Vitrektomi pars plana

Pars plana vitrektomi er en mikrokirurgisk procedure, hvor glaslegemet fjernes for at give bedre adgang til den beskadigede nethinde. Det udføres oftest gennem tre separate åbninger i pars plana.

Mål med vitrektomi

• Excision af den posteriore hyaloide membran til den posteriore kant af glaslegemets base i øjne med nethindeløsning er den vigtigste opgave. Den såkaldte "primære" vitrektomi, hvor PHM og tilhørende nethindemembraner forbliver intakte, er kun berettiget i tilfælde af endoftalmit.
• Lindring af vitreoretinal traktion ved dissektion af den vitreoretinale membran og/eller retinotomi.
• Retinal manipulation og adhæsion.
• Oprettelse af plads inde i det vitrificerede hulrum til efterfølgende intern tamponade.
• Forskellige formål (afhængigt af tilfældet): fjernelse af opacificeret glaslegeme, grå stær, dislokerede linsefragmenter eller intraokulære fremmedlegemer.

Indikationer for vitrektomi

Rhegmatogen nethindeløsning

Ukomplicerede nethindeløsninger: Selvom senehindebøjning normalt er effektiv, anvendes primær vitrektomi oftere, fordi den har følgende fordele:

• Færre manipulationer, da det nogle gange ikke er nødvendigt at udføre skleral indrykning.
• Kryo- eller laserkoagulation kan udføres efter at nethinden er blevet genfastgjort, hvilket reducerer virkningen af destruktiv energi.
• Tamponade med et eller andet middel sikrer postoperativ blokering af nethindeskaden indefra.

Komplicerede nethindeløsninger, hvor nethinderifter ikke kan lukkes ved simpel senehindeindrykning på grund af deres store størrelse, når de er lokaliseret i den posteriore pol og i kombination med PVR.

Traktion af nethindeløsning

Ved proliferativ diabetisk retinopati er vitrektomi indiceret, hvis nethindeløsningen involverer makula eller udgør en trussel mod den; det kan kombineres med intern panretinal laserkoagulation. Kombineret traktions-rhegmatogen nethindeløsning bør opereres straks, selvom makula ikke er involveret, da meget hurtig lækage af subretinal væske, der involverer makula, er mulig.

Ved penetrerende skader sigter vitrektomi mod visuel rehabilitering og reduktion af traktion, der prædisponerer for nethindeløsning.

Forberedelse

• Infusionskanylen placeres i den inferotemporale sklerotomiåbning i en afstand af 3,5 mm fra limbus;
• Der laves 2 yderligere sklerotomihuller svarende til klokken 10 og 2 meridianerne, hvorigennem vitreotomen og fiberoptikspidsen indsættes;
• Den bageste hyaline membran og glaslegemet i midten fjernes.

Dissektion af membranerne i lokale nethindefolder er som følger:

• Enden af den lodrette skæresaks indsættes i membranen mellem to tilstødende nethindefolder, og membranen trækkes mod den "takkede" linje, indtil den rives væk fra nethindens overflade;
• udfør intern væske-luftudveksling med efterfølgende retinopexy af nethindebrud;
• Glaslegemets base understøttes af en bred senehindespænde;

Hjælperetinotomi kan være nødvendig efter membrandissektion, hvis nethindens mobilitet anses for utilstrækkelig til genhæftning.

I visse tilfælde kan det være nødvendigt at fjerne subretinale membraner.

Værktøjer

Instrumenterne leveres i et sæt; udover vitreotomen kræves en række andre instrumenter. Diameteren af aksen på de fleste instrumenter er den samme, hvilket gør det muligt at udskifte dem og indsætte dem gennem sklerotomiåbningen.

• Vitreotomen har et indvendigt guillotineblad, der vibrerer 800 gange/minut.
• Intraokulær belysning leveres af en fiberoptisk spids.
• Infusionskanyle.
• Yderligere instrumenter inkluderer saks og pincet, en udløbsnål, en endolaser og et indirekte oftalmoskop.

Tamponadestoffer

Det ideelle stof bør have en høj overfladespænding, være optisk transparent og biologisk inert. I mangel af et sådant ideelt stof anvendes følgende stoffer i øjeblikket.

Luft er den mest almindeligt anvendte metode og er normalt tilstrækkelig i ukomplicerede tilfælde. Den er mere tilgængelig, men skal filtreres for at fjerne mikroorganismer. Dens største ulempe er dens hurtige resorption: en 2 ml boble resorberes inden for 3 dage, hvorimod chorioretinal fusion induceret af laser eller kryokoagulation tager omkring 10 dage.

Ekspanderende gasser foretrækkes i komplicerede tilfælde, der kræver langvarig intraokulær tamponade. Varigheden af bobletilbageholdelsen i øjet afhænger af gaskoncentrationen og det injicerede volumen. For eksempel:

• Stabilisering af den posteriore nethinde under dissektion af epiretinal membran i øjne med PVR.
• Udretning af en kæmpe nethindeskade.
• Posterior forskydning af dislokerede fragmenter af linsen eller IOL'en.

Silikoneolie har lav tyngdekraft og kan flyde. Den muliggør mere kontrollerede kirurgiske manipulationer og kan bruges til forlænget postoperativ intraokulær tamponade.

Teknik

Proliferativ vitreoretinopati. Formålet med operationen er at fjerne transvitreal traktion ved vitrektomi, overfladisk traktion ved dissektion af membraner, hvilket vil sikre nethindens mobilitet og efterfølgende lukning af brudpunkterne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Postoperative komplikationer ved vitrektomi

Øget intraokulært tryk kan skyldes følgende årsager.

• For stor mængde gas indført
• Tidlig glaukom induceret af ophobning af silikoneolie i det forreste kammer.
• Sen glaukom forårsaget af mulig blokering af trabekelapparatet på grund af silikoneolie i det forreste kammer. Dette kan undgås, hvis silikoneolien fjernes i tide enten gennem pars plana i fakiske øjne eller gennem limbus i afakmiske øjne.
• Skyggeceller eller steroidglaukom.

Katarakter kan være forårsaget af:

• Brug af gas. Normalt forbigående og kontrolleret ved brug af lave koncentrationer og små mængder gas,
• Brug af silikoneolie. Udvikler sig i næsten alle tilfælde. I dette tilfælde er fjernelse af silikoneolie indiceret i kombination med kataraktekstraktion.
• Sen komprimering af kernen, som undertiden udvikler sig i løbet af 5-10 år.

Tilbagevendende nethindeløsning opstår oftest efter gasabsorption (3-6 uger efter operationen) eller efter fjernelse af silikoneolie. Hovedårsagerne er:

• Tilbagefald af en gammel tåre på grund af utilstrækkelig kirurgisk dissektion i øjne med PVR eller reproliferation af epiretinale membraner er mest almindeligt ved PDR.
• Nye eller manglende brud, især omkring sklerotomihuller til pars plana vitrektomi,

Tidlig fjernelse af silikoneolie er forbundet med en 25% risiko for tilbagevendende nethindeløsning i øjne med PVR og kæmperifter og en 11% risiko i øjne med PDR.