Årsager og patogenese af næseblod

Afhængigt af årsagerne til forekomsten opdeles næseblod i posttraumatisk (herunder kirurgisk traume) og spontan. Spontane næseblod er et symptom på forskellige patologiske tilstande og sygdomme, som kan være både lokale og generelle.

Ætiologiske faktorer af generel karakter, der fører til forekomsten af næseblod, kan opdeles i fire grupper under hensyntagen til mulige forstyrrelser i tre interagerende funktionelt strukturelle komponenter i hæmostasen: vaskulær, blodplade- og koagulationsfunktion.

• Ændringer i vaskulærvæggen i næseslimhinden (nedsat vaskulær hæmostase):
  • dystrofiske processer i slimhinden i næsehulen (atrofisk rhinitis, tør anterior rhinitis, krumning af næseskillevæggen, ozena, perforering af næseskillevæggen);
  • kronisk specifik inflammation (tuberkulose, syfilis);
  • tumorer i næse og bihuler (godartet: angiomatøs polyp, kapillær hæmangiom, kavernøs; ondartet: kræft, sarkom; borderline: angiofibrom i nasopharynx, inverteret papillom i næsen)
  • anomalier i udviklingen af karvæggen (mikroangiomatose, åreknuder, arvelig hæmoragisk telangiektasi):
  • Wegeners granulomatose,
• Overtrædelse af koagulationshæmostase:
  • arvelige koagulopatier (hæmofili, von Willebrands sygdom, mangel på faktor IIV, VII, X, XIII, α/hypo- og dysfibrinogenæmi; protein Z-mangel);
  • erhvervede koagulopatier (mangel på vitamin K-afhængige blodkoagulationsfaktorer på grund af autoimmune myeloproliferative sygdomme, leverpatologi, forkert behandling med acenocoumarol, acetylsalicylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, sulfonamider, antibiotika, barbiturater osv.; DIC-syndrom; erhvervet von Willebrands syndrom på baggrund af systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, myelo- og lymfoproliferative sygdomme, dysglobulinæmi, solide tumorer; erhvervede mangler i plasmafaktorer, der bestemmer den intrinsiske blodkoagulationsvej, på baggrund af infektiøse og autoimmune sygdomme; overdosis af direkte og indirekte antikoagulantia; overdosis af protaminsulfat osv.).
• Overtrædelse af blodpladehæmostase:
  • trombocytopati (medfødt, arvelig og erhvervet);
  • trombocytopeni (medfødt, arvelig og erhvervet).
• Kombineret krænkelse af forskellige hæmostaseforbindelser:
  • sygdomme ledsaget af forhøjet blodtryk og skade på det vaskulære endotel (hypertension, forbigående og symptomatisk hypertension, åreforkalkning);
  • leversygdomme (toksiske, infektiøse, parasitiske, autoimmune, cirrose) og mekanisk gulsot;
  • nyresygdomme (akut nefritis, forværring af kronisk glomerulonefritis, uræmi);
  • blodsygdomme (akut og kronisk hæmoblastose, polycytæmi osv.)
  • infektionssygdomme (mæslinger, skarlagensfeber, malaria, rickettsiose, adenovirusinfektion osv.).

Blandt de lokale årsager til næseblod spiller vaskulære tumorer en vigtig rolle. Hæmangiomer (kapillære og kavernøse) observeres i næsehulen på næseskillevæggen (hovedsageligt i bruskdelen), i de nedre og midterste conchae og meget sjældnere i området omkring choanae og bihulerne. De fleste hæmangiomer betragtes som en "blødende polyp" i næseskillevæggen.

Arvelig hæmoragisk telangiektasi (Rendu-Osler sygdom) er en af årsagerne til tilbagevendende næseblod, som er en slags markør for denne sygdom. De begynder oftest før 20-årsalderen, opstår uden åbenlys årsag eller når man pudser næse.

Sygdommens morfologiske substrat er dysplasi af vaskulærvæggen med en skarp udtynding eller fravær af muskellaget og elastiske fibre.

Med alderen øges mesenkymal dysplasi, hvilket bidrager til den progressive udvikling af vaskulær ektasi. Sådanne morfologiske ændringer forstyrrer vaskulærvæggens kontraktilitet og fører til forekomsten af spontan tilbagevendende blødning af den angiomatøse type.

Telangiektasier på hud og slimhinder er et af de mest slående symptomer på Rendu-Oslers sygdom. Makroskopisk ligner de mørkerøde pletter på størrelse med et hirsekorn eller en ært, der stikker let ud over overfladen og er tætte at røre ved. Telangiektasier er lokaliseret på arme og hænder (på håndfladerne, i området omkring neglefalangerne), på slimhinden i næsehulen, tungen og læberne.

Ret typisk er fraværet af ændringer i blodets koagulationssystem, selvom der hos en række patienter kan påvises lokal fibrinolyse i telangiektasizonen og tegn på kronisk hypokrom anæmi.

Sygdomme karakteriseret ved arvelige, medfødte eller erhvervede hæmostaseforstyrrelser af systemisk karakter udgør en gruppe af hæmoragisk diatese.

Blandt arvelige koagulopatier skyldes 83-90% af tilfældene forskellige typer mangel på faktor VIII (hæmofili A - 68-78%, von Willebrands sygdom - 9-18%), og 6-13% af tilfældene skyldes mangel på faktor IX (hæmofili B). Mangel på to koagulationsfaktorer (VIII og IX) tegner sig således for 94-96% af alle arvelige koagulopatier. Mangel på andre faktorer (XI, II, VII, X), hypo- og afibrinogenæmi tegner sig kun for 4-6% af observationerne, så de er samlet i undergruppen "andet".

I gruppen af erhvervede koagulopatier er sekundære former fremherskende, der adskiller sig fra arvelige former ved en mere kompleks patogenese. En række sygdomme og syndromer er karakteriseret ved udviklingen af to, tre eller flere uafhængige eller patogenetisk relaterede hæmostaseforstyrrelser. Sådanne polysyndromiske lidelser er forbundet med lever-, nyresygdomme og leukæmi. Vi har identificeret disse sygdomme som en separat undergruppe af kombinerede hæmostaseforstyrrelser. Samtidig er hæmoragiske manifestationer i nogle koagulopatier forårsaget af meget specifikke mekanismer. For eksempel er næseblod i enteropati og intestinal dysbakteriose af lægemiddelgenese forårsaget af utilstrækkelig dannelse af K-vitamin i tarmen, hvilket medfører en forstyrrelse af syntesen af VII, X, II, IX koagulationsfaktorer. Lignende lidelser observeres ved konkurrencepræget fortrængning af K-vitamin fra metabolismen af dets funktionelle antagonister - acenocoumarol, phenindion og andre indirekte antikoagulantia.

Kompleks mangel på K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer forekommer i to yderligere patogenetiske varianter: ved mekanisk gulsot (nedsat absorption af fedtopløseligt K-vitamin på grund af fravær af galde i tarmen) og ved skade på leverparenkym (nedsat syntese af VII-, X-, II- og IX-faktorer i hepatocytter). I disse former er der dog også andre mekanismer involveret i udviklingen af næseblod (DIC-syndrom, nedsat hæmostasefaktor V, IX, I og fibrinolysehæmmere, forekomst af patologiske proteiner), så de tilhører undergruppen af kombinerede hæmostaseforstyrrelser.

DIC-syndrom er en af de hyppigste og mest alvorlige former for hæmostasepatologi. Ifølge opsummerende statistikker fra store tværfaglige kliniske centre er generaliserede infektioner (bakterielle og virale), herunder sepsis, der opstår som akut septisk shock, den første årsag til DIC-syndrom. Ud over sepsis kan DIC-syndrom, som har mange udløsere, komplicere forløbet af akut nyresvigt, akut intravaskulær hæmolyse, maligne tumorer (oftest lunge- og prostatakræft), graviditets- og fødselspatologi samt andre patologiske tilstande og sygdomme.

I klassificeringen af årsager til næseblod er der fire undergrupper af lægemiddelinducerede hæmostaseforstyrrelser. Nogle forfattere mener ikke, at det er muligt at kombinere dem, da patogenesen af koagulopatier forårsaget af forskellige lægemidler har fundamentale forskelle. Således blokerer en overdosis af et antikoagulant med krydret virkning (natriumheparin) næsten alle koagulationsfaktorer, der tilhører serinproteiner (XIIa, XIa, IXa, Ha): lægemidler med haptenegenskaber (kinidiner, sulfonamider, aminosalicylsyre, digitoxin, rifampicin, hydrochlorthiazid, guldpræparater osv.) forårsager immun trombocytopeni: salicylater, pyrazolonderivater og lignende lægemidler inducerer udviklingen af trombocytopati; indirekte antikoagulantia fortrænger kompetitivt vitamin K fra metabolismen. Det er umuligt at ignorere de betydelige forskelle i patogenesen af lægemiddelinducerede koagulopatier, da dette er bestemt af behovet for differentieret patogenetisk behandling.

I gruppen af trombocythæmostaseforstyrrelser er trombocytopati af særlig interesse, hvor næseblod er den dominerende type blødning og i nogle tilfælde det eneste symptom på sygdommen. I sidstnævnte tilfælde er diagnosen af sygdommen særligt vanskelig på grund af manglen på ændringer i traditionelle blodprøver og koagulogrammer, og de fleste næseblod af uklar ætiologi er faktisk en manifestation af trombocytopati.

Trombocytopatier er opdelt i medfødte, arvelige og erhvervede. Arvelige former grupperes efter typer af dysfunktion, morfologiske og biokemiske lidelser i blodpladerne. Erhvervede trombocytopatier observeres ved hypothyroidisme og udvikler sig både spontant og efter strumektomi med hypoøstrogenisme. Sekundære trombocytopatier kan være forårsaget af hæmoblastoser, myeloproliferative sygdomme, vitamin B12-mangel, progressiv nyre- eller leverinsufficiens, paraproteinæmiske hæmoblastoser, massive blodtransfusioner, DIC-syndrom. I disse tilfælde observeres primært et fald i blodpladernes aggregeringsfunktion, hvilket hos nogle patienter manifesterer sig ved petechiale blødninger på hud og slimhinder, blødning fra næse og tandkød.

De fleste erhvervede former for blodpladepatologi er karakteriseret ved kompleksiteten af genesen, heterogeniteten af funktionelle lidelser, kombination med andre hæmostaseforstyrrelser, i forbindelse med hvilke de er inkluderet i gruppen af kombinerede lidelser. Således er den "baggrunds" hæmostaseforstyrrelse ved akut leukæmi hyporegenerativ trombocytopeni, kombineret med kvalitativ inferioritet af blodplader, men på ethvert stadie af udviklingen af disse sygdomme kan DIC-syndrom deltage,

Næseblod ved uræmi skyldes kvalitativ inferioritet af blodplader, trombocytopeni og dystrofiske forandringer i næseslimhinden, som opstår som følge af frigivelse af nitrogenholdige metabolismeprodukter. Ved nefritisk syndrom er næseblod forårsaget af DIC-syndrom, mangel på IX-, VII- eller II-koagulationsfaktorer, forårsaget af deres større tab med urin, samt renal arteriel hypertension, hvilket medfører endotel dysfunktion og øget "skrøbelighed" af små kar.

Bestemmelse af årsagen til næseblod skaber grundlaget for at danne en detaljeret diagnose, som bestemmer en differentieret tilgang til behandlingen af denne patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen af næseblod

Den mest almindelige årsag til næseblod er arteriel hypertension. Selvom næseblod hos denne patientgruppe primært observeres i perioder med forhøjet blodtryk, er den umiddelbare årsag ikke en mekanisk bristning af blodkarrene, men forstyrrelser i blodets mikrocirkulation og koagulationsegenskaber, hvilket fører til udvikling af lokaliseret intravaskulær koagulation. Kronisk subkompenseret DIC-syndrom og endotel dysfunktion er en integreret del af patogenesen af arteriel hypertension. Indtil et vist tidspunkt er systemet til regulering af blodets aggregerede tilstand hos denne patientgruppe i en tilstand af skrøbelig ligevægt, som kan forstyrres af minimal stimulus (blodtab, medicinsk manipulation, stress, fysisk aktivitet, indtagelse af visse lægemidler). Hvis en eller flere lokale "tilladende" faktorer er til stede (skade på endotelet, dilatation af patologisk ændrede kar, langsommere blodgennemstrømning eller stase i mikrocirkulationslejet, åbning af arteriovenøse shunts, øget blodviskositet), udvikles lokal intravaskulær blodkoagulation med nekrose af karvæggen og hæmoragisk syndrom, manifesteret ved hæmoragisk slagtilfælde, hæmoragisk myokardieinfarkt eller næseblod.

Ved trombocytopeni og trombocytopati skyldes forekomsten af næseblod forstyrrelser i den vaskulære-trombocyt-hæmostase. Blodpladernes angiotrofiske funktion sikrer normal permeabilitet og modstand i mikrokarvæggene. Blodplademangel fører til endoteldystrofi, forstyrrelse af dens atrombogenicitet, øget permeabilitet af karvæggen for plasma og erytrocytter, hvilket manifesterer sig ved petekkier. Ved svær trombocytopeni udvikles hæmoragisk syndrom. Blødning med forstyrrelser i den vaskulære-trombocyt-hæmostase har tendens til at komme igen, da den kvantitative og kvalitative blodplademangel forstyrrer både den primære hæmostase (forstyrrelse af blodpladeadhæsion og -aggregering, tilførsel af plasmakoagulationsfaktorer og biologisk aktive stoffer til blødningsstedet) og tilbagetrækning af blodproppen, som er nødvendig for dannelsen af en fuldgyldig trombe.

I patogenesen af spontan næseblod indtager systemiske forstyrrelser i koagulation og blodpladehæmostase, forstyrrelser i mikrocirkulationen i næseslimhinden, ændringer i endotelets atrombogenicitet, et fald i blodkarrenes kontraktile egenskaber og en stigning i vaskulær permeabilitet således en vigtig plads.