Buruli-sår: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Den nosologiske uafhængighed af Buruli-sår på grund af dets ret typiske kliniske og epidemiologiske træk anerkendes af de fleste forfattere. Buruli-sår blev navngivet i 1960'erne, da et stort antal af dets observationer først blev beskrevet som en lokal epidemi i Uganda i Buruli-provinsen. I øjeblikket observeres adskillige tilfælde af Buruli-sår, hovedsageligt i Vestafrika (Benin, Elfenbenskysten, Ghana, Guinea, Liberia, Togo), Fransk Guyana, Papua Ny Guinea og Australien.

Sygdommen er langt sjældnere beskrevet i landene i Sydøstasien, og isolerede tilfælde er blevet observeret i Kina. Buruli-sår er blevet registreret i 27 lande verden over, primært i fugtige, sumpede områder med stillestående vand. Ifølge Ghanas nationale sundhedsvæsen er forekomsten af Buruli-sår i dette land 3,2 tilfælde pr. 1000 indbyggere, og i nogle landdistrikter i Elfenbenskysten lider 16 % af indbyggerne af denne sygdom. Ifølge WHO-eksperter er Buruli-sår den tredje mest almindelige mykobakteriose efter spedalskhed og tuberkulose.

Årsager til Buruli-sår

Den ætiologiske faktor for ulcerøse hudlæsioner ved Buruli-sår er Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans er en syreresistent mykobakterie, der vokser på Lowenstein-Jensen-medium ved en temperatur på 30-32 °C med reduceret iltpartialtryk i 6-8 uger.

I modsætning til andre mykobakterier producerer Mycobacterium ulcerans et toksin, et makrolidderivat, der ifølge sin kemiske struktur kaldes mycolacton. Toksinet har en affinitet for fedtceller, har en cytotoksisk effekt, der fremmer udviklingen af nekrotiske processer, og en immunsuppressiv effekt, da følsomheden af hudprøver falder i sygdommens nekrotiske fase. I modsætning til andre mykobakterier, som er fakultative intracellulære parasitter og er placeret inde i fagocytter, danner Mycobacterium ulcerans ekstracellulære kolonier.

Som med andre humane mykobakterier er mekanismerne for patogenesen af denne sygdom tæt forbundet med kendetegnene ved immunresponset hos en bestemt organisme, varigheden af kontakten med infektionskilden og adskillige endogene og eksogene faktorer. Et karakteristisk træk ved M. ulcerans er evnen til at producere toksinet mycolacton, hvilket forklarer den dybe natur af ulcerøse læsioner. Indgangspunkterne for patogenet er oftest banale hudlæsioner (ridser, hudafskrabninger, stimer, insektbid, knust væv osv.), dvs. det, der almindeligvis kaldes mikrotraumer. Tilsyneladende er sådanne forværrende sygdomme som malaria, helminthiasis, hypovitaminose, stofmisbrug osv. også vigtige. Børn og unge under 15 år er mest modtagelige for forekomsten og det alvorlige forløb af Buruli-sår, noget sjældnere - voksne og ældre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på Buruli-sår

Symptomer på Buruli-sår begynder oftest med fremkomsten af et tæt, smertefrit, subakut inflammatorisk infiltrat (tuberkel, papel) på stedet for, som regel, tidligere hudtraumer, oftest i området omkring skinneben, lår, underarme og sjældnere i andre områder af kroppen. Efterhånden som tuberkelen modnes gennem stadiet med central blødgøring, omdannes den til et smertefrit sår, hvilket i langt de fleste tilfælde opstår uden behandling. Meget sjældnere (10%) opløses tuberkelen uden at åbne sig i retning af det underliggende væv, hvilket fører til knogleskade og udvikling af osteomyelitis. Meget typiske symptomer på Buruli-sår er mere udtalt hyperpigmentering af huden i området med det palpable infiltrat, hvilket ikke så meget skyldes en lokal forstyrrelse af melanogenesefunktionen som af en stagnerende-cyanotisk farvetone og delvist af udviklingen af hæmosiderose. I stadiet af infiltratdannelse er generelle symptomer normalt fraværende; patienter kan kun føle en følelse af spænding i det berørte område.

Inden for en uge eller to (mindre ofte tidligere) dannes der som følge af central blødgøring, forfald og åbning af læsionen et, undertiden flere, sår, hvis typiske tegn er en mærkbar dybde, helt ned til det subkutane fedtvæv, en ujævn bund dækket af ildelugtende purulent-nekrotiske masser, skarpt undergravede kanter og komprimering ved sårets bund. Reaktionen af regionale lymfeknuder og især fænomenerne periadenitis og lymfangitis er ekstremt sjældne og forekommer kun i tilfælde af lagdeling af sekundær pyogen flora.

Dynamikken i udviklingen af Buruli-såret er karakteriseret ved perifer vækst og undertiden en migrerende karakter. Da sårdefekten har tendens til at danne ar på den ene side, fortsætter den med at udvikle sig i den anden retning. Nogle gange kan der som følge af podning dannes små "datter"-læsioner nær hoved-"modersåret", og deres forløb bliver mere sløvt. De forbindes ofte langs overfladen eller i dybden og danner fistulære passager og broer.

Processen varer i mange tilfælde fra 2 måneder til seks måneder eller mere, og nogle gange, selv uden behandling, ender den med fuldstændig ardannelse af ulcerøse defekter og dyb vævsskade med grove, sammensnævrende og deformerende ar, hvilket efterfølgende begrænser bevægelsesområdet i det berørte lem.

Diagnose af Buruli-sår

Diagnosen af Buruli-sår er i de fleste tilfælde baseret på det typiske kliniske billede.

Laboratoriediagnostik af Buruli-ulcus udføres mikroskopisk (Ziehl-Neelsen farvning), bakteriologisk og PCR. Materialet til undersøgelsen er nekrotisk væv. Isolering af en renkultur udføres ved direkte såning af testmaterialet på Lowenstein-Jensen-mediet eller ved præliminær infektion af mus i potespidserne eller subkutant i halen med efterfølgende overførsel af betændt væv til Lowenstein-Jensen-mediet. Voksne kolonier identificeres fra andre typer mykobakterier ved manglende evne til at vokse ved 37 °C, fravær af katalase og urease, manglende evne til at reducere nitrat, resistens over for isoniazid, PAS og ethambutol. Ved identifikation er det nødvendigt at tage hensyn til de observerede forskelle mellem Mycobacterium ulcerans isoleret fra forskellige geografiske kilder. PCR-identifikation kan udføres både direkte fra klinisk materiale og fra den dyrkede kultur.

Differentialdiagnose af Buruli-sår under tropiske forhold er nødvendig ved tropisk sår, leishmaniasis, hudtuberkulose, noma og andre ulcerøse processer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af Buruli-sår

Behandling af Buruli-sår i infiltrationsstadiet før ulceration består af ordination af antibiotika, primært rifampicin, som det mest effektive mod alle mykobakterier. Når såret er dannet, er den foretrukne metode kirurgisk fjernelse af defekter med efterfølgende mulig plastikkirurgi. Forskellige desinfektionsmidler og rensemidler påføres eksternt på sårdefekter i form af forbindinger. Fjernelse af nekrotiske læsioner udføres; i fremskredne tilfælde kan amputation af det berørte lem være nødvendig. Jo tidligere behandling af Buruli-sår påbegyndes, desto hurtigere opstår ardannelse og med færre invaliderende konsekvenser.

Hvordan forebygges Buruli-sår?

Der findes ingen specifik profylakse mod Buruli-sår. Det menes dog, at gentagen BCG kan give en beskyttende effekt på 30-40 %. I de vigtigste endemiske lande implementeres der særlige uddannelsesprogrammer blandt befolkningen under WHO's ledelse, der har til formål at eliminere miljøfaktorer, der øger risikoen for infektion med Buruli-sår.