Årsager og patogenese af kronisk tonsillitis

Ganetonsillerne er en del af immunsystemet, som består af tre barrierer: lymfoblod (knoglemarv), lymfointerstitiel (lymfeknuder) og lymfoelitelial (lymfoide klynger, inklusive mandler, i slimhinden i forskellige organer: svælg, larynx, luftrør og bronkier, tarme). Ganetonsillernes masse udgør en ubetydelig del (ca. 0,01) af immunsystemets lymfoide apparat.

Årsagen til kronisk tonsillitis er den patologiske transformation (udvikling af kronisk inflammation) af den fysiologiske proces med immunitetsdannelse i vævet i palatinmandlerne, hvor den normalt begrænsede inflammationsproces stimulerer produktionen af antistoffer.

Årsager til kronisk tonsillitis

I ganemandler kommer infektionen i kontakt med immunkompetente celler, der producerer antistoffer. Lymfoide væv penetreres af talrige sprækker - krypter, hvis vægge er dækket af 3-4 lag epitel, mange steder mangler epitelet i øer (områder med den såkaldte fysiologiske vinkling). Gennem disse deepiteliserede øer trænger mikroorganismer ind i krypterne og kommer i kontakt med mandlercellerne. Hver ganemandel indeholder 18-20 krypter, der trænger ind i dens parenkym og desuden forgrener sig på en trælignende måde. Overfladearealet af væggene i alle krypter er enormt: omkring 300 cm² ⁽ svælgets areal er for eksempel 90 cm² ⁾. Mikroflora fra mund og svælg trænger ind i krypterne, og lymfocytter fra mandlernes parenkym. Mikroorganismer trænger ind i mandlen ikke kun gennem deepiteliserede øer, men også gennem kryptvæggenes epitel, hvorved der dannes en begrænset, såkaldt fysiologisk, inflammation i parietalregionen. Levende mikroorganismer, deres døde kroppe og toksiner er antigener, der stimulerer dannelsen af antistoffer. Således dannes normale immunmekanismer i kryptvæggene og mandlens lymfoide væv (sammen med hele immunsystemets masse). Disse processer er mest aktive i barndommen og ungdomsårene. Kroppens immunsystem opretholder normalt aktiviteten af fysiologisk inflammation i mandlerne på et niveau, der ikke er mere end tilstrækkeligt til at danne antistoffer mod forskellige mikrobielle agenser, der trænger ind i krypterne. På grund af visse lokale eller generelle årsager, såsom hypotermi, virus- og andre sygdomme (især gentagen tonsillitis), der svækker immunsystemet, aktiveres fysiologisk inflammation i mandlerne, og mikrobernes virulens og aggressivitet i mandlernes krypter øges. Mikroorganismer overvinder den beskyttende immunbarriere, og den begrænsede fysiologiske inflammation i krypterne bliver patologisk og spreder sig til mandlens parenkym. Autoradiografisk undersøgelse af mandlerne hos en rask person og hos en patient med kronisk tonsillitis bekræfter dannelsen af et infektionsfokus under sygdommens udvikling.

Blandt den bakterieflora, der konstant vegeterer i ganemandlerne og under visse betingelser forårsager forekomsten og udviklingen af kronisk halsbetændelse, kan der være streptokokker, stafylokokker og deres associationer, såvel som pneumokokker, influenzabaciller osv. Disse mikroorganismer begynder at kolonisere mandlerne umiddelbart efter barnets fødsel, og bærertiden for individuelle stammer kan variere: fra 1 måned til 1 år.

Beta-hæmolytisk streptokok gruppe A og viridans streptokok spiller en betydelig rolle i udviklingen af kronisk tonsillitis og dens komplikationer. Andelen af streptokokker som en ætiologisk faktor for kronisk tonsillitis hos børn er 30%, hos voksne - op til 15%. Sjældnere påvises streptokokker af serologiske grupper C og J.

En vigtig faktor i udviklingen af kronisk halsbetændelse anses for at være en prædisposition for denne sygdom i familier, der har en højere hyppighed af streptokokker og prævalens af kronisk halsbetændelse end i befolkningen. Betydningen af streptokokinfektion i udviklingen af kronisk halsbetændelse reduceres af, at denne infektion ofte bliver årsag til associerede generelle sygdomme, blandt hvilke de mest almindelige er gigt med skader på hjerte og led, glomerulonefritis og mange andre. I denne henseende skelner den 10. internationale klassifikation af sygdomme mellem "streptokokhalsbetændelse" (kode i henhold til ICD-10 - J03.0).

Stafylokokker, som ofte ses ved kronisk tonsillitis, bør betragtes som en samtidig infektion, men ikke som en ætiologisk faktor i processen med fokal infektionsudvikling. Ved kronisk tonsillitis påvises også obligate anaerobe mikroorganismer, såvel som intracellulære og membranparasitter: klamydia og mycoplasma, som undertiden kan deltage i dannelsen af kronisk tonsillitis i form af mikrobielle forbindelser med "traditionelle" patogener.

Virussers rolle i udviklingen af kronisk halsbetændelse skyldes, at der under deres indflydelse sker en omstrukturering af cellemetabolismen, specifikke enzymer, nukleinsyrer og proteinkomponenter i virussen syntetiseres, hvorved den beskyttende barriere ødelægges, og vejen åbnes for penetration af bakteriefloraen, som danner et fokus for kronisk inflammation. Virusser er således ikke den direkte årsag til udviklingen af inflammation i mandlerne, de svækker den antimikrobielle beskyttelse, og inflammation opstår under påvirkning af mikrobiel flora.

De mest almindelige årsager til kronisk halsbetændelse er adenovirus, influenza- og parainfluenzavirus, Epstein-Barr-virus, herpesvirus, enterovirus af serotyper I, II og V. I den tidlige barndom observeres virusinfektioner oftere - op til 4-6 gange om året.

I de fleste tilfælde er kronisk tonsillitis forbundet med en eller flere tonsillitis, hvorefter akut inflammation i ganemandlerne bliver kronisk. Under tonsillitis aktiveres en betinget patogen, forbigående mikroflora, der vegeterer på slimhinden, inklusive i mandlernes krypter, dens virulens øges, og den trænger ind i mandlens parenkym, hvilket forårsager en infektiøs og inflammatorisk proces. I dette tilfælde undertrykkes både specifikke og ikke-specifikke faktorer i makroorganismens naturlige resistens. Den lokale blodcirkulation forringes, permeabiliteten af karvæggen øges, niveauet af neutrofiler og fagocytceller falder, der opstår lokal immundepression, og som følge heraf aktiveres en forbigående mikroflora, hvorefter der udvikles akut og derefter kronisk inflammation.

Når kronisk inflammation udvikler sig i mandlerne, øger vegetative mikroorganismer deres virulens og aggressivitet ved at producere exo- og endotoksiner, hvorved de forårsager toksisk-allergiske reaktioner. Mikrofloraen ved kronisk tonsillitis trænger dybt ind i mandlernes parenkym, lymfe- og blodkarrene. Autoradiografi har vist, at i den toksisk-allergiske form af kronisk tonsillitis trænger levende og multiplicerende mikroflora ind i mandlernes parenkym, ind i karrenes vægge og lumen. Disse patogenetiske karakteristika forklarer forekomsten af almindelige toksisk-allergiske reaktioner og sygdomme forbundet med kronisk tonsillitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen af kronisk tonsillitis

Kronisk tonsillitis er et klassisk eksempel på fokal infektion, som er baseret på udviklingen af et infektiøst agens i ganetonsillerne og reaktioner på det i fjerne organer og systemer i kroppen. Det er nødvendigt at tage højde for, at ganetonsillerne ikke har isolerede funktioner, der er særegne for dem, de deltager kun i lymfeepitelsystemets arbejde sammen med andre talrige identiske lymfeformationer i kroppen. Ud fra denne position, hvor man kender de grundlæggende patogenesemønstre for kronisk tonsillitis, er det let at forstå dannelsen af sygdommens vigtigste manifestationer.

Patogenesen af fokal infektion i mandlerne betragtes i tre retninger: lokalisering af fokus, infektionens og inflammationens art og forsvarsmekanismer. En af forklaringerne på den exceptionelle aktivitet af infektionsmetastaser fra et kronisk tonsillært fokus (sammenlignet med andre lokaliseringer af fokal infektion) er tilstedeværelsen af brede lymfeforbindelser i mandlerne med de vigtigste livsstøttende organer, hvorigennem infektiøse, toksiske, immunaktive, metaboliske og andre patogene produkter fra infektionsfokuset distribueres direkte. I patogenesen af kronisk tonsillitis er lymfeforbindelser med hjerteregionen særligt vigtige; deres tilstedeværelse er blevet fastslået i anatomiske og patofysiologiske undersøgelser. Dette kan også bekræftes af embryologiske data om nærheden af hjerte- og svælgrudimenter i embryoet. Dette kaster lys over forståelsen af mekanismen for fremkomsten af tonsillokardielle forbindelser i dannelsen af patologi.

De lymfemæssige forbindelser mellem mandlerne og hjernecentrene er meget vigtige for at forstå patologien: hypofysen, vagusnervens ganglier og det autonome nervesystem, hvilket er bekræftet i eksperimentelle undersøgelser. I klinisk praksis er det velkendt, at der efter en forværring af kronisk tonsillitis ofte forekommer ændringer i hjertets innervation, og der observeres ofte forstyrrelser i ekstrakardial regulering uden for en forværring i infektionsfokus. Sådanne funktionelle lidelser skaber forudsætninger for dybere organisk skade på hjertet på grund af påvirkning af patogene agenser af streptokokker eller andre komponenter fra infektionsfokus i mandlerne.

Sammenligning med andre lokaliseringer af kronisk fokal infektion viser, at der ikke findes andre lignende kronisk halsbetændelse med hensyn til bredden og antallet af anatomiske forbindelser med vitale organer og med hensyn til kronisk "inkubation" af mikroflora i kroppen. Kendte kroniske infektionsfokus i tænder, temporale knogler og indre organer har en kendt sværhedsgrad af forløbet, men forårsager ikke en sådan spredning af infektion i hele kroppen.

Af interesse er spredningen af den patologiske proces til organer, der ikke har direkte lymfeforbindelser med mandlerne, såsom nyrerne. Hyppigheden af tonsillorenale komplikationer er hundredvis gange lavere end hjerte- eller reumatiske komplikationer generelt. Men selv i dette tilfælde er nogle patogenesemønstre karakteristiske for læsioner med direkte lymfeforbindelser. Især har forsøg på hunde vist, at forekomsten af inflammation i mandlerne (både infektiøs og ikke-infektiøs) ledsages af ændringer i både hjertet og nyrerne, hvor den effektive blodgennemstrømning er forringet (nedsat) i varierende grad. Samtidig observeres ligheder i, at tilbagefald af akut inflammation i mandlerne ledsages af funktionelle forstyrrelser i nyrerne i form af nedsat blodgennemstrømning: dette skaber betingelser for forekomsten af nefritisk syndrom - inflammation i renal glomeruli. Undersøgelser af renal blodgennemstrømning ved intramuskulær administration hos patienter med kronisk tonsillitis, især efter efterfølgende tonsillitis, gjorde det muligt at identificere tonsillogene funktionelle forstyrrelser.

Et vigtigt led i patogenesen af kronisk tonsillitis (tæt forbundet med lokaliseringen af infektionsstedet) anses for at være de særegne mønstre af kronisk inflammation i tonsillarområdet med deltagelse af beta-hæmolytisk streptokokker, som er kendetegnet ved en exceptionel aggression i kroppen, som ikke er karakteristisk for andre mikroorganismer.

Et karakteristisk træk ved kronisk inflammation sammenlignet med akut inflammation er varigheden af dens forløb, som ikke er begrænset til en bestemt tidsperiode. I modsætning til akut inflammation har kronisk inflammation ingen stadier, og grænsen mellem den akutte proces og den kroniske er uklar og bestemmes af en sådan egenskab som et fald i inflammationens sværhedsgrad. I dette tilfælde forekommer den sidste fase - helbredelse - ikke. Årsagen til en sådan ufuldstændig akut inflammation anses for at være utilstrækkeligheden (svagheden) af manifestationer i inflammationens fokus af beskyttende egenskaber. Kronisk fokal inflammation bliver en kilde til konstant spredning af infektiøse, giftige og metaboliske produkter i den regionale og generelle blodbane, hvilket forårsager en generel reaktion og forvandler den lokale proces til en generel sygdom.

Det næste træk ved tonsillær fokal infektion anses for at være egenskaberne ved fokusmikrofloraen, som spiller en afgørende rolle i forgiftning og dannelsen af en toksisk-allergisk reaktion i kroppen, hvilket i sidste ende bestemmer arten og sværhedsgraden af komplikationer ved kronisk tonsillitis. Blandt alle de mikroorganismer, der findes i mandlerne ved kronisk tonsillitis og vegeterer i krypterne, er kun beta-hæmolytiske og til en vis grad grønne streptokokker i stand til at danne et aggressivt infektionsfokus i forhold til fjerne organer. Beta-hæmolytiske streptokokker og produkterne af dens vitale aktivitet er tropiske for individuelle organer: hjertet, leddene, meninges og er tæt forbundet med hele kroppens immunsystem. Andre mikrofloraer i mandlernes krypter betragtes som samtidige.

I patogenesen af kronisk tonsillitis spiller en betydelig rolle forstyrrelser i den beskyttende mekanisme, der begrænser inflammationsfokus. Kernen i barrierefunktionen er den lokale undertrykkelse af infektiøse agenser og begrænsning af infektionsfokus af en beskyttende cellulær-vaskulær aksel. Denne beskyttende egenskab går tabt ved successive gentagelser af akut inflammation, nedsat reaktivitet i kroppen, aggressiv infektion osv. Når barrierefunktionen er delvist eller fuldstændigt tabt, bliver inflammationsfokus til en indgangsport for infektion, og derefter bestemmes skaden på specifikke organer og systemer af hele kroppens og individuelle organers og systemers reaktive egenskaber. Under disse forhold forekommer tonsillære komplikationer oftere under forværringer af kronisk tonsillitis, selvom de også kan forekomme i perioden mellem forværringer i inflammationsfokus.

Når man taler om patogenesen af kronisk tonsillitis, er det også vigtigt at bemærke, at den naturlige rolle af palatinmandlerne i dannelsen af immunitet er fuldstændig forvrænget, da der under kronisk inflammation i mandlerne dannes nye antigener under påvirkning af patologiske proteinkomplekser (virulente mikrober, endo- og eksotoksiner, produkter af ødelæggelse af væv og mikrobielle celler osv.), hvilket forårsager dannelsen af autoantistoffer mod ens eget væv.

Patologisk anatomi

Morfologiske ændringer i ganemandler ved kronisk tonsillitis er lige så forskellige som dens patogenetiske mekanismer og er i direkte korrelation med sidstnævnte. Det vigtigste patologiske anatomiske makrotegn på kronisk tonsillitis er den såkaldte hårde hypertrofi, forårsaget af udviklingen af bindevæv mellem lapperne på de inficerede mandler, så de føles som tætte, sammenvoksede ar med det omgivende væv, som ikke kan "forskyves" fra deres nicher. "Blød" hypertrofi bør skelnes fra "hård" hypertrofi, når ganemandler er forstørrede, men der ikke er nogen inflammatoriske ændringer i dem, og den observerede hypertrofi refererer til den normogenetiske tilstand, der giver talrige fysiologiske og immunfunktioner i mandlerne. Kronisk tonsillitis kan dog også ledsages af atrofi af ganemandler, forårsaget af toksisk undertrykkelse eller fuldstændig forsvinden af den regenerative proces i dens parenkym, som erstattes af sklerose og ardannelse i lokus af døende follikler og granuler. Som bemærket af BS Preobrazhensky (1963) er størrelsen af ganemandlerne ikke et absolut tegn på kronisk tonsillitis, da en stigning i deres størrelse kan observeres i en række tilfælde, især hos børn med lymfatisk-hypoplastisk diatese.

Patologiske forandringer i ganemandlerne ved kronisk halsbetændelse udvikler sig gradvist og begynder oftest i deres overfladiske væv, der kommer i kontakt med eksterne patogene faktorer. Den afgørende faktor i udviklingen af patologiske forandringer i ganemandlerne er dog utvivlsomt strukturen og dybden af lakunerne, især deres overdrevne forgrening i mandelens parenkym. I nogle tilfælde er lakunerne særligt dybe og når mandelens kapsel. I disse tilfælde udvikles arvæv i peritonsillarområdet særligt intensivt, hvilket forstyrrer blodforsyningen til mandlerne og lymfeudstrømningen fra dem, hvorved den inflammatoriske proces, der forekommer i dem, forværres.

Af stor klinisk og diagnostisk betydning er den patologiske klassificering af morfologiske ændringer, der forekommer i ganemandlerne ved kronisk tonsillitis, givet af BS Preobrazhensky (1963), som kan tjene som et eksempel på en didaktisk teknik i udviklingen af det organiske grundlag for forskellige former for kronisk tonsillitis af unge specialister.

Ifølge denne klassificering kan kronisk tonsillitis forekomme i følgende former:

1. lakunær eller kryptogen kronisk tonsillitis, karakteriseret ved kronisk betændelse i slimhinden i lakunerne og tilstødende parenkym; manifesteret af Zachs tegn;
2. Kronisk parenkymatøs tonsillitis, hvor de vigtigste ændringer udvikler sig i mandelens parenkym med dannelsen af små eller større bylder, som efterfølgende omdannes til arvæv. Nogle gange, ved kronisk tonsillitis, udvikles en kronisk byld i mandelens tykkelse, som som regel er en krypt fyldt med pus og kaseøse masser med en udslettet udløb på mandelens overflade - en intratonsillær byld;
3. lakunær-parenkymatøs (total) kronisk tonsillitis observeres med lige patomorfologiske manifestationer af formerne "a" og "b"; det skal bemærkes, at kronisk tonsillitis oftest begynder med en lakunær proces, som derefter overføres til mandelens parenkym, derfor ender form 3 altid med en total læsion af palatinmandlerne, som i patogenetiske og patomorfologiske termer har form af en svamp, hvis stroma er bindevæv, og indholdet er pus, detritus, caseose, døde og aktive mikroorganismer, der frigiver deres endo- og eksotoksiner til miljøet;
4. Kronisk sklerotisk tonsillitis er en særlig form for patologisk tilstand af ganemandler, som er det sidste stadie i udviklingen af kronisk inflammation i mandlernes parenkym, som er karakteriseret ved talrige arforandringer i dens parenkym og kapsel med talrige små og store indkapslede "kolde" bylder; som en uafhængig form, der ikke har noget til fælles med kronisk tonsillitis, observeres skleroserende atrofi af ganemandler i alderdommen som en af de involutionelle aldersrelaterede manifestationer af lymfadenoidvæv i kroppen; det er karakteriseret ved udskiftning af mandlernes parenkym med bindevæv, et betydeligt fald i størrelse indtil fuldstændig forsvinden af ganemandler, generel atrofi af svælgets slimhinde og en række tegn beskrevet ovenfor.

Ovenstående kan suppleres med information om, hvordan de ovenfor beskrevne patologiske former for kronisk tonsillitis kan udvikle sig, og hvad nogle kliniske manifestationer af de opståede ændringer er. Når kryptudløbet er blokeret ved kryptogen kronisk tonsillitis, observeres der således ingen signifikante generelle eller lokale lidelser. Denne form for tonsillitis er meget almindelig. De eneste klager fra patienter med denne form er en rådden lugt fra munden og periodisk forekommende abscesser i mandlerne med stagnation af kaseøse masser i hullerne. Mild hæshed i stemmen eller monochorditis kan forekomme ved mere udtalte patologiske manifestationer af kronisk kryptogen kaseøs tonsillitis. Efter fjernelse af kaseøse masser fra den stillestående krypt forsvinder ovenstående symptomer sporløst, indtil disse masser ophobes igen. Ved denne form for kronisk tonsillitis er ikke-kirurgisk eller "semi-kirurgisk" behandling normalt begrænset til. Det er dog denne form for kronisk tonsillitis, der ofte kompliceres af forekomsten af retentionsmandelcyster, som opstår i kryptens dybder, isoleret fra svælget af en fibrøs diafragma. Efterhånden som detritus ophobes i krypten, øges disse cyster i størrelse (fra et riskorn til en hasselnød) og når overfladen af mandelen i form af en glat, sfærisk formation dækket af en skinnende slimhinde af en hvidlig-blå farve. En sådan cyste (normalt enkeltstående) kan vare i årevis uden at forårsage særlig ubehag for "ejeren". Over tid dehydreres og imprægneres indholdet af den retentionerede tonsilcyste med calciumsalte, og efter langsomt at vokse til størrelsen af en hasselnød eller mere omdannes det til en mandelsten, der mærkes ved palpation som et tæt fremmedlegeme. Når denne forkalkning når overfladen af slimhinden, danner den sår og falder ud i svælghulen.

Kronisk parenkymatøs tonsillitis er karakteriseret ved periodiske forværringer, der forekommer i form af akut viral, mikrobiel eller flegmonøs tonsillitis. Denne samme form, der har nået tilstanden af dekompenseret kronisk tonsillitis, spiller oftest rollen som en fokal infektion i forskellige metatonsillære komplikationer.