Spinal stenose og rygsmerter

Spinalstenose er en forsnævring af lumen på ethvert niveau. I praksis bruger læger en klassificering af spinalkanalstenose baseret på patogenesen og lokaliseringen af stenosen.

Medfødt stenose i rygmarvskanalen er karakteriseret ved en indsnævring af dens midsagittale diameter, dvs. stenosen er central i lokaliseringen. Samtidig er indsnævring af en hvilken som helst af dens sektioner mulig ved forskellige varianter af medfødt patologi i rygmarvskanalen. Ved erhvervede degenerative stenoser, der oftest udvikler sig med slidgigt i intervertebrale led, er indsnævring af nerverodskanalerne typisk. Karakteren af erhvervede stenoser, der udvikler sig med diskusprolaps i intervertebrale ledd, afhænger af zonen for "prolaps" af brokken, i overensstemmelse hermed betegnes selve brokken som medial, mediolateral, lateral eller foraminal.

Klassificering af spinalkanalstenose

	Typer af stenose
Ved patogenese	A) medfødt og b) erhvervet, inkl. forbundet med diskusprolaps forbundet med anden patologi hyperplasi af facetleddenes kapsel, ossifikation af det gule ligament, posterior longitudinal ligament andre
Ved lokalisering	Central stenose, Stenose af nerverodskanalerne, Foraminal stenose (stenose af radikulæråbningerne)

En ret bred vifte af sygdomme kan føre til udvikling af forsnævring af rygmarvskanalen. RH Dorwart giver følgende liste over sådanne patologiske tilstande:

Sygdomme ledsaget af stenose i rygmarvskanalen (ifølge Dorwart R., 1981)

Typer af stenose	Sygdomme ledsaget af stenose
Medfødt stenose	a) idiopatisk stenose, b) akondroplasi, c) hypokondroplasi, d) mukopolysakkaridose, d) dysplasier ledsaget af svaghed i atlantoaksialleddet (metatrog epifysær dysplasi, spondyloepifysær dysplasi, Kniest sygdom, multipel epifysær dysplasi, kondrodysplasi), e) Downs syndrom (C1-C2 instabilitet), g) hypofosfatæmisk vitamin D-resistent rakitis
Erhvervet stenose
Degenerativ	a) spondylose og artrose, b) kompression af rygmarvskanalen med blødt væv, c) isoleret lyse af intervertebrale disken, d) degenerativ spondylolistese.
Kombineret	En kombination af sygdomme, der forårsager medfødt og erhvervet stenose, degenerativ stenose og fremspring af intervertebralskiven
Med spondylolyse	a) uden spondylolistese, b) med spondylolistese
Iatrogen	a) efter laminektomi, b) efter artrodese (spinal fusion)
Posttraumatisk	a) i de akutte og b) sene perioder af rygtraumer
For metaboliske sygdomme	a) Pagets sygdom, b) epidural lipomatose ved Cushings syndrom eller langvarig steroidbehandling, c) akromegali, d) fluorose, d) pseudogout (dehydreret calciumpyrofosfataflejringssygdom)
Andre patologiske tilstande	A) ankyloserende spondylitis, b) forkalkning eller ossifikation af det posteriore longitudinale ligament (OLLP), c) diffus idiopatisk hyperostose, d) forkalkning eller ossifikation af det gule ligament, d) enkelt udspring af lumbosakrale nerverødder (relativ stenose af rygmarvskanalen)

De mest klinisk signifikante er stenose af rygmarvskanalen, der udvikles med diskusprolaps. Udviklingen af brok er karakteriseret ved et bestemt stadie (Bersnev VP et al., 1998): Stadie I - fremspring eller udbuling af disken, Stadie II - prolaps af nucleus pulposus og fragmenter af disken ind i rygmarvskanalen (selve brok), Stadie III - skjult spondylolistese eller "glidende" disk, Stadie IV - stabilisering eller selvheling.

Trods gentagne gentagelser i teksten af termer, der karakteriserer forskellige morfologiske varianter af intervertebrale diskusprolapser, forekommer det os stadig passende at give en definition af hver af dem:

• diskusprotrusion - forskydning af nucleus pulposus mod rygmarvskanalen og udbuling af elementer af den fibrøse ring
  af den intervertebrale disk ind i rygmarvskanalen uden at beskadige sidstnævntes integritet;
• ekstrudering - udbuling af elementer af den fibrøse ring og degenereret nucleus pulposus ind i rygmarvskanalen;
• prolaps - prolaps ind i rygmarvskanalen gennem defekter i den fibrøse ring af fragmenter af den degenererede nucleus pulposus, der forbliver forbundet med disken;
• sekvestrering - forskydning af nedfaldne fragmenter af den degenererede nucleus pulposus langs rygmarvskanalen.

For at sammenligne forsnævringer i rygmarvskanalen og dens individuelle dele med forskellige ætiologier, foreslog vi en metode til kvantitativ vurdering af central stenose i rygmarvskanalen og forsnævringer af durasækken ved ren medfødt kyfose og kyfose forårsaget af tuberkuløs spondylitis. Den relative størrelsesorden af stenose i durasækken blev vurderet ved hjælp af myelo(tomografi)- eller kontrasttomografidata, og den relative størrelsesorden af stenose i rygmarvskanalen blev vurderet ved hjælp af CT-data, transversale eller midsagittale MR-snit, ekkospondylogrammer og laterale røntgen(tomografi)grammer af rygsøjlen. Den relative størrelsesorden af stenose blev bestemt ved hjælp af formlen

K = (ab)/ax 100%,

Hvor a er den sagittale størrelse af subarachnoidalrummet (spinalkanalen) i den neutrale zone, og b er den sagittale størrelse af subarachnoidalrummet (spinalkanalen) på niveauet for maksimal kompression. Når stenose er lokaliseret på niveauet for fysiologisk lumbal fortykkelse (T10-T12), defineres den normale størrelse af spinalkanalen (duralsækken) som gennemsnittet mellem de øvre og nedre neutrale zoner. Da disse indikatorer er relative værdier udtrykt som en procentdel, kan de bruges til sammenlignende vurdering af patologiske tilstande af forskellig ætiologi, herunder i forskellige aldersgrupper. På trods af deres tilsyneladende ensartethed og parallelle ændringer erstatter de to indikatorer ikke hinanden. Ved tuberkuløs spondylitis er en kombination af subarachnoidalrumstenose med en normal eller endda udvidet størrelse af spinalkanalen således mulig. Samtidig er ægte stenose af spinalkanalen karakteristisk for medfødte deformiteter af rygsøjlen. I en række tilfælde spiller dette tegn en afgørende rolle i at differentiere en medfødt vertebral defekt, kombineret med en patologi i rygmarvskanalen, fra konsekvenserne af en inflammatorisk proces.

Undersøgelsen af kliniske træk ved sygdomme ledsaget af langsomt udviklende kompression af rygmarvskanalen og rygmarven (medfødt kyfose, tuberkuløs spondylitis i thorakal og thorakolumbal rygsøjle) gjorde det muligt at identificere en klinisk signifikant relativ værdi af central stenose af durasækken (eller rygmarvskanalen), hvor langt de fleste patienter udvikler neurologiske lidelser - parese og lammelse. Det er empirisk fastslået, at denne værdi er 40-45%.

Ved akut udviklet kompression, som normalt forekommer ved rygmarvsskader og diskusprolaps, er rygmarvens reservekapacitet betydeligt mere begrænset, og neurologiske lidelser og rygsmerter udvikles ved betydeligt lavere stenoseværdier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]