Undersøgelse af den glomerulære filtreringshastighed

Til måling af glomerulær filtrationshastighed (GFR) anvendes clearance af stoffer, der kun filtreres under transport gennem nyrerne, uden at blive reabsorberet eller udskilt i tubuli, er let vandopløselige, passerer frit gennem porerne i den glomerulære basalmembran og ikke binder sig til plasmaproteiner. Sådanne stoffer omfatter inulin, endogent og eksogent kreatinin, urinstof. I de senere år er ethylendiamintetraeddikesyre og glomerulotrope radiofarmaceutiske midler såsom diethylentriaminpentaacetat eller iothalamat mærket med radioisotoper blevet meget anvendt som markørstoffer. Umærkede kontrastmidler (umærket iothalamat og iogexol) er også kommet i brug.

Glomerulær filtrationshastighed er den vigtigste indikator for nyrefunktion hos raske og syge mennesker. Dens bestemmelse bruges til at vurdere effektiviteten af behandling, der sigter mod at forhindre progression af kroniske diffuse nyresygdomme.

Inulin, et polysaccharid med en molekylvægt på 5200 dalton, kan betragtes som en ideel markør til bestemmelse af den glomerulære filtrationshastighed. Det filtreres frit gennem det glomerulære filter, udskilles ikke, reabsorberes ikke og metaboliseres ikke i nyrerne. I denne henseende anvendes inulinclearance i dag som "guldstandarden" til bestemmelse af den glomerulære filtrationshastighed. Desværre er der tekniske vanskeligheder med at bestemme inulinclearance, og dette er en dyr undersøgelse.

Brugen af radioisotopmarkører gør det også muligt at bestemme den glomerulære filtrationshastighed. Resultaterne af bestemmelserne er tæt korreleret med clearance af inulin. Imidlertid er radioisotopforskningsmetoder forbundet med introduktion af radioaktive stoffer, tilstedeværelsen af dyrt udstyr samt behovet for at overholde visse standarder for opbevaring og administration af disse stoffer. I denne henseende anvendes undersøgelser af den glomerulære filtrationshastighed ved hjælp af radioaktive isotoper i nærvær af specielle radiologiske laboratorier.

I de senere år er en ny metode, der anvender serumcystatin C, en proteasehæmmer, blevet foreslået som en markør for SCF. På grund af ufuldstændige populationsstudier, der evaluerer denne metode, mangler der i øjeblikket information om dens effektivitet.

Indtil for nylig var endogen kreatininclearance den mest anvendte metode til bestemmelse af glomerulær filtrationshastighed i klinisk praksis. For at bestemme glomerulær filtrationshastigheden udføres daglig urinopsamling (i 14-40 minutter) eller urin udtages i separate intervaller (normalt i 2 intervaller på 2 timer) med en forudgående vandbelastning for at opnå tilstrækkelig diurese. Endogen kreatininclearance beregnes ved hjælp af clearanceformlen.

Sammenligning af SCF-resultaterne opnået i studiet af kreatininclearance og inulinclearance hos raske individer viste en tæt korrelation mellem indikatorerne. Med udviklingen af moderat og især alvorlig nyresvigt oversteg SCF beregnet ud fra clearance af endogent kreatinin imidlertid signifikant (med mere end 25%) SCF-værdierne opnået fra clearance af inulin. Med en SCF på 20 ml/min oversteg kreatininclearance inulinclearance med 1,7 gange. Årsagen til uoverensstemmelsen i resultaterne var, at nyrerne under tilstande med nyresvigt og uræmi begynder at udskille kreatinin via de proximale tubuli. Forudgående (2 timer før studiets start) administration af cimetidin til patienten, et stof der blokerer sekretionen af kreatinin, i en dosis på 1200 mg hjælper med at udligne fejlen. Efter præ-administration af cimetidin adskilte kreatininclearance hos patienter med moderat og alvorlig nyreinsufficiens sig ikke fra insulinclearance.

I øjeblikket er beregningsmetoder til bestemmelse af SCF, der tager højde for koncentrationen af kreatinin i blodserum og en række andre indikatorer (køn, højde, kropsvægt, alder), bredt introduceret i klinisk praksis. Cockcroft og Gault foreslog følgende formel til beregning af SCF, som i øjeblikket anvendes af de fleste praktiserende læger.

Den glomerulære filtrationshastighed for mænd beregnes ved hjælp af formlen:

(140 - alder) xm: (72 x R _cr ),

Hvor _Pcr er koncentrationen af kreatinin i blodplasma, mg%; m er kropsvægt, kg. SCF for kvinder beregnes ved hjælp af formlen:

(140 - alder) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Hvor _Pcr er koncentrationen af kreatinin i blodplasma, mg%; m er kropsvægt, kg.

Sammenligning af SCF beregnet ved hjælp af Cockcroft-Gault-formlen med SCF-værdier bestemt ved hjælp af de mest nøjagtige clearancemetoder (inulin-clearance, 1,125 ^- iothalamat) viste en høj sammenlignelighed af resultaterne. I langt de fleste sammenlignende studier afveg den beregnede SCF fra den sande værdi med 14 % eller mindre i negativ retning og med 25 % eller mindre i positiv retning; i 75 % af tilfældene oversteg forskellene ikke 30 %.

I de senere år er MDRD-formlen (Modification of Diet in Renal Disease Study) blevet bredt introduceret i praksis til at bestemme SCF:

SCF+6,09x (serumkreatinin, mol/L) ^-0,999x (alder) ^-0,176x (0,762 for kvinder (1,18 for afroamerikanere)x (serumurinstof, mol/L) ^-0,17x (serumalbumin, g/L) ⁰³¹⁸.

Sammenlignende undersøgelser har vist den høje pålidelighed af denne formel: i mere end 90 % af tilfældene oversteg afvigelserne i beregningsresultaterne ved hjælp af MDRD-formlen ikke 30 % af de målte SCF-værdier. Kun i 2 % af tilfældene oversteg fejlen 50 %.

Normalt er den glomerulære filtrationshastighed for mænd 97-137 ml/min, for kvinder - 88-128 ml/min.

Under fysiologiske forhold stiger den glomerulære filtrationshastighed under graviditet og ved indtagelse af proteinrige fødevarer og falder med alderen. Efter 40 år er faldet i GFR således 1% om året eller 6,5 ml/min pr. årti. I alderen 60-80 år falder GFR med halvdelen.

Ved patologi falder den glomerulære filtrationshastighed ofte, men kan også stige. Ved sygdomme, der ikke er forbundet med nyrepatologi, skyldes et fald i GFR oftest hæmodynamiske faktorer - hypotension, shock, hypovolæmi, alvorlig hjertesvigt, dehydrering og indtagelse af NSAID'er.

Ved nyresygdomme er et fald i nyrernes filtreringsfunktion hovedsageligt forbundet med strukturelle lidelser, der fører til et fald i massen af aktive nefroner, et fald i glomerulus' filtreringsoverflade, et fald i ultrafiltrationskoefficienten, et fald i renal blodgennemstrømning og obstruktion af nyretubuli.

Disse faktorer forårsager et fald i den glomerulære filtrationshastighed ved alle kroniske diffuse nyresygdomme [kronisk glomerulonefritis (CGN), pyelonefritis, polycystisk nyresygdom osv.], nyreskade i forbindelse med systemiske bindevævssygdomme med udvikling af nefrosklerose på baggrund af arteriel hypertension, akut nyresvigt, obstruktion af urinvejene, alvorlig skade på hjertet, leveren og andre organer.

Ved patologiske processer i nyrerne observeres en stigning i SCF meget sjældnere på grund af en stigning i ultrafiltrationstryk, ultrafiltrationskoefficient eller renal blodgennemstrømning. Disse faktorer er vigtige i udviklingen af høj SCF i de tidlige stadier af diabetes mellitus, hypertension, systemisk lupus erythematosus, i den indledende periode med nefrotisk syndrom. I øjeblikket betragtes langvarig hyperfiltrering som en af de ikke-immune mekanismer for progression af nyresvigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Belastningstests til bestemmelse af glomerulær filtrationsreserve

Den glomerulære filtrationshastighed ændrer sig under fysiologiske forhold i løbet af dagen afhængigt af individets fysiske og psykologiske tilstand, sammensætningen af den indtagne mad og administrationen af lægemidler. Maksimale værdier måles efter indtagelse af en stor mængde kødprotein. Nyrernes evne til at øge SCF som reaktion på en stimulus blev brugt som grundlag for bestemmelsen af den glomerulære filtrationsreserve eller renale funktionelle reserve (RFR).

For at vurdere PFR anvendes normalt en enkelt (akut) dosis af protein eller aminosyrer eller administration af små doser dopamin.

Akut proteinbelastning

Testen involverer indtagelse af 70-90 g kødprotein (1,5 g protein pr. 1 kg kropsvægt, hvilket svarer til 5 g kogt oksekød pr. 1 kg kropsvægt), 100 g vegetabilsk protein eller intravenøs administration af et sæt aminosyrer.

Hos raske individer stiger SCF med 20-65% i løbet af de næste 1-2,5 timer efter belastningen som reaktion på en akut proteinbelastning eller introduktion af aminosyrer. Den gennemsnitlige SCF er 20-35 ml/min.

Beregningen af pensionsfonden foretages efter formlen:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

Hvor SCF ₁ er SCF under basale forhold (om morgenen, på tom mave), er SCF ₂ SCF efter introduktion af kød eller aminosyrer (stimuleret SCF). Resultatet udtrykkes som en procentdel.

Ved nyresygdomme kan PFR forblive på et normalt niveau eller falde. Et kraftigt fald (mindre end 10%) eller fravær af en reserve (mindre end 5%) afspejler indirekte hyperfiltrationstilstanden i de fungerende nefroner. Lave PFR-værdier kan observeres både med en normal SCF-værdi (i de tidlige stadier af diabetisk nefropati, med nefrotisk syndrom) og med undertrykkelse af SCF hos patienter med nyresvigt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]