Livmoderhalsdysplasi og graviditet

Cervikal dysplasi og graviditet er et problem, der rejser mange spørgsmål på grund af dets betydning og kompleksitet i behandlingstaktikker og graviditetsstyring. For en gravid kvinde, der er blevet diagnosticeret med dette problem, virker det altid farligt, og det samme for en læge, da graden af risiko for komplikationer altid vurderes individuelt, og taktikken til at håndtere en sådan graviditet er forskellig. Det er trods alt kendt, at selve fødselsprocessen og cervikal patologi er gensidigt forværrende tilstande, så det er nødvendigt at forstå nogle spørgsmål om ætiologi, de vigtigste karakteristika og behandlingstaktikker for visse typer cervikal metaplasi.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager cervikal dysplasi under graviditet

Blandt de ætiologiske faktorer for udvikling af dysplasi, selv før graviditet, er infektiøse agenser - vira eller bakterier - i første række. Blandt virale agenser er dette oftest en kvindes infektion med human papillomavirus. Denne virus har en tropisme for kvindelige kønsorganer og forårsager udviklingen af en anden sygdom - kondylomer eller papillomer i livmoderhalsen. Men en langvarig infektion kan forårsage udvikling af cervikal dysplasi. Andre mulige agenser er herpesvirus, som har en tropisme for livmoderhalsens epitel og høj onkogenicitet, så de kan være en udløser for udviklingen af dysplastiske processer i cellen.

Blandt mulige bakterieinfektioner kan den ætiologiske faktor for dysplasiudvikling kun være intracellulære mikroorganismer - disse er ureaplasma, toxoplasma, klamydia, gonokokker. Disse mikroorganismer trænger ind i cellen og forbliver der i meget lang tid, mens de beskytter sig mod immunceller og opretholder et kronisk inflammationsfokus. Dette er ikke den egentlige årsag til dysplasi, men på baggrund af den kan lignende ændringer udvikle sig, som yderligere vil føre til dysplasi.

Hvis alle disse processer forekommer på baggrund af fysiologisk immunsuppression, er sandsynligheden for at udvikle cervikal dysplasi under graviditet meget høj, og dette er meget farligt, fordi det så er meget vanskeligt at forudsige og behandle en sådan tilstand.

[ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer

Graviditet er en tilstand, hvor en kvindes krop genopbygges på en sådan måde, at den bliver mere sårbar end i nogen anden situation, da der opstår en tilstand af fysiologisk immunsuppression. Derfor giver forstyrrelsen af den normale barrierefunktion i den vaginale mikroflora og reduktionen af lokale beskyttelsesreaktioner mulighed for at udvikle forskellige samtidige tilstande, hvilket igen kan bidrage til udviklingen af dysplasi.

Udviklingen af cervikal dysplasi under graviditet forekommer ikke ofte, oftest udvikler denne tilstand sig før graviditet. Der er risikofaktorer for udvikling af cervikal dysplasi og årsagsfaktorer. Generelle risikofaktorer omfatter dårlige vaner, rygning, alkoholforbrug, dårlig kost og indtagelse af kræftfremkaldende produkter samt påvirkning af miljøfaktorer. Alle disse ændringer ledsages primært af et fald i hele kroppens reaktivitet, og på denne baggrund udvikles funktionelle og derefter morfologiske ændringer i organer og systemer. Men en sådan livsstil er strengt kontraindiceret under graviditet, så cervikal dysplasi under graviditet er ikke tilbøjelig til at forværre tilstanden, hvilket giver kvinder mulighed for at føde et barn selv med metaplasi.

Hvis vi tager højde for, at dysplasi hos en kvinde blev diagnosticeret før graviditeten, kan risikofaktorer for dette også være hyppige ændringer af seksuelle partnere, tidlig debut af seksuel aktivitet, infektiøse og inflammatoriske sygdomme i de kvindelige kønsorganer, hyppige kirurgiske indgreb med traumer i fødselskanalen og hormonelle ubalancer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese

Hvad angår patogenesen af dysplasiudvikling under graviditet, er det nødvendigt at kende nogle normale anatomiske træk ved livmoderhalsens struktur for at vide, hvornår man skal tale om dysplasi. Livmoderhalsens histologiske struktur hos en sund gravid kvinde er en vekslen af epitelceller:

• fladt flerlags ikke-keratiniserende epitel - placeret i endocervix tættere på vaginalkanalen og er en fortsættelse af den;
• mellemzonen er placeret længere fremme og er grænsen på vej til livmoderhalsen;
• Søjleformet epitel – beklæder livmoderhalsens hulrum og livmoderhalskanalen.

Normalt er der en klar grænse mellem disse lag. Dysplasi er en krænkelse af den normale anatomiske struktur og vekslen mellem disse zoner, hvor epitelet fra én zone kan bevæge sig til en anden, for eksempel er det søjleformede epitel placeret blandt cellerne i det pladeepitel. Dette sker, når en ætiologisk faktor forstyrrer cellens normale livscyklus, processen med dens normale deling forstyrres, og unormale celler optræder i numeriske mængder i et område, hvor de normalt ikke burde være. Cellens genetiske apparat forstyrres på en sådan måde, at der dannes celleatypi, det vil sige, at celledelingsprocessen kan stoppe i en bestemt fase af mitosen, og derefter kan udviklingen af numeriske celler med et forkert sæt kromosomer igangsættes. Sådanne celler kan ikke sikre normal metabolisme i cytoplasmaet, hvilket er årsagen til dysplasi. Sådanne ændringer er især farlige, da disse celler allerede udgør en potentiel trussel på grund af forstyrrelsen af deres normale deling, og deres ukontrollerede reproduktion kan til enhver tid forekomme. I tilfælde af dysplasi under graviditet er processen med en sådan celleproliferation endnu mere aktiv, da hormonel påvirkning fremmer væksten og proliferationen af føtale celler og dermed hele kvindekroppen, derfor er cervikal dysplasi under graviditet en mere farlig tilstand.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer cervikal dysplasi under graviditet

Cervikal dysplasi, som diagnosticeres før graviditet, viser sig normalt ikke under graviditeten. Det kan være en ren defekt, der ikke har kliniske symptomer før fødslen, hvorefter de første tegn kan opstå. Disse kan være traumatiske skader på dysplasistedet, cervikale bristninger, blødning, udvikling af samtidig patologi i form af infektion og dannelse af kondylomer og papillomer. I perioden efter fødslen, under undersøgelse, kan kvinder se lignende ændringer. Nogle gange kan der være vaginal udflåd af varierende konsistens.

Hvis cervikal dysplasi først diagnosticeres under graviditet, er det oftest et asymptomatisk forløb af sygdommen, da der ikke er lokale smertefulde fornemmelser. I dette tilfælde opdages patologien under screeningsundersøgelser af gravide kvinder. Nogle gange kan en af manifestationerne af dysplasi under graviditet være smertefuldt samleje eller blodig udflåd efter det, hvilket opstår, når de dysplastiske områder af livmoderhalsen er beskadiget. Dette symptom kan forværres på grund af en forstørrelse af livmoderen, så det er nødvendigt at differentiere disse ændringer.

[ 15 ]

Cervikal dysplasi og graviditetsplanlægning

Graviditet bør selvfølgelig planlægges for at undgå forskellige komplikationer under graviditet og fødsel og for at føde et sundt barn. Hvis cervikal dysplasi diagnosticeres under graviditet, er dette en helt anden taktik, men der er nogle særegenheder i tilfælde af diagnose før undfangelse. Hvis denne diagnose blev diagnosticeret i forbindelse med graviditetsplanlægning, er det naturligvis nødvendigt at foretage en omfattende undersøgelse af den kvindelige krop. Cytologisk undersøgelse giver dig mulighed for at bestemme graden af dysplasi, hvilket er meget vigtigt for at bestemme behandlingstaktikken. Ved enhver grad af dysplasi i forbindelse med graviditetsplanlægning anbefales det først at udføre en omfattende behandling af denne patologi, derefter vente et år, hvor det er nødvendigt at overvåge tilstanden efter behandling og udføre generel styrkende terapi, og først efter mindst et år derefter anbefales det at blive gravid. Men der er nuancer, fordi omstændighederne nogle gange udvikler sig på en sådan måde, at der ikke er tid til fuldstændig behandling og rehabilitering, og så kan du med dysplasi af I og II grad blive gravid, fordi graviditet ikke radikalt kan påvirke metaplasi og øge dens grad. Ved grad III cervikal dysplasi anbefales graviditet ikke, da denne sygdom bør være under streng onkologisk kontrol, og på grund af den høje risiko er akut behandling af en sådan patologi nødvendig. Derfor er det ved grad III først og fremmest nødvendigt at blive helbredt. Men denne patologi kan ikke påvirke fosteret, selv ved grad III dysplasi, men kvindens generelle tilstand efter fødslen kan forværres, da den stimulerende effekt af hormoner med øgede proliferative processer kan øges i livmoderhalsen under graviditeten. Derfor er det bedre at overveje spørgsmålet om graviditetsplanlægning med en samtidig diagnose af cervikal dysplasi. Det er også meget vigtigt ved cervikal dysplasi og graviditetsplanlægning at foretage en omfattende undersøgelse for at bestemme den hormonelle baggrund og gruppen af TORCH-infektioner. Denne undersøgelse er nødvendig for at udelukke den infektiøse karakter af dysplasi. Det anbefales også at udføre PCR for tilstedeværelsen af humant papillomavirus-DNA i kvindens krop, som i dag er en af de ætiologiske faktorer i den mulige udvikling af kræftpatologi i livmoderhalsen. Hvis dette virale agens opdages hos en kvinde, skal hendes mand også undersøges, da han kan være bærer af virussen, så dette er et vigtigt element i planlægningen af en graviditet med samtidig dysplasi.

Alle disse undersøgelser vil hjælpe med at bestemme den nøjagtige diagnose og yderligere taktikker til graviditetsplanlægning.

[ 16 ], [ 17 ]

Niveauer

Ifølge den histologiske klassifikation er der 3 grader af cervikal dysplasi under graviditet, hvilket svarer til cervikal dysplasi hos kvinder generelt:

• Grad 1 er mild dysplasi, hvor ændrede dysplastiske celler spreder sig dybt ind i højst en tredjedel af epitellaget.
• Grad 2 er moderat dysplasi, hvor de ændrede dysplastiske celler strækker sig i dybden med højst to tredjedele.
• Grad 3 er svær dysplasi, hvor ændrede dysplastiske celler strækker sig ind i vævet med to tredjedele eller mere, men uden invasion af basalmembranen.

En sådan klassificering af dysplasier er nødvendig for præcist at kunne bestemme behandlingstaktikken, observationen og forebygge mulige komplikationer under graviditeten. Det kliniske billede af disse forskellige typer dysplasi under graviditeten er ikke forskelligt, så det er vigtigt at have en præcis klinisk diagnose, der angiver graden af dysplasi.

[ 18 ]

Komplikationer og konsekvenser

Først og fremmest skal det bemærkes, at dysplasi kan resultere i malignitet, så denne sygdom skal behandles. I betragtning af udviklingen af denne patologi under graviditet er komplikationer som spontan abort, truende abort, for tidlig fødsel og intrauterin infektion af fosteret mulige. Alt dette kræver omhyggelig overvågning for at forhindre sådanne komplikationer.

Først og fremmest er det nødvendigt at planlægge graviditeten med alle obligatoriske undersøgelser og behandling af patologier i det kvindelige reproduktionssystem på forhånd. Hvis cervikal dysplasi blev diagnosticeret under graviditeten, er det nødvendigt at overvåge tilstanden med kolposkopi og cytologisk undersøgelse hver tredje måned. I tilfælde af samtidig hormonel patologi eller infektiøs proces er det nødvendigt at behandle disse tilstande.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticering cervikal dysplasi under graviditet

Da forløbet af denne patologi ofte er asymptomatisk, er et vigtigt element i rettidig diagnose og forebyggelse af komplikationer forebyggende undersøgelser hos en gynækolog, som en kvinde bør gennemgå årligt. Under graviditet opdages denne patologi oftere, hvilket er forbundet med obligatoriske regelmæssige undersøgelser og undersøgelser af en kvinde, ikke kun i løbet af fødselsperioden, men også i graviditetsplanlægningsfasen. Under en simpel undersøgelse af en kvinde i spejle visualiseres denne patologi ikke, fordi disse ændringer ikke er synlige for det blotte øje. Men ligesom enhver undersøgelse udføres der under undersøgelsen af en kvinde en histologisk undersøgelse af et smear af livmoderhalskanalen. Det er meget vigtigt, at smearet tages med den korrekte teknologi. For at gøre dette tages et smear med en speciel børste bøjet i en ret vinkel fra tre zoner af livmoderhalsen - endocervix, mellemzonen og livmoderhalskanalen, det vil sige, at alle tre typer epitel skal være til stede. Derefter udføres en histologisk undersøgelse af smearet for at bestemme dets type. Der er seks hovedtyper af smears:

1. histologisk billede af en sund kvinde;
2. inflammatoriske og godartede forandringer i udstrygningen;
3. cervikal intraepitelial neoplasi
   1. mild cervikal dysplasi (CIN-I);
   2. moderat cervikal dysplasi (CIN-II);
   3. svær cervikal dysplasi (CIN-III);
4. mistanke om kræft;
5. Kræft;
6. uinformativ smear (ikke alle typer epitel er repræsenteret).

Denne analyse muliggør en præcis diagnose.

Hvis der er mistanke om dysplasi, det vil sige hvis smearet er af den tredje type, udføres yderligere instrumentelle forskningsmetoder, men da resultaterne af denne undersøgelse kan være tilgængelige inden for 3-4 uger, udføres screeningsmetoden til bestemmelse af sådanne tilstande rutinemæssigt under graviditeten for alle gravide kvinder i første trimester. Dette er en instrumentel forskningsmetode - kolposkopi. Denne metode giver dig mulighed for at undersøge livmoderhalsen med en speciel enhed, der har en forstørrelsesevne på 7 til 28 gange, afhængigt af styrken. En sådan forstørrelse giver dig mulighed for at se de områder af dysplasi, der ikke bestemmes under en normal undersøgelse i spejle. Specielle metoder til farvning af områderne af det undersøgte epitel i livmoderhalsen udføres også ved hjælp af trichloreddikesyre, jodopløsning eller Lugol, og de ser på graden af farvning. Områder af metaplastisk epitel vil være blege på baggrund af normalt farvet epitel. Ud over simpel kolposkopi udføres også kolposkopi med målrettet aspirationsbiopsi. Sådan diagnostik giver os mulighed for at bekræfte tilstedeværelsen af dysplasi under graviditet, selvom intet kan detekteres visuelt, og resultaterne af den histologiske undersøgelse vil gøre det muligt nøjagtigt at bestemme graden af dysplasi og bestemme overvågningstaktikkerne.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differential diagnose

Cervikal dysplasi under graviditet skal differentieres fra andre præcancerøse tilstande og godartede formationer af livmoderhalsen: polypper eller kondylomer, erosioner, leukoplaki uden atypi, adenomatose, da taktikken til at håndtere disse tilstande hos gravide kvinder er forskellig.

Cervikal erosion er en defekt i slimhinden, der har et karakteristisk udseende under kolposkopi og let kan skelnes fra dysplasi.

Leukoplaki er forekomsten af keratiniseret epitel på selve cervikalkanalens søjleformede epitel eller på exocervixens pladeepitel. Disse områder er lette at skelne, fordi de fremstår som hvidlige øer i epiteldækket, i modsætning til den intakte slimhinde ved dysplasi, som ikke er synlig med det blotte øje.

Polypper og kondylomer kan være en samtidig tilstand med dysplasi, og de har et karakteristisk udseende - neoplasmer som blomkål på en bred eller smal stilk.

Under alle omstændigheder muliggør morfologisk undersøgelse af epiteludstryget en differentiel diagnose med andre præcancerøse sygdomme og en præcis klinisk diagnose.

Behandling cervikal dysplasi under graviditet

Behandling af cervikal dysplasi under graviditet har sine egne særlige træk, da det er nødvendigt at udelukke skader ved en bestemt behandlingsmetode for fosteret sammen med denne metodes høje effektivitet for moderens krop. Hovedopgaven med behandlingen er at opretholde graviditeten på baggrund af dysplasi og aktiv behandling af denne patologi efter fødslen. Spørgsmålet om at opretholde graviditeten afgøres af kvinden selv, men hovedtaktikken bestemmes af flere punkter. Ved dysplasi af 1. og 2. grad anbefales det at opretholde graviditeten med passende lægemiddelbehandling, ved dysplasi af 3. grad anbefales en gentagen biopsi med morfologisk undersøgelse. Hvis diagnosen bekræftes, kan tidlig afbrydelse af graviditeten anbefales under visse betingelser, men dette er ikke en direkte indikation, og kvinden bestemmer dette individuelt.

Lægemiddelbehandling af cervikal dysplasi under graviditet anvendes i to tilfælde - dysplasi på baggrund af infektion og på baggrund af hormonelle forstyrrelser. I tilfælde af dysplasi på baggrund af infektion med virus, primært human papillomavirus, udføres aktiv antiviral behandling ikke under graviditet, da dette kan skade fosteret. I tilfælde af infektion med bakterielle midler udføres aktiv antimikrobiel behandling med lokale antiinflammatoriske lægemidler, valget af lægemiddel er individuelt og afhænger af typen af patogen. Lokale midler foretrækkes.

Cervikal dysplasi under graviditet, som udvikler sig på baggrund af hormonel ubalance, kan have konsekvenser i form af en trussel om graviditetsafbrydelse, derfor kræver det behandling med hormonelle erstatningsmediciner. Sådan behandling udføres i første trimester, og i andet og tredje trimester udføres tokolytisk terapi i tilfælde af en trussel om graviditetsafbrydelse. Et af de hormonelle lægemidler, der kan anvendes til lutealfaseinsufficiens i æggestokkene, er et progesteronlægemiddel.

Duphaston er et oralt hormonelt lægemiddel, der er en syntetisk analog af naturligt progesteron. Virkningsmekanismen for dette lægemiddel er erstatningsterapi for insufficiens i den anden ovariefase, hvilket fører til udvikling af cervikal patologi og progesteronmangel til normal graviditet. Lægemidlet fås i form af 10 mg tabletter, der anvendes i henhold til en individuel ordning med generelle doseringer i form af at tage 10 mg to gange dagligt fra cyklussens 5. dag eller fra cyklussens 11. dag. Indtagelsens egenskaber afhænger af typen af lidelse og kan justeres individuelt med indtagelse i løbet af de første tre måneder af graviditeten.

Kontraindikationer for brugen af lægemidlet er akut leverskade, akut hjertesvigt og amning. Bivirkninger er allergiske manifestationer, dyspeptiske manifestationer i form af kvalme, opkastning, ubehag i brystkirtlerne og libido-forstyrrelser.

Kirurgisk behandling af cervikal dysplasi under graviditet har begrænset anvendelse, da enhver invasiv intervention kan bidrage til truslen om graviditetsafbrydelse. Ifølge protokollerne for behandling af dysplasi under graviditet anbefales det ikke at bruge laserfordampning, kegleudskrabning, skrabning af livmoderhalskanalen og elektrokoagulation. Disse metoder kan kun anvendes i postpartumperioden efter omfattende diagnostik og afklaring af diagnosen.

Traditionelle behandlingsmetoder har deres egne prioriteter på grund af de begrænsede muligheder for kirurgiske og medicinske metoder. Dette tvinger kvinder til at søge efter enklere og mere harmløse behandlingsmetoder, men det skal huskes, at de også kan være farlige for barnet under visse omstændigheder, så før man bruger nogen metoder, er det nødvendigt at konsultere en læge.

De vigtigste opskrifter på folkebehandling er brugen af urter og infusioner fra dem, samt naturlige helbredende midler.

1. Honning, som en naturlig kilde til næringsstoffer og mikroelementer, der øger lokal immunitet og stimulerer regenerering, bruges i vid udstrækning til at behandle patologier i de kvindelige kønsorganer, herunder dysplasi. For at fremstille en medicin af honning skal du lave en opløsning af tre spiseskefulde honning, fem dråber linolie og tre spiseskefulde vand, lade det virke i en dag og natten over, lægge en tampon i blød i denne opløsning, indsætte den i vagina og gentage i 10 dage. Dette middel har ikke en negativ effekt på fosteret, men har en udtalt reparerende effekt.
2. Honning kan kombineres med en anden naturlig kilde til vitaminer – aloe vera. Denne plante har en udtalt bakteriedræbende, antiødematøs, regenererende og immunmodulerende effekt. Aloe vera-blade presses i et glas med to teskefulde honning, og efter at have fugtet en tampon indsættes den i vaginaen. Proceduren gentages en gang om dagen i en hel måned.
3. Urteinfusioner er meget udbredte. Tilbered en urteinfusion af mynte-, hindbær- og solbærblade - tag dem i lige store mængder, hæld varmt vand over og kog i yderligere 5 minutter, afkøl derefter og drik varmt, et halvt glas hver anden dag i en måned.
4. Kamille- og blåbærinfusion tilberedes af tre spiseskefulde kamilleblade, hvortil der tilsættes tre spiseskefulde blåbærfrugter eller -blade, og derefter brygges dette i en liter kogende vand. Før indtagelse tilsættes en skefuld honning og tages et halvt glas 3 gange om dagen.

Homøopatiske præparater, der anvendes til behandling af cervikal dysplasi under graviditet, stimulerer epitelregenerering og reducerer inflammatoriske manifestationer. Brugen af homøopatiske midler under graviditet er noget begrænset og kræver individuel konsultation med en læge. Følgende præparater kan anvendes:

• Dysmenorm er et komplekst homøopatisk præparat, der påvirker hormonel ubalance ved cervikal dysplasi hos gravide kvinder på baggrund af hormonelle forstyrrelser med progesteronmangel. Lægemidlet fås i tabletform og tages 1 tablet 3 gange dagligt en halv time før måltider. Bivirkninger er sjældne, men der kan være kvalme og midlertidig forværring af tilstanden. Anbefales ikke til patienter med cøliaki.
• Ginekohel er et kombineret homøopatisk præparat, der produceres i form af dråber og anvendes 10 dråber tre gange dagligt, hvorefter det skal opløses i varmt vand. Virkningsprincippet er at regulere hormonelle forstyrrelser. Bivirkninger ses sjældent i form af hudallergiske manifestationer.

Vejrudsigt

Prognosen for fødslen af et sundt barn med dysplasi under graviditeten er positiv, da patologien ikke har en betydelig indvirkning på selve fosteret. Forkert taktik til at korrigere denne patologi i postpartumperioden kan have en negativ prognose for moderen, derfor er behandling af dysplasi efter fødslen obligatorisk, med præference for kirurgiske metoder.

Cervikal dysplasi og graviditet er en almindelig og relevant patologi netop på grund af dens hyppige opdagelse og truslen mod moderen selv. I betragtning af at denne sygdom er asymptomatisk, er det nødvendigt at diagnosticere den i tide og begynde behandlingen umiddelbart efter fødslen, da risikoen for malignitet er meget høj, og behandlingen under fødslen er begrænset. For at forhindre denne patologi allerede før graviditeten er det nødvendigt at følge meget enkle regler - gennemgå forebyggende undersøgelser af en gynækolog rettidigt.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]