Vanlig skulderforstyrrelse: årsager, symptomer, diagnose, behandling

ICD-10 kode

S43.0. Dislocation af skulderleddet.

Epidemiologi af sædvanlig skulderforskydning

Hyppigheden af sædvanlig forskydning efter traumatisk kan nå 60%. I gennemsnit er det 22,4%.

[1], [2], [3],

Hvad forårsager en almindelig forskydning af skulderen?

Nogle gange opstår gentagne forskydninger uden særlig vold - det er nok at trække og dreje skulderen udad. For eksempel svinger hånden til at ramme bolden, forsøger at kaste en sten, lægger hænder på hovedet, lægger på tøj, kæmning osv. Periodisk forskydning af skulderen kan forekomme i en drøm. Sådanne dislokationer kaldes sædvanlige.

Udvikling sædvanlige dislokation af skulderen kan fremme beskadigelse nerveforgrening, labrum, frakturer, ledhuler af klingen. Men mest sædvanligt dislokation udvikler sig som en komplikation af traumatisk anterior forskydning af den kunstige på grund af fejl: forsømmelse af anæstesi eller mindreværd, grove metoder for indstilling, utilstrækkelig immobilisering eller hendes fravær, den tidlige øvelse. Som et resultat af det beskadigede væv (kapsel, ledbånd og muskler omkring leddet) heler ved sekundær intention om at producere vedvarende ar vises muskel ubalance. Udvikling ustabilitet i skulderleddet med resultatet af sædvanlige uro.

Symptomer på en almindelig forskydning af skulderen

Dislocations gentages, da deres frekvens stiger, falder den belastning, der er nødvendig for deres forekomst, og metoden til deres eliminering forenkles. Som følge heraf nægter patienten lægebehandling og eliminerer dislokationer alene eller med hjælp fra andre. Efter repositionering er smerten i skulderleddet som regel i flere timer, nogle gange 1-2 dage, foruroliget. Vi observerede patienter, der havde 500 eller flere dislokationer, som forekom 1-3 gange om dagen. Samovpravlenie skulder patienter på forskellige måder: ved trækkraft god hånd for en forvredet skulder, bortførelse og rotation af en forstuvet arm, til trækkraft forvredet arm, som børsten er klemt inde mellem patientens knæ, osv

Klassificering af almindelig skulderforskydning

Ifølge G.P. Kotelnikova, ustabilitet i skulderleddet skal opdeles i kompenserede og dekompenserede former, og i de tre første trin skelnes der: subkliniske, let kliniske og udtalte kliniske manifestationer. Denne eksamen gør det muligt at foretage en mere præcis vurdering af patientens tilstand og på det patogenetiske grundlag for at vælge den optimale metode til kirurgisk behandling og et kompleks af efterfølgende rehabiliteringsbehandling. Specielt på stadium af subkliniske manifestationer anvendes konservativ behandling, som ifølge forskerens mening forhindrer en overgang til den næste fase af den patologiske proces.

[4], [5], [6], [7],

Diagnose af sædvanlig skulderforskydning

Historie

I anamnese - en traumatisk dislokation af skulderen, hvorefter dislokationer begyndte at gentage uden tilstrækkelig belastning. Retrospektiv undersøgelse af behandlingen af primært traume afslører som regel en række grove fejl.

Undersøgelse og fysisk undersøgelse

Ved ekstern undersøgelse afslører atrofi af deltoideus og skulderområdet; Skulderleddet er ikke ændret, men dets funktioner er alvorligt påvirket. Bemærk begrænsningen aktive ydre skulder bortførelse rotation, når op til 90 ° og en bøjet underarm af frygt for dislokation (Weinstein symptom) og passiv rotation i samme stilling og af samme grund (Babic symptom). Et positivt symptom på Stepanov er karakteristisk. Tjek det så godt som et symptom på Weinstein, men med den forskel, at patienten er placeret på en sofa på ryggen. Udførelse af en rotation af skuldre, kan patienten ikke nå bagsiden af børsten ømme hånd til overfladen, hvor den ligger.

Forsøg på at passere hånden til kroppen passivt med patientens aktive modstand på siden af nederlaget er let på den sunde side - nej (symptom på nedsat styrken af deltoidmuskel). Hævning af armene og samtidig afbøjning af dem til ryggen afslører begrænsningen af disse bevægelser på siden af læsionen (symptom på "saks"). Der er et antal tegn på sædvanlig forskydning af skulderen, der er beskrevet detaljeret i monografen A.F. Krasnov og R.B. Akhmedzyanova "Dislocations of the shoulder" (1982).

Laboratorie- og instrumentforskning

Ved hjælp af elektromyografi detekteres et fald i elasticitet af deltoidmuskel (Novotnova symptom).

På skulderledets roentgenogram bestemmes moderat osteoporose af humerusets hoved. Nogle gange på dens bagflade er der en deprimeret defekt placeret bag toppen af den store tuberkel. Manglen er tydeligt synlig på den aksiale røntgenbillede. En lignende, men mindre udtalt defekt kan detekteres i zonen af den forreste kant af skålens ledhulrum.

[8], [9], [10]

Behandling af sædvanlig skulderforskydning

Konservativ behandling af almindelig forskydning af skulderen

Patienter med en sædvanlig forskydning af skulderen bør betjenes, da konservative metoder til behandling af den sædvanlige forskydning af skulderen ikke giver succes.

Kirurgisk behandling af almindelig forskydning af skulderen

Der er mere end 300 måder at kirurgisk behandle den almindelige dislokation af skulderen. Alle interventioner kan opdeles i fem hovedgrupper, uden at tælle metoder, der kun har historisk betydning. Vi giver disse grupper en illustration af hver (1-2 metoder, som har fået den største fordeling).

Operationer på leddets kapsel er forfædrene til interventionerne med den sædvanlige forskydning af skulderen, hvor kirurgerne udskår overskydende kapsel med efterfølgende korrugering og suturering.

Bankart (1923) bemærkede, at det sædvanlige skulder dislokation opstår adskillelse anteroinferior kantlæbe af brusk fra knoglen kant glenoidalis hulrum af vingen, og foreslået følgende fremgangsmåde til kirurgisk behandling. Frontadgang afskærer toppen af den næblignende proces og sænker de vedhæftede muskler til den og åbner skulderleddet. Derefter løser silke transossale suturer den revne kant af den bruskede læbe til sin oprindelige position. Kapslen af leddet sutureres, hvilket danner en duplikation, over hvilken enderne af den dissekerede tidligere sen i den abnapulære muskel er syet. Træk syet spidsen af den næbformede skrue og derefter overlappe huden. Komplet kirurgisk indgreb med gips immobilisering.

Operation ved Putti-Plyatt-metoden er en mere simpel intervention fra et teknisk synspunkt. Adgang til leddet ligner den foregående operation, men dissekationen af senen i den scapulære muskel og kapslen fremstilles ved uforenelige nedskæringer med efterfølgende adskillelse af disse formationer fra hinanden. Stitches pålægges med stærk indre rotation af skulderen, der skaber en dobbelt kapsel og frem for det - duplikering af senen i scapular muskel.

I vores land har disse operationer ikke fundet bred anvendelse på grund af tilbagefald: deres frekvens svinger i det første tilfælde fra 1 til 15% og med den anden intervention - op til 13,6%.

Operationer til at skabe ledbånd, der fastgør skulderens hoved. Denne gruppe af operationer - den mest populære og mange, har omkring 110 muligheder. De fleste kirurger brugte senen af det lange hoved af biceps muskelen for at stabilisere skulderleddet. Men i teknikker, hvor senen blev krydset under dannelsen af ligamentet, blev der konstateret et betydeligt antal utilfredsstillende resultater. Forskerne tilskrev dette for en forstyrrelse i næringen af den krydsede senet, dens degeneration og tab af styrke.

AF Krasnov (1970) foreslog en metode til kirurgisk behandling af den sædvanlige forskydning af skulderen, som mangler denne mangel. Den forreste zone af den intertubercular sulcus er udsat for anterior indsnit. Isolér og tag på holderen af senen af det lange hoved af biceps muskelen. Fra indersiden skæres en del af et stort tuberkel og afviges udefra i form af et blad. Under den danner en lodret rille med ovale ender, i hvilken senen af det lange hoved overføres. Knoglerne lægges på plads og fastgøres med transossale suturer. Således samles den intrasøse senge intimt sammen med den omgivende knogle og danner en slags rund hoftebånd, der bliver en af hovedkomponenterne, der holder skulderen fra efterfølgende forskydninger.

Efter operationen påføres et gipsbandage i 4 uger.

Operationen blev udført af mere end 400 patienter efterfulgt af 25 år, kun 3,3% af dem havde tilbagefald. En retrospektiv undersøgelse af årsagerne til tilbagefald viste, at for at skabe et ligament blev degenerative-ændrede, tynde, afbøjede sener taget, som blev revet i tilfælde af gentaget traume.

For at undgå en sådan årsag til tilbagefald, A.F. Krasnov og A.K. Polyhikhin (1990) foreslog at styrke senen af biceps muskelen. Det er implanteret i konserves alkohol. Allograft sutureres til senen gennem hele længden, og den nedre ende er nedsænket i biceps muskelbukken, og kun den bevægede sene bevæges under rammen.

Operationer på knogler. Disse operationer indebærer genoprettelse af knoglefejl eller dannelse af gigt - yderligere knogleanlæg, fremspring der begrænser bevægelsen af humerusens hoved. Et overbevisende eksempel på sådanne teknikker kan være Eden-operationen (1917) eller dens version, foreslået af Andina (1968).

I det første tilfælde autotransplantatet taget fra toppen af skinnebenet og stramt indføre det i fordybningen, skabt i den forreste hals af bladet med den forventning, at enden af den transplanterede knogle 1-1,5 cm ragede over hængslingspanden.

Andina tog transplantationen fra iliumfløjen, skærpet sin nedre ende og satte scapulaen ind i nakken. Den øvre glatte ende vender fremad og tjener som en hindring for forskydningen af humerusens hoved.

En anden gruppe af operationer på knoglerne består af subkapital rotations osteotomi, som senere begrænser skulderens ydre rotation og reducerer risikoen for dislokation.

Mangel på alle operationer på knoglerne - begrænsning af skulderledningsfunktionen.

Operationer på musklerne indebærer at ændre længden af musklerne og eliminere muskel ubalance. Et eksempel er Menguson-Stack operationen, som består i at transplantere scapular muskel til et stort tuberkel for at begrænse skulder tilbagetrækning og ekstern rotation. Begrænsning af de sidste to bevægelser med 30-40% reducerer risikoen for dislokation af skulderen, men der er stadig tilbagefald hos 3,91% af de opererede patienter.

FF Andreev i 1943 foreslog følgende operation. Afskåret en del af coracoidprocessen med vedhæftede muskler. Denne muskuloskeletale komponent bæres under senap af den abnormale muskel og syes til det samme sted. I modifikationen af Boychev bevæger også den ydre del af den lille brystmuskel. Tilbagefald i Andreev-Boychev-proceduren blev noteret hos kun 4,16% af patienterne.

Kombinerede operationer er interventioner, der kombinerer teknikkerne i forskellige grupper. Den mest berømte var driften af V.T. Weinstein (1946).

Den forreste snit er dissekeret i fremspringet af den interthybariske sulcus af bløde væv og kapslen af skulderleddet. Isolere og aflede senen af det lange hoved af biceps arm muskler udad. Fremstil en maksimal rotation af skulderen før udseendet af et lille tuberkul i såret. Den abdominale muskel fastgjort her for 4-5 cm, begyndende fra tuberkulet, skæres langsgående. Så krydses den øvre fascikel på den lille tuberkel, og den nederste i slutningen af længdeindsnittet. Under otseparovannuyu tilbage i lille tuberkel stump subscapularis muskel tilføres senen i det lange hoved af biceps og løse sin U-formede søm, og den meget stump sutureres til den øvre ende af subscapularis musklen. Efter operationen skal der påføres en blød bandage i armens justerede stilling i 10-12 dage. Hyppigheden af tilbagefald, ifølge forskellige forfattere, ligger fra 4,65 til 27,58%.

Den samme gruppe kan omfatte driften af Yu.M. Sverdlov (1968), udviklet hos CITO dem. NN Priorov: den tenodesis af senen af det lange hoved af biceps armmuskel kombineres med oprettelsen af et yderligere autoplastisk ligament, der fastgør skulderens hoved. Lav et forreste snit fra coracoidprocessen langs projektionen af intercampa rillen. Den isolerede sone af det lange bicep hoved fjernes udefra. Fra de sener, der er knyttet til coracoidprocessen af muskler, skæres en flap, der måler 7x2 cm med en bund opad. Den opståede defekt er syet. Catgut-klappen syes som et rør. Skulderen trækkes tilbage til 90 ° og roteres så meget som muligt udenfor. Inde i den lille tuberkel åbnes kapslen af leddet. I halsen af humerus er en langsgående rille lavet af mejselet, en nyskabet bun er anbragt i den og sutured til den ydre kant af kapslen af leddet og under den til humerus. Kapselens inderside er syet med den ydre.

Den inter-hump furrow er rengjort, en masse små huller er boret og en senne af det lange hoved af biceps muskelen er lagt i det, som trækkes nedad og fikseres med silke transossale suturer. Nedenfor er den overstretched sene syet i form af et duplikat, og derefter såres lag-for-lag sår. Påfør et gipsbandage i 4 uger.

I nærvær af en indtrykssvigt i humerus hovedet udføres kirurgisk indgriben ifølge fremgangsmåden ifølge R.B. Akhmedzyanova (1976) bone autoplastic af typen "hus tag".

Sammenfattende afsnittet om den kirurgiske behandling af den sædvanlige skulderforskydning mener vi, at valg af den optimale metode er en vanskelig beslutning. Vanskeligheden er, at resultaterne i de fleste tilfælde vurderes ifølge forskerens data (som selvfølgelig vil få bedre resultater) og en test for tilbagefald. Og dette, men vigtigt, men ikke den eneste og ikke den vigtigste indikator. For eksempel giver den kombinerede drift af Lange - en kombination af operationer ZHden og Megnusson-Stack - kun 1,06-1,09% af tilbagefald. Efter operationer på knogler og muskler hver for sig, og endnu mere i kombination (Lange-metoden) udvikles stivhed i skulderleddet ofte, og selvfølgelig vil der ikke være nogen tilbagevenden af forskydningen.

Usikre og de indgreb, når det er nødvendigt (uden specielle beviser) for at åbne skulderleddet.

Vi vil ikke afvise standardstandarden på vagt, at valg af metode skal være individuel i hvert enkelt tilfælde, og at den metode, som kirurgen har perfekt, er god. Alt dette er sådan. Men hvordan kan vi finde den optimale metode i dette tilfælde? At vælge en acceptabel metode til kirurgisk behandling for en bestemt patient og for at opnå gunstige resultater er følgende betingelser nødvendige.

• Præcis diagnose af skulderledets patologi:
  • type dislokation - forreste, nedre, bakre;
  • hvorvidt der er intra-artikulære læsioner - losning af den bruskhinde, indtryk af ubalance i humerets hoved, defekt i skålens ledhulrum;
  • om der er ekstra articular skader - en løsgørelse af manchetten af sener af rotatorer.
• Metoden skal være teknisk simpel og kirurgisk indgreb - sparing, med en minimal andel af traume, fysiologisk i forhold til det ligament-kapulære og muskulære apparat.
• Metoden bør ikke forudsætte skabelse af begrænsninger af bevægelser i skulderleddet.
• Overholdelse af vilkårene og omfanget af immobilisering.
• Tilstrækkelig kompleks behandling i immobiliseringsperioden og efter eliminering.
• Korrekt arbejdskompetence.

Det forekommer os, at flertallet af de nævnte fordele besidder metoden AF-operationen. Krasnov (1970). Det er teknisk simpelt, sparsomt og yderst effektivt til langsigtede resultater. Den 35-årige oplevelse af observation og kirurgisk behandling af mere end 400 patienter viste, at skulderleddet blev bevaret i alle tilfælde, og tilbagefald udgjorde kun 3,3%.