bevist i forskellige multicenterstudier. En metaanalyse af randomiserede forsøg, der undersøgte effektiviteten af forskellige trombocythæmmende midler og deres kombinationer i forebyggelsen af tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser, viste, at de har omtrent samme forebyggende effekt. Udvalget af lægemidler med trombocythæmmende virkning er ret bredt, hvilket gør det muligt for hver patient at vælge den optimale behandling under hensyntagen til de individuelle karakteristika for central og cerebral hæmodynamik, vaskulær reaktivitet og tilstanden af karvæggen. Ved udvælgelse af patienter er det nødvendigt at tage hensyn til risikofaktorerne for udvikling af tilbagevendende slagtilfælde hos en bestemt patient (tilstedeværelsen af arteriel hypertension, diabetes mellitus, hjertesygdom osv.) og resultaterne af undersøgelser ved hjælp af yderligere metoder. Da virkningerne af de anvendte antitrombotiske midler ikke adskiller sig væsentligt, bør valget af lægemiddel baseres på dets sikkerhed, fraværet af bivirkninger og hæmostasens karakteristika hos en bestemt patient.

Til dato har den mest undersøgte effektivitet af acetylsalicylsyre, dipyridamol og clopidogrel i forebyggelsen af tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser været effektiviteten af acetylsalicylsyre, dipyridamol og clopidogrel.

• Acetylsalicylsyre er det mest anvendte antitrombotiske lægemiddel. Den primære virkningsmekanisme for acetylsalicylsyre er inaktivering af cyclooxygenase-enzymet, hvilket resulterer i forstyrrelse af syntesen af prostaglandiner, prostacycliner og irreversibel forstyrrelse af dannelsen af thromboxan A2 _i blodplader. Lægemidlet ordineres i en dosis på 75-100 mg/dag (1 mcg/kg), frigivet med et specielt enterisk overtræk eller som et kombinationslægemiddel med en syreneutraliserende komponent.
• Dipyridamol, et pyrimidinderivat med primært antitrombotiske og vaskulære effekter, er det andet lægemiddel, der anvendes til forebyggelse af sekundær slagtilfælde. Dipyridamol er en kompetitiv hæmmer af adenosindeaminase og adenylphosphodiesterase, hvilket øger niveauet af adenosin og cAMP i blodplader og vaskulære glatte muskelceller og forhindrer inaktivering af disse stoffer. Dipyridamol ordineres i en dosis på 75-225 mg/dag.
• Clopidogrel (Plavice) er en selektiv, ikke-kompetitiv antagonist af blodpladereceptorer til ADP, som har en antitrombotisk effekt på grund af direkte irreversibel hæmning af ADP-binding til dets receptorer og efterfølgende forebyggelse af aktivering af GP IIb/IIIa-komplekset.

Anbefalinger

• For at forebygge tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser bør der administreres tilstrækkelig antitrombocytbehandling (evidensniveau I).
• Acetylsalicylsyre i en dosis på 100 mg reducerer effektivt risikoen for tilbagevendende hjerneslag (evidensniveau I). Hyppigheden af gastrointestinal blødning under behandling med acetylsalicylsyre er dosisafhængig, lave doser af lægemidlet er sikre (evidensniveau I).
• Dipyridamol i en dosis på 75-225 mg/dag sammen med acetylsalicylsyre er effektivt til sekundær forebyggelse af iskæmiske lidelser (evidensniveau I). Det kan være det foretrukne lægemiddel hos patienter med intolerance over for acetylsalicylsyre (evidensniveau II).
• Kombinationen af acetylsalicylsyre (50 mg) og dipyridamol med forlænget frigivelse (150 mg) er mere effektiv end acetylsalicylsyre alene til at forebygge tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser (evidensniveau I). Denne kombination kan anbefales som den foretrukne behandling (evidensniveau I).
• Clopidogrel (Plavice) i en dosis på 75 mg/dag er signifikant mere effektivt end acetylsalicylsyre til forebyggelse af vaskulære lidelser (evidensniveau I). Det kan ordineres som førstevalg til patienter med intolerance over for acetylsalicylsyre og dipyridamol (evidensniveau IV), såvel som til højrisikopatienter (med iskæmisk hjertesygdom og/eller aterotrombotisk læsion af perifere arterier, diabetes mellitus) (evidensniveau II).
• Kombinationen af aspirin (50 mg) og clopidogrel (75 mg) er mere effektiv end monoterapi med disse lægemidler til at forebygge tilbagevendende slagtilfælde. Risikoen for livstruende blødninger er dog dobbelt så stor som ved monoterapi med clopidogrel eller aspirin (evidensniveau I).
• Hos patienter uden kardiale embolikilder, som har haft et tilbagevendende slagtilfælde, mens de fik acetylsalicylsyre, giver indtagelse af antikoagulantia (warfarin) ingen gavnlig effekt (evidensniveau I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulerende behandling

Tromboembolisme fra hjertehulen er årsagen til hvert sjette iskæmisk slagtilfælde. Atrieflimren er hovedårsagen til tromboemboliske slagtilfælde, og risikoen for tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser er 12 % om året. Antitrombotiske lægemidler anvendes til langsigtet sekundær forebyggelse efter transitorisk iskæmisk attak og iskæmisk slagtilfælde hos patienter med atrieflimren. Det foretrukne lægemiddel er det indirekte antikoagulerende middel warfarin, som har vist sin effektivitet i den primære forebyggelse af vaskulære lidelser hos patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer. Adskillige større randomiserede kliniske forsøg er blevet udført for at bestemme taktikken for antitrombotisk behandling hos patienter med atrieflimren, der har haft et iskæmisk slagtilfælde, og for at bevise antikoagulanters overlegenhed i forhold til acetylsalicylsyre.

Anbefalinger

• Warfarin er effektivt til at forebygge tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser hos patienter med ikke-valvulær atrieflimmer (evidensniveau I).
• Målværdier for den internationale normaliserede ratio, der sikrer pålidelig forebyggelse af iskæmiske manifestationer, svarer til 2,0-3,0 (evidensniveau I). Høje dødelighedsrater og alvorlige blødninger er blevet observeret hos patienter med overdreven hypokoagulation (international normaliseret ratio >3,0) (evidensniveau I).
• Der er i øjeblikket ingen overbevisende evidens for warfarins effektivitet i forebyggelsen af ikke-kardiogeniske iskæmiske slagtilfælde (evidensniveau I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipidemisk behandling

Højt plasmakolesterol er en betydelig risikofaktor for åreforkalkning og dens iskæmiske komplikationer. Hypolipidæmiske midler har vist sig at være effektive i kardiologisk praksis som lægemidler til primær og sekundær forebyggelse af myokardieinfarkt. Statinernes rolle i forebyggelsen af slagtilfælde er dog ikke så klar. I modsætning til akutte koronare episoder, hvor hovedårsagen til myokardieinfarkt er koronar åreforkalkning, forårsager åreforkalkning i en stor arterie slagtilfælde i mindre end halvdelen af tilfældene. Derudover er der ikke fundet nogen klar sammenhæng mellem forekomsten af slagtilfælde og kolesterolniveauer i blodet.

Ikke desto mindre har en række randomiserede kliniske forsøg om primær og sekundær forebyggelse af koronar hjertesygdom vist, at behandling med lipidsænkende lægemidler, nemlig statiner, reducerer forekomsten af ikke kun koronarsygdomme, men også hjerneslag. En analyse af 4 større studier, der undersøgte effektiviteten af lipidsænkende behandling til sekundær forebyggelse af koronar hjertesygdom, viste, at statinbehandling reducerer den samlede forekomst af slagtilfælde. I 4S-studiet forekom der således 70 slagtilfælde i den patientgruppe, der fik simvastatin i en dosis på 40 mg i gennemsnit ca. 4-5 år, og 98 i placebogruppen. Samtidig faldt indholdet af lavdensitetslipoproteinkolesterol med 36 %.

Pravastatin i en dosis på 40 mg/dag viste sin effektivitet i det randomiserede kliniske forsøg PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Lægemidlet reducerede signifikant risikoen for koronar dødelighed og forekomsten af myokardieinfarkt, og risikoen for tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser faldt med 31%, selvom forekomsten af fatale slagtilfælde ikke ændrede sig. Pravastatin forebyggede effektivt cerebrovaskulære hændelser hos patienter over 60 år uden arteriel hypertension og diabetes mellitus, med en udstødningsfraktion på mere end 40%, og hos patienter med en historie med akut cerebrovaskulær hændelse.

Det skal bemærkes, at alle data, der understøtter behovet for at bruge statiner til at forebygge hjerneslag, stammer fra studier, hvis hovedmål var at identificere en reduktion i hyppigheden af koronare episoder. I dette tilfælde analyserede de som regel, hvordan statinbehandling påvirker reduktionen i den samlede hyppighed af slagtilfælde, uden at tage hensyn til anamnestiske data om, hvorvidt slagtilfældet var primært eller tilbagevendende.

Anbefalinger

• Patienter, der har haft et transitorisk iskæmisk attak eller iskæmisk slagtilfælde i forbindelse med iskæmisk hjertesygdom, aterotrombotisk perifer arteriel sygdom eller diabetes mellitus, bør modtage behandling, der omfatter livsstilsændringer, kosttilpasning og lægemiddelbehandling (evidensniveau II).
• Det anbefales at holde målniveauet for lavdensitetslipoproteinkolesterol under 100 mg/dl hos patienter med koronar hjertesygdom eller aterotrombotisk sygdom i arterierne i underekstremiteterne; under 70 mg/dl (evidensniveau I) hos personer med meget høj risiko og flere risikofaktorer.
• Statinbehandling kan påbegyndes inden for de første 6 måneder efter et slagtilfælde (evidensniveau II).
• Der er i øjeblikket ingen overbevisende evidens for behovet for at bruge statiner i den akutte periode efter hjerneslag (evidensniveau I).
• Brug af statiner til patienter, der har haft et hæmoragisk slagtilfælde, kræver særlig forsigtighed. Beslutningen om en sådan behandling træffes under hensyntagen til alle risikofaktorer og komorbiditeter (evidensniveau II).

Carotis endarterektomi

I de senere år er der indhentet overbevisende data om fordelene ved kirurgisk behandling - carotis endarterektomi - sammenlignet med konservativ behandling hos patienter med hæmodynamisk signifikant forsnævring af carotisarterierne (mere end 70 % af karrets lumen). Randomiserede kliniske forsøg har vist, at risikoen for at udvikle hjerneslag under kirurgiske indgreb falder fra 26 til 9 % inden for det 2. år og fra 16,8 til 2,8 % inden for det 3. år. Der blev observeret et fald i 10-års dødeligheden fra hjerte-kar-sygdomme på 19 % blandt patienter, der gennemgik carotis endarterektomi. Denne operation anbefales at udføres på hospitaler, hvor risikoen for perioperative komplikationer er mindre end 6 %.

Anbefalinger

• Carotisendarterektomi er indiceret til patienter med symptomatisk carotisarteriestenose større end 70% på centre med perioperative komplikationsrater (alle slagtilfælde og død) mindre end 6% (evidensniveau I).
• Carotisendarterektomi kan være indiceret hos patienter med symptomatisk carotisarteriestenose på 50-69%. I disse tilfælde er carotisendarterektomi mest effektiv hos mænd, der har haft et hemisfærisk slagtilfælde (evidensniveau III).
• Carotisendarterektomi anbefales ikke til patienter med carotisarteriestenose mindre end 50% (evidensniveau I).
• Før, under og efter carotisendarterektomi bør patienter gives antitrombocytbehandling (evidensniveau II).
• Hos patienter med kontraindikationer for carotisendarterektomi eller med stenose lokaliseret på et kirurgisk utilgængeligt sted, kan carotisangioplastik udføres (evidensniveau IV).
• Tilstedeværelsen af en aterotrombotisk plak med en ujævn (embologen) overflade øger risikoen for at udvikle iskæmisk slagtilfælde med 3,1 gange.
• Patienter med restenose efter carotisendarterektomi kan gennemgå carotisangioplastik eller stenting (evidensniveau IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]