Vanemæssig forvridning af skulderen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

ICD-10-kode

S43.0. Dislokation af skulderled.

Epidemiologi af tilbagevendende skulderdislokation

Hyppigheden af habituelle dislokationer efter traumatisk dislokation kan nå op på 60 %. I gennemsnit er den 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager tilbagevendende skulderdislokation?

Nogle gange forekommer gentagne forskydninger uden megen kraft - det er nok at abducere og rotere skulderen udad. For eksempel at svinge armen for at ramme en bold, forsøge at kaste en sten, lægge hænderne bag hovedet, tage tøj på, rede håret osv. Med jævne mellemrum kan skulderforskydninger forekomme i søvn. Sådanne forskydninger kaldes vanemæssige.

Udviklingen af habitual skulderdislokation kan fremmes af skader på vaskulærnervebundtet, glenoid labrum og frakturer af skulderbladets glenoidhule. Men oftest udvikler habitualdislokation sig som en komplikation af traumatisk anterior dislokation på grund af kunstige fejl: forsømmelse af anæstesi eller dens utilstrækkelighed, grove reduktionsmetoder, utilstrækkelig immobilisering eller fravær af dens, tidlig fysisk aktivitet. Som følge heraf heler beskadiget væv (kapsel, ledbånd og muskler omkring leddet) ved sekundær spænding med dannelse af vedvarende ar, og der opstår muskelubalance. Instabilitet i skulderleddet udvikler sig, hvilket resulterer i habitualdislokation.

Symptomer på sædvanlig skulderdislokation

Dislokationer gentages, og efterhånden som hyppigheden stiger, mindskes den belastning, der kræves for deres opståen, og metoden til deres eliminering bliver enklere. Som følge heraf nægter patienten lægehjælp og eliminerer dislokationer selvstændigt eller med hjælp fra andre. Efter reduktion generer smerten i skulderleddet normalt, som forsvinder inden for et par timer, nogle gange 1-2 dage. Vi observerede patienter, der havde 500 eller flere dislokationer, som forekom 1-3 gange om dagen. Patienterne selvreducerer skulderen på forskellige måder: ved træk af den raske arm på den dislokerede skulder, abduktion og rotation af den dislokerede arm, træk på den dislokerede arm, hvis hånd klemmes mellem patientens knæ osv.

Klassificering af sædvanlig skulderdislokation

Ifølge GP Kotelnikov bør ustabilitet i skulderleddet opdeles i kompenserede og dekompenserede former, hvor den første har tre stadier: subkliniske, milde kliniske og udtalte kliniske manifestationer. En sådan graduering muliggør en mere subtil vurdering af patientens tilstand og, på et patogenetisk grundlag, valg af den optimale metode til kirurgisk behandling og et kompleks af efterfølgende rehabiliteringsterapi. Især i stadiet med subkliniske manifestationer anvendes konservativ behandling, hvilket ifølge forskeren forhindrer overgangen til det næste trin i den patologiske proces.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose af habituel skulderdislokation

Anamnese

Traumatisk skulderluksation i anamnesen, hvorefter luksationerne begyndte at komme igen uden tilstrækkelig belastning. Retrospektiv undersøgelse af behandlingen af den primære skade afslører som regel en række grove fejl.

Inspektion og fysisk undersøgelse

Ekstern undersøgelse afslører atrofi af musklerne i deltoid- og skulderbladregionerne; skulderleddets konfiguration er ikke ændret, men dens funktioner er betydeligt forringede. Der er en begrænsning af aktiv udadrotation af skulderen, når den abduceres til 90°, og underarmen er bøjet på grund af frygt for dislokation (Weinsteins symptom) og passiv rotation i samme position og af samme årsag (Babichs symptom). Et positivt Stepanovs symptom er karakteristisk. Det kontrolleres på samme måde som Weinsteins symptom, men med den forskel, at patienten placeres på briksen på ryggen. Når patienten roterer skuldrene, kan patienten ikke nå den overflade, han ligger på, med bagsiden af den berørte hånd.

Et forsøg på passivt at bringe armen til kroppen med aktiv modstand fra patienten på den berørte side er let, på den raske side - ikke (symptom på nedsat styrke i deltoidmusklen). At løfte armene opad og samtidig bøj dem bagud afslører en begrænsning af disse bevægelser på den berørte side ("saks"-symptomet). Der er en række andre tegn på sædvanlig skulderdislokation, beskrevet detaljeret i monografien af AF Krasnov og RB Akhmedzyanov "Skulderdislokationer" (1982).

Laboratorie- og instrumentstudier

Ved hjælp af elektromyografi detekteres et fald i deltoidmuskelens elektriske excitabilitet (Novotelnovs symptom).

Et røntgenbillede af skulderleddet viser moderat osteoporose i overarmshovedet. Nogle gange ses en forsænket defekt på den posterolaterale overflade, placeret bag apexen af den større tuberkel. Defekten er tydeligt synlig på det aksiale røntgenbillede. En lignende, men mindre udtalt defekt kan detekteres i området omkring den anterolaterale kant af skulderbladets glenoidhule.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af sædvanlig skulderdislokation

Konservativ behandling af habituel skulderdislokation

Patienter med habituelle skulderdislokationer skal opereres, da konservative metoder til behandling af habituelle skulderdislokationer ikke er effektive.

Kirurgisk behandling af habituel skulderdislokation

Der findes mere end 300 metoder til kirurgisk behandling af habituel skulderdislokation. Alle interventioner kan opdeles i fem hovedgrupper, bortset fra de metoder, der kun har historisk betydning. Vi præsenterer disse grupper med en illustration af hver (1-2 metoder, der er blevet de mest udbredte).

Ledkapseloperationer er forløberne for interventioner ved habituel skulderdislokation, hvor kirurger fjernede overskydende kapsel med efterfølgende korrugering og suturering.

Bankart (1923) bemærkede, at ved habituel skulderdislokation rives den anteroinferiore kant af det bruskagtige labrum af den knoglede kant af skulderbladets glenoidhule, og foreslog følgende kirurgiske behandlingsmetode. Apex af coracoid-processen skæres af ved hjælp af en anterior tilgang, og de muskler, der er fastgjort til den, føres ned, hvorved skulderleddet åbnes. Derefter fikseres den iturevne kant af det bruskagtige labrum på plads med transosseøse silkesuturer. Ledkapslen sys sammen, hvorved der dannes en duplikering, hvorover enderne af den tidligere dissekerede subscapularis-sen sys sammen. Apex af coracoid-processen i skulderbladet sys transosseøst, og derefter påføres suturer på huden. Det kirurgiske indgreb afsluttes med gipsimmobilisering.

Putti-Platt-operationen er et teknisk set enklere indgreb. Adgangen til leddet ligner den tidligere operation, men dissektionen af subscapularis-senen og -kapselen udføres med ikke-sammenfaldende incisioner, efterfulgt af adskillelse af disse formationer fra hinanden. Suturer påføres med stærk indadrotation af skulderen, hvilket skaber en duplikering af kapslen, og foran den - en duplikering af subscapularis-senen.

I vores land har disse operationer ikke fundet bred anvendelse på grund af tilbagefald: deres hyppighed i det første tilfælde varierer fra 1 til 15%, og i det andet tilfælde - op til 13,6%.

Operationer til at skabe ledbånd, der fikserer overarmsknoglens hoved. Denne gruppe af operationer er den mest populære og talrige med omkring 110 varianter. De fleste kirurger brugte senen i det lange hoved af bicepsmusklen til at stabilisere skulderleddet. Imidlertid blev der i metoder, hvor senen blev skåret over under oprettelsen af ledbåndet, observeret et betydeligt antal utilfredsstillende resultater. Forskerne forbandt dette med en forstyrrelse i ernæringen af den skårne sene, dens degeneration og tab af styrke.

AF Krasnov (1970) foreslog en metode til kirurgisk behandling af habituel skulderdislokation, der ikke har denne ulempe. Den intertuberkulære fur blotlægges ved et anteriort snit. Senen på bicepsmusklens lange hoved isoleres og sættes på en holder. En del af den større tuberkel underskæres indefra og bøjes udad i form af en klap. En lodret rille med ovale ender dannes under den, hvori senen på det lange hoved overføres. Knogleklappen sættes på plads og fikseres med transossøse suturer. Således smelter senen, der er placeret intraossøst, efterfølgende tæt sammen med den omgivende knogle og danner en form for lårbenets runde ligament, hvilket bliver en af hovedkomponenterne, der forhindrer skulderen i efterfølgende dislokationer.

Efter operationen anlægges en gipsafstøbning i 4 uger.

Operationen blev udført på mere end 400 patienter, de blev observeret i 25 år, kun 3,3% af dem havde tilbagefald. En retrospektiv undersøgelse af årsagerne til tilbagefald viste, at degenerativt ændrede, tyndere, flossede sener blev brugt til at skabe ledbåndet, som blev revet over under gentagne traumer.

For at undgå denne årsag til tilbagefald foreslog AF Krasnov og AK Povelikhin (1990) at styrke biceps-senen. Den implanteres i en bevaret allotendon. Allograftet sys fast til senen langs hele dens længde, og den nedre ende nedsænkes i bicepsmuskelens bug, og først derefter flyttes den styrkede sene ind under klappen.

Knogleoperationer. Disse kirurgiske indgreb involverer restaurering af knogledefekter eller dannelse af artrose - yderligere knoglestop, fremspring, der begrænser mobiliteten af humerushovedet. Et overbevisende eksempel på sådanne metoder er Eden-operationen (1917) eller dens variant foreslået af Andin (1968).

I det første tilfælde tages et autograft fra skinnebensryggen og indsættes tæt i fordybningen, der er skabt i den forreste del af skulderbladets hals, således at enden af det transplanterede knogle hæver sig 1-1,5 cm over glenoidhulen.

Andina tog et transplantat fra iliacvingen, spidsede dens nederste ende og indsatte den i skulderbladets hals. Den øvre, glattede ende stikker fremad og fungerer som en hindring for forskydningen af overarmsbenets hoved.

En anden gruppe af knogleoperationer involverer subkapital rotationsosteotomi, som efterfølgende begrænser skulderens udadrotation og reducerer muligheden for dislokation.

Ulempen ved alle knogleoperationer er begrænsningen af skulderleddets funktion.

Muskeloperationer involverer ændring af muskellængde og korrigering af muskelubalancer. Et eksempel er Mangusson-Stack-proceduren, som involverer overførsel af subscapularis-musklen til den større tuberositas for at begrænse skulderabduktion og udadrotation. Begrænsning af de to sidstnævnte bevægelser med 30-40% reducerer risikoen for skulderdislokation, men tilbagefald forekommer stadig hos 3,91% af patienterne.

I 1943 foreslog FF Andreev følgende operation. En del af processus coracoideus med de tilhørende muskler afskæres. Denne knoglemuskelkomponent føres under senen i subscapularis-musklen og sys på plads igen. I Boychevs modifikation flyttes den ydre del af pectoralis minor-musklen også. Tilbagefald i Andreev-Boychev-operationen blev kun observeret hos 4,16% af patienterne.

Kombinerede operationer er interventioner, der kombinerer metoder fra forskellige grupper. Den mest berømte er operationen af VT Weinstein (1946).

Det bløde væv og skulderleddets kapsel dissekeres ved et anteriort snit i projektionen af den intertuberkulære fure. Senen på det lange hoved af biceps brachii isoleres og bevæges udad. Skulderen roteres så meget som muligt, indtil den lille tuberkel viser sig i såret. Den subscapularis-muskel, som er fastgjort her, skæres på langs i 4-5 cm, startende fra tuberkelen. Derefter krydses den øvre bundt ved den lille tuberkel, og den nedre bundt ved enden af det langsgående snit. Senen på det lange hoved af biceps brachii føres ind under den adskilte stump af subscapularis-musklen, der forbliver ved den lille tuberkel, og fastgøres med en U-formet sutur, og selve stumpen sys fast til den øvre ende af subscapularis-musklen. Efter operationen anlægges en blød bandage i armens adducerede position i 10-12 dage. Recidivraten, ifølge forskellige forfattere, varierer fra 4,65 til 27,58%.

Den samme gruppe omfatter operationen udført af Yu. M. Sverdlov (1968), udviklet ved NN Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics: tenodese af senen på den lange biceps brachii-hoved kombineres med dannelsen af et ekstra autoplastisk ligament, der fikserer humerushovedet. Der laves et forreste snit fra coracoid-processen langs projektionen af den intertuberkulære fure. Den isolerede sene på den lange biceps-hoved trækkes udad. En flap på 7x2 cm skæres ud med bunden opad fra senerne, der er fastgjort til musklernes coracoid-proces. Den resulterende defekt sys sammen. Flappen sys med catgut i form af et rør. Skulderen trækkes tilbage til 90° og roteres så meget udad som muligt. Ledkapslen åbnes medialt fra den lille tuberkel. En langsgående rille laves i overarmshalsen med en mejsel, det nyoprettede ledbånd placeres i den og sys fast til ledkapslens yderkant, og nedenunder - til overarmsbenet. Kapslens indre blad sys fast til det ydre.

Den intertuberkulære fure renses, mange små huller bores, og senen fra bicepsmusklens lange hoved placeres i den, som trækkes nedad og fikseres med transossøse silkesuturer. Nedenfor sys den overstrakte sene sammen i form af en duplikering, og derefter sys såret lag for lag. En gipsforbinding påføres i 4 uger.

I nærvær af en aftryksdefekt i humerushovedet udføres kirurgisk indgreb ved hjælp af metoden fra RB Akhmedzyanov (1976) - knogleautoplastik af typen "hustag".

For at opsummere afsnittet om kirurgisk behandling af habituel skulderdislokation mener vi, at det er en vanskelig beslutning at vælge den optimale metode. Vanskeligheden er, at resultaterne i de fleste tilfælde vurderes ud fra forskerens data (hvis resultater helt sikkert vil være bedre) og én test for tilbagefald. Og selvom dette er en vigtig, er det ikke den eneste eller den primære indikator. For eksempel giver den kombinerede Lange-operation - en kombination af Zhden- og Megnusson-Stack-operationerne - kun 1,06-1,09% tilbagefald. Men efter operationer på knogler og muskler separat, og især i kombination (Langes metode), udvikles der meget ofte stivhed i skulderleddet, og der vil naturligvis ikke være tilbagefald af dislokation.

Også usikre er de indgreb, der kræver (uden særlige indikationer) åbning af skulderleddet.

Vi vil ikke afvise den almindelige sandhed på vagt, at valget af metode bør være individuelt i hvert enkelt tilfælde, og at den metode, som kirurgen mestrer perfekt, er god. Alt dette er sandt. Men hvordan kan man finde den optimale metode i et givet tilfælde? For at vælge en acceptabel kirurgisk behandlingsmetode til en specifik patient og opnå gunstige resultater, er følgende betingelser nødvendige.

• Præcis diagnose af skulderledspatologi:
  • type dislokation - anterior, inferior, posterior;
  • er der intraartikulære skader - ruptur af det bruskagtige labrum, aftryksdefekt af humerushovedet, defekt i skulderbladets glenoidhulrum;
  • Er der ekstraartikulære skader - rotatorcuff-ruptur?
• Metoden skal være teknisk enkel, og det kirurgiske indgreb skal være skånsomt, med en minimal grad af traume, fysiologisk i forhold til ligament-kapsel- og muskulærapparatet.
• Metoden bør ikke involvere begrænsninger i bevægelsen i skulderleddet.
• Overholdelse af vilkårene og omfanget af immobilisering.
• Tilstrækkelig kompleks behandling i immobiliseringsperioden og efter dens eliminering.
• Korrekt arbejdsekspertise.

Det forekommer os, at operationsmetoden fra AF Krasnov (1970) har de fleste af de nævnte fordele. Den er teknisk enkel, skånsom og yderst effektiv med hensyn til langsigtede resultater. 35 års observation og kirurgisk behandling af mere end 400 patienter viste, at skulderleddets funktioner var bevaret i alle tilfælde, og tilbagefald var kun 3,3%.