Videotorakoskopi i kirurgisk behandling af pleural empyema

Empyem i de fleste tilfælde er en komplikation af de inflammatoriske og suppurativ destruktive lungesygdomme, skader og kirurgiske indgreb på de organer i brystet og er den sværeste del i thoraxkirurgi. I øjeblikket observeres i henhold til indenlandske og udenlandske forskere ikke en reduktion i hyppigheden af akutte purulent-destruktive lungesygdomme (GDZL), kompliceret pleural empyema. Som det er kendt, er årsagen til nonspecifik empyema i pleura i akut purulent-destruktiv lungesygdom hos 19,1% -73,0% af tilfældene. Samtidig er dødeligheden 7,2% - 28,3%.

Post-traumatisk genese af pleural empyema blev observeret i 6% -20% af observationerne. Dødelighed i posttraumatisk empyema i pleura når til og med 30%, og resultaterne afhænger i høj grad af arten af skaden og tidspunktet for pleje af ofre for brysttrauma.

I forbindelse med udvidelsen af indikationer og volumen af intrathorakale indgreb, intensiv vækst af antibiotikaresistens af mikroorganismer er en høj forekomst af postoperativ pleural empyem og bronchopleurale fistel.

Behandlingen af patienter med pleural empyema er stadig et komplekst problem, som det fremgår af de relativt høje dødelighedsgrader, kronisering af processen, patienters handicap, hvoraf de fleste er erhvervsaktive. Hertil kommer, at ændringer i artssammensætningen af mikroflora og dens tolerance over for mange antibiotika, øge andelen af anaerobe og hospitalsinfektioner, øget overfølsomhed af befolkningen skaber yderligere vanskeligheder i behandlingen af patienter med pleural empyem. Operative behandlingsmetoder ledsages ofte af komplikationer, traumatiske og ikke altid gennemførlige på grund af patientens alvorlige tilstand. En lovende fremgangsmåde er anvendelsen af "små" kirurgi i komplekset behandling af patienter med empyem, herunder kar, at afhængig af sværhedsgraden af pulmonal patologi fører til genvinding af 20% -90% af tilfældene.

Blandt patienter behandlet med endoskopisk hygiejne i pleura blev 8,4% drevet, mens blandt de behandlede med punkteringer og dræning uden undersøgelse - 47,6%.

Den første thoracoscopy i verden med en massiv inficeret venstre sidet pleurisy med udviklingen af kronisk fistel 11-årig pige var irske kirurg Dr. Cruise (1866), ved hjælp af det binokulære endoskop, der er udviklet af ham.

Behovet for at anvende thoracoscopy for lungemyæmi blev først udtrykt ved XVI all-russisk kirurgisk kirurgi G.A. Herzen (1925). I første omgang blev thoracoscopy almindeligt anvendt til behandling af lungetuberkulose. Fremkomsten af nye effektive antituberkulosemedicin hindrede imidlertid den videre udvikling af thorakoskopi i mange år. En bredere anvendelse af denne metode ved diagnosticering og behandling af inflammatoriske sygdomme i lungerne og pleura er kun blevet modtaget i de sidste to årtier.

VG Geldt (1973), ved brug af thoracoscopy hos børn med pyopneumotorax, noterede sig den afgørende betydning i diagnosen intrapleurale læsioner og valget af en behandlingsmetode. GI Lukomsky (1976), med udbredt og total empyema, med begrænset empyema med ødelæggelse af lungevæv, anvendte thoracoscopy ifølge Friedels metode. I pleurhulrummet indførte et forkortet bronkoskopisk rør fra det sætte Friedel nr. 11 eller nr. 12 ved hjælp af en aspirator under visionsbekæmpelse fjernet pus og fibrinflager fra pleurhulen. Afsluttet thoracoscopy med indførelsen i pleurhulrummet af silikondrænage. Baseret på de erfaringer, der er opnået, gør forfatteren en konklusion om hensigtsmæssigheden af at anvende thoracoscopy til behandling af pleural empyema.

D. Keizer (1989) rapporterede vellykket behandling af akut pleural empyema med operationel thoracoscopy, som brugte et mediastinoskop som et endoskop.

I de sidste to årtier har verden set betydelige teknologiske fremskridt inden for sundhed, der blev realiseret i skabelsen af endovideooborudovaniya og fremkomsten af nye endoskopiske instrumenter, det udvidet omfanget af torakoskopiske kirurgi - op til resektion af lunge, spiserør, fjernelse af mediastinum tumorer, behandling af spontan pneumothorax, hemothorax. I dag er videotorakoskopiske operationer blevet "guldstandarden" i diagnosen og behandlingen af mange sygdomme i brystet, herunder med purulente inflammatoriske sygdomme.

P. Ridley (1991) anvendte thoracoscopy hos 12 patienter med pleural empyema. Efter hans opfattelse tillader fjernelse af nekrotiske masser under kontrol af et endoskop og grundig vask af empyemhulrummet at opnå gunstige resultater i behandlingen af disse patienter.

VA Porkhanov et al. (1999) opsummerede erfaringen med behandling af 609 patienter med pleural empyema ved brug af videotorakoskopiske teknikker. Vi anvendte videotorakoskopisk dekortikation af lungen og pleurektomi for kronisk pleural empyema: 37 (78,7%) patienter blev helbredt på denne måde. Omdannelse til thoracotomi var påkrævet hos 11 (1,8%) patienter.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) evaluerede validiteten og effektiviteten af videothorakoskopisk kirurgi ved behandling af ikke-tuberkuløst fibrinose-purulent pleural empyema hos 45 patienter efter ineffektiv dræning. Den gennemsnitlige varighed af konservativ behandling var 37 dage (8 til 82 dage), med en effektiv behandling på 82%. I 8 tilfælde kræves dekortikation ved standard thoracotomi. Ved dynamisk observation med undersøgelsen af funktionen af ekstern respiration hos 86% af patienterne efter-vitro-thoracoskopiske operationer blev normale indices noteret, hos 14% - moderat obstruktion og begrænsning. Tilbagefald af empyema bemærkes ikke af forfatterne. Forskerne konkluderer, at videotorakoskopisk sanering af empyemahulrummet er effektivt til behandling af purulent-fibrinøst empyema, da dræning og fibrinolytisk behandling mislykkedes. I et senere stadium af organisationen betragtes pleural empyema som en metode til thoracotomi og dekortikation.

VN Egiev i 2001 beskrev sagen om vellykket videotorakoskopisk assisteret radikal sanering af kronisk uspecifik pleural empyema.

For at øge effektiviteten af endovidorakoskopisk kirurgi begyndte nogle thoraxkirurger at bruge ultralyd, laserstråling, argonplasma. AN Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) anvendte en thoracoscope gennem det lukkede ultralyd afskalning særlige lys-bølgeleder curette efterfulgt af lydbehandling empiemnoy hulrum antiseptisk opløsning for at forbedre afvisning af patologiske substrater og baktericide egenskaber antiseptiske midler. II Katte (2000) udviklet og indført thoracoscopy laser fordampning metode med pyogent nekrotisk lag gennemtrængt lungedestruktion og brygning broncho-pleural fistler carbon laserstråle. VN Bodnya (2001) eksperimentelt behandle 214 patienter udviklede en kirurgisk teknik kar plevrempiemektomii, lunge afskalning 3. Etape empyema anvendelse af en ultrasonisk skalpel og behandling af lungevæv argon brænder. Antallet af postoperative komplikationer faldt 2,5 gange, indlæggelsestid faldt med 50%, effektiviteten af den udviklede metode var 91%.

VP Saveliev (2003) analyserede behandlingen af 542 patienter med pleural empyema. Thorakoskopi blev udført hos 152 patienter med dræning af empyemahulrummet ved to eller flere dræninger til kontinuerlig strømning af vask. I 88,7% af dem var thoracoscopy den endelige behandlingsmetode.

Der er forskellige holdninger til timingen af kar, nogle forfattere begrunder behovet for øget diagnostik og behandling politik, og udføre akutte indikationer for VATS i dag på optagelse med hensyn til de generelle kontraindikationer. Forfatterne anbefaler at udføre thoracoscopy med et diagnostisk og terapeutisk formål umiddelbart efter diagnosen empyema af pleura. Når forløbende indikationer til ved videothoracoscopy pleural muligt empyem at reducere behovet for torakotomi og traditionelle transaktioner fra 47,6% til 8,43%, reducere postoperativ dødelighed fra 27,3% til 4,76%, mens reducere længden af hospitalsindlæggelse med 33%.

Andre kirurger mener, at thoracoscopy bør anvendes i udskudte termer efter en kompleks af diagnostiske foranstaltninger og med manglende konservativ behandling ved punktering og dræning. Der er stadig en udbredt opfattelse om, at det ikke er nødvendigt at skynde sig med thorakoskopi og til de listede betingelser tilføje en pålidelig korrektion af homeostatiske og vollemiske lidelser. Sandsynligvis er det sidste kun sandt ved langt væk patologisk proces i en pleura.

Indikationer og kontraindikationer til brug af videothorakoskopi

Baseret på mange års erfaring med brug af videotorakoskopi til behandling af akut og kronisk pleural empyema, blev følgende indikationer udviklet til brug:

• Ineffektivitet af traditionelle behandlingsmetoder, herunder lukket dræning af pleurhulrummet;
• Fragmenteret pleural empyema (empyema af pleura med flere indsnævringer);
• Empura i pleura med tegn på ødelæggelse af lungevæv, herunder bronchopleural beskeder.

Kontraindikationer til brug af videotorakoskopi er:

• Tilstedeværelsen af generelle somatiske sygdomme i dekompensationsstadiet
• Intolerance over for ventilation i tilstanden lungerlig ventilation;
• Psykiske sygdomme;
• Overtrædelse af hæmostasystemet
• Bilateral lungesammenhæng ledsaget af alvorlig respirationssvigt.

Hvordan gøres videotouracoscopy?

Videotorakoskopiske operationer udføres ofte under generel anæstesi med separat intubation af bronchi med et dobbeltlumenrør. En sådan lungeventilation er nødvendig for fuldstændigt at kollimere lungen og skabe et frit rum, som muliggør en grundig og fuldstændig undersøgelse af brysthulen. Men afhængig af de opgaver, som kirurgen indstiller for sig selv, kan videotorakoskopi udføres under lokal eller regional anæstesi.

Patientens stilling på betjeningsbordet. Den mest almindeligt anvendte position på patienten på en sund side på rullen, der er placeret midt i brystet, hvilket maksimerer udviklingen af intercostale rum. Denne styling, selv om den giver kirurgen frihed til at handle, har ulemper. Komprimering af en sund lunge påvirker ventilationen negativt, når den er adskilt fra adfærden til at patienten lunger, og der er fare for lækage af purulent væske ind i hans bronchiale træ. Et mere blidt lægning af patienten er en halv-lateral position på en høj kileformet rulle. I dette tilfælde undergår den sunde lunge mindre kompression. Patienten skal fastgøres pålideligt, da det afhænger af den kirurgiske situation, at det kan være nødvendigt at ændre patientens stilling i en eller anden retning.

Operative teknik. Introduktion det første valget torakoporta vælges individuelt afhængigt af form, størrelse og lokalisering empiemnoy hulrum. Optimering af administration af den første port lokalisering letter nærmere studium af røntgenbilleder i 2 fremspring, computertomografi- og ultralydsscanninger af brystet før kirurgi. Torakoportov antal afhænger af de opgaver, operationen. Normalt nok 2-3 torakoportov. I tilfælde af pleurale adhæsioner i det første hulrum indføres torakoport åben måde, trænger ind pleurahulen af fingeren. Stump metode skaber kunstig pleurahulen, tilstrækkelig til at indføre ekstra porte og udføre de nødvendige kirurgiske procedurer. Under kar anvendt forskellige teknikker: evakuering purulent ekssudat, pleural adhæsioner dissektion med henblik defragmentering empiemnoy hulrum purulent detritus fjernelse og binding, resektion zoner destruktive pneumonitis, empyema hulrum lavage antiseptiske opløsninger delvis eller fuldstændig pleurectomy afskalning og lunge. Alle forfattere Thoracoscopy komplet dræning empiemnoy hulrum. Nogle kirurger i behandlingen af pleural empyem med bronkial fistel bruge passiv aspiration. De fleste foretrækker aktiv aspiration af indholdet i pleurahulen. Ved akut empyem uden ødelæggelse af lungevæv og bronkial fistel viser aktiv aspiration, som gør det muligt at eliminere hulrummet og behandle empyem i 87,8-93,8%. Aktiv aspiration skaber betingelserne for en aktiv Ras regeringstid kollabirovannogo let, bidrager til at reducere beruselse og er et mål for forebyggelse af bronchogent formidling af purulent infektion. Graden af vakuum nødvendig for udfoldelsen af lungen afhænger i høj grad af varigheden af eksistens pneumoempyema, bronchopleurale besked størrelse og graden af lunge kollabirovaniya. Mange forfattere foreslår at supplere aktivt driver aspiration flow, fraktion, delstrøm-empyema hulrum lavage, selv med denne automatiserede proces kontrolsystemer.

Anvendelsen af kar i behandlingen af pleural empyem med bronchopleurale messaging (BPS). Den væsentligste årsag til den manglende effektivitet af drænende metoder er tilstedeværelsen bronchopleurale fistler, der ikke kun inhiberer lunge og udvide sig til en støtte purulent proces, men også begrænse muligheden for at vaske pleurahulen. Denne ulempe elimineres ved en kombination videothoracoscopy med midlertidig okklusion af den bronchus (PSA). På trods af de mange metoder til eliminering bronchopleurale beskeder med kar, såsom elektrokauteringsudstyr munde bronchopleurale budskaber, anvendelse af medicinske klæbestoffer, hæftemaskiner, brygning bronchopleurale indlæg højenergi laserstråling problem at løse dem er stadig relevant i dag. Deres lave effektivitet primært på grund af det faktum, at alle disse manipulationer udføres under betingelser med purulente nekrotiske processer, der bidrager til fiasko "svejst" væv udbrud af betændt lungevæv og afvisning af selvklæbende forsegling.

I litteraturen er rapporter om en kombination af videokorakoskopi med midlertidig okklusion af bronchus sjældne. Så I.I. Kotov (2000) med pleural empyem med bronchopleurale messaging mellemstore og store kaliber under lunge overholdelse anbefaler VATS kombineret med midlertidig okklusion af bronkie. Brugen af midlertidig okklusion af bronchus, ifølge VP. Bykov (1990) fik lov til at reducere dødeligheden hos patienter med pyopneumotorax med 3,5 gange.

Tidlig brug videothoracoscopy efterfulgt fistel okklusion-bærende bronchus muligt at opnå genvinding fra 98,59% af patienterne, og hos patienter uden pleural empyem fistel recovery blev opnået ved 100%.

Mekanismen for den positive effekt af midlertidig bronchial okklusion på banen af den purulent-destruktive proces i lungen med pyopneumotorax består i følgende:

• Et vedvarende vakuum skabes i pleuralhulen som følge af dissociationen med obturatoren med bronchetræet.
• Det resterende pleurale hulrum er elimineret på grund af udvidelsen og forøgelsen af volumenet af den sunde del af lungen, forskydningen af mediastinum, reduktionen af de mellemliggende rum og hævelsen af membranen.
• Fremmer tømning og udslettelse af foci for destruktion i lungevæv under betingelser med midlertidig atelektase af de berørte dele af lungen med en konstant aktiv aspiration af indholdet fra pleurhulen.
• Forebygget bronkogen spredning af purulent infektion, der afgrænser sunde dele af lungerne.
• Gunstige betingelser skabes til lukning af bronchopleural beskeder som et resultat af dannelsen af adhæsioner mellem det viscerale og parietale pleura, dannelsen af en begrænset fibrotorax.

Muligheden for at anvende en midlertidig okklusion bronchus efter omstilling kar pleurahulen i kombination med den aktive aspiration via dræn installeret i pleurahulen genkendes af alle forfattere, som disse behandlinger er komplementære, og i komplekset minimerer deres ulemper. I denne situation er anvendelsen af videotorakoskopi i kombination med midlertidig okklusion af bronchus patogenetisk begrundet, hensigtsmæssig og lovende.

Programmeret videothorakoskopi

Under suppurationen under akut pleural empyema efter videotorakoskopi og dræning af pleurhulrummet er i cirka halvdelen af tilfældene perioder med klinisk regression. Grundene hertil er dannelsen af nekrotiske sekvestrerer, purulent ikke-drænbar osumkovany (fragmentering hulrum empyema), manglende evne til fuldt udføre stiv lunge pleurahulen. Som følge heraf kan 45-50% af behandlingssagerne ikke begrænses til en enkelt primær thorakoskopi, yderligere manipulationer, flere saneringer er nødvendige.

VN Perepelitsyn (1996) påført den medicinske thoracoscopy i 182 patienter med ikke-specifik akut og kronisk pleural empyem, hvoraf 123 patienter havde akut para- og metapnevmonicheskoy pleural empyem. Dele af patienterne blev udført af rehabiliteringsstadiet thoracoscopy. I gennemsnit blev gentaget thoracoscopy udført fire gange (hos 8 patienter). Patienter, der gik ind i de første 1-30 dage efter sygdomsbegyndelsen, formåede at reducere den gennemsnitlige længde af indlæggelsesbehandling fra 36 til 22 dage.

VK Gostishchev og VP Sazhin 1996 ved hjælp af dynamisk toraskopicheskie rehabilitering i behandlingen af pleural empyem. Med endoskopiske manipulatorer forstyrret pulmonære pleurale adhæsioner blev fibrinøs strøelse fjernes fra den viscerale og parietale pleura udført necrectomy smeltede portioner af lungevæv. Efter genoptræning under tilsyn af thoracoscope installeret drænrør med dannelsen af flow-udstødningssystem, drænet absces hulrum punktere lungen. Efterfølgende torakoskopiske oprydning udført med intervaller på 2-3 dage. Samtidig separeret løs søm lunge lungehinden, udført skelsættende necrectomy. Mellem sanations udført vask pleurahulen gennem drænsystem antiseptiske, desinficeres lungeabsces hulrum. Tilstedeværelsen af normale torakoskopiske billede, normalisering af temperatur er en indikation for terminering toraskopicheskih renovering og kan bevæge sig på dræning af pleurahulen sanitet. Ineffektivitet dynamiske torakoskopiske sanations sædvanligvis blevet forbundet med tilstedeværelsen af vanskelige at fjerne sammenvoksninger fibrinøs pleurahulen og foci af omfattende nedbrydning af lungevæv, der fungerede som en indikation for efterjustering åben pleurahulen. Til dette formål og torakotomi blev udført under visuel kontrol udført necrectomy og vask af de pleurahulen antiseptiske. Efter genoptræning pleurahulen fyldes løst podepinde med vandopløselige salver. Formningsoperation blev afsluttet kontrolleret torakostomy med lynlås for efterfølgende planlagte sanations pleurahulen. Dynamisk toraskopicheskie sanitet, forfatterne anvendes i behandlingen af 36 patienter med pleural empyem. Nummer sanations én patient varierede fra 3 til 5. Overgangen til åbne efterjustering pleurahulen blev udført i 3 patienter, der udgjorde 8,3%. Døde 2 patienter (5,6%).

Et træk ved behandling af pleural empyema er behovet for at sprede og fastholde i lungens udvidede tilstand. Enhver re-invasion kan føre til sammenbrud i lungen. Derfor er det i behandlingen af empyema vigtigt at udføre ikke den største, men den optimale mængde af sanering af det purulente fokus.

GD Amarantov (2009) hos patienter med akut para- og metapnevmonicheskoy pleural empyem udføre nød- thoracoscopy indrettet til at bestemme ændringer i intrapieurale egenskaber og graden af reversibilitet komponent kronisk purulent proces ved indlæggelsen. Baseret på egenskaberne af intrapieurale ændringer afsløret ved den første thoracoscopy og varigheden af sygdommen er dannet torakoskopiske behandlingsprogram og taktik antibakterielle, afgiftning terapi og fysisk terapi. Efter bør udføres hver thoracoscopy følgende kun i tilfælde af tegn "klinisk regression" i tidsafhængige karakteristiske ændringer i intrapleural første thoracoscopy. At skabe en stabil tendens til nyttiggørelse eller at opdage tegn på dannelsen af irreversibel kronisk empyem nok 1-4 thoracoscopy. Taktik operationelle teknikker vil afhænge af egenskaberne af torakoskopiske empiemnoy hulrum. Afhængigt af karakteristika intrapieurale ændringer optimale frister skelsættende thoracoscopy hvis der er tegn på klinisk regression hos patienter med primær torakoskopiske billede seropurulent fase er 3, 9, 18-th dag, med et billede suppurativ fibrinøs trin - 6, 12, 20 nd dag, med billedet proliferative fase - 6, 12, 18-th dag. De foreslåede algoritmer udføre programmeret skelsættende thoracoscopy kombineret med de operationelle fremgangsmåder til indflydelse på empiemnuyu hulrum afhængigt af typen af inflammation i den primære thoracoscopy tillader en standardiseret fremgangsmåde til behandling af patienter med akut para- og metapnevmonicheskoy pleural empyem. Ifølge forfatteren, brug af programmerbare skelsættende thoracoscopy øger gode kortsigtede resultater af behandling af patienter med akut para- og metapnevmonicheskoy pleural empyem i 1,29 gange; Det reducerer arbejdskraft rehabilitering af 23%; reducerer handicap på 85%; øger de gode langsigtede resultater af 1,22 gange; reducerer dødeligheden i 2 gange.

I de senere år er der mere udbredt vidoioassistirovannaya thoracic surgery, som er blevet et alternativ til thoracotomi hos mange sygdomme, herunder behandling af pleural empyema. Izmailov E.P. Et al. (2011) mener, at behandling af akut empyem er de mest berettigede Videoassisted side minitorakotomiya udført i en periode på 1-1,5 måneder efter debut af pleural empyem. Anvendelsen af denne taktik tillod 185 (91,1%) patienter at opnå klinisk opsving og eliminere hulrummet i pleural empyema.

Yasnogorodsky OO ved hjælp af mini-adgang video-feed bestemmer indikationerne for intervention med fokus på resultaterne af omstilling empiemnoy hulrum, radiologisk karakterisering af lungevæv status, lungekapacitet at reekspansii overvejer fysisk baggrund, co-morbiditet, patientens alder, etc. Den største fordel ved en sådan adgang, forfatteren understreger, er muligheden for en dobbelt gennemgang af opererede område, tilstrækkelig belysning, brug af både konventionelle og endoskopiske instrumenter. Af de 82 patienter med pleural empyem, kun 10 blev nødvendigt at udvide den mini-adgang til standard torakotomi, og størstedelen af patienterne ikke tilstrækkeligt sanitize empiemnuyu hulrum.

Sammenfattende kan vi drage følgende konklusioner:

1. Videotorakoskopi med empyema af pleura har endnu ikke modtaget anerkendelse og bred praktisk anvendelse, især ved behandling af kronisk pleural empyema. Konstant søgning efter stedet for videotorakoskopi i algoritmen for kompleks behandling af pleural empyema udføres, indikationerne for dets anvendelse bliver udarbejdet.
2. Videotorakopi med empyema af pleura tillader i de fleste tilfælde at helbrede akut empyema i pleuraen, undgå overgangen til kronisk.
3. Anvendelse af programmerede sanations kar pleurahulen er en perspektivisk retning i behandling af empyem, men antallet, den optimale timing og fokus for hvert trin torakoskopiske sanitet forblive i dag endeligt løst spørgsmålet og kræver yderligere undersøgelse.
4. Kompleks anvendelse i beholderne sochetaniis bronchiale fistula okklusion-bærende bronchus hos patienter med pleural empyem med bronchopleurale messaging tillader de fleste patienter helbredt for sygdommen, eliminere behovet for traumatisk kirurgi, og ellers forberede den traditionelle kirurgisk behandling på kortere tid.
5. Placer i algoritmen for kirurgisk behandling af pleura empyem video-assisteret mini-thoracotomies ikke klart defineret, og de fordele, det har til rådighed, foreslår omkring udsigterne for dets brug i behandlingen af pleural empyem.

Kandidat i Medicinsk Videnskab, Brystkirurg ved Institut for Thorakkirurgi Matveev Valery Yurievich. Videotorakoskopi i kirurgisk behandling af pleural empyema // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volumen 1