Trofiske sår: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Tropisk sår er en samlebetegnelse, der bruges til at betegne sår, der har forskellig oprindelse og klinisk billede, men som har de klimatiske og geografiske faktorer til fælles, der er nødvendige for deres forekomst og udvikling i tropiske og subtropiske lande. Af alle de forskellige tropiske sår er de mest klinisk uafhængige i øjeblikket primært det egentlige tropiske sår, det tropicoloide sår, ørkensår og koralsår.

Tropisk sår er en vedvarende og træg ulcerøs proces med en dominerende lokalisering på huden i ankelleddet og, sjældnere, den nederste tredjedel af benet, som forekommer oftere hos børn, unge og midaldrende mænd, der bor i tropiske og subtropiske klimaer. Som synonymer kaldes tropisk sår undertiden fagedetisk, skorpetetisk, jungle-, Madagaskar- osv.

Epidemiologi af tropiske sår

Tropisk mavesår findes i de fleste lande med varmt, tropisk klima. I Sydamerika er det Brasilien, Guyana, Colombia, Ecuador, Argentina, Chile osv. På det afrikanske kontinent findes tropiske mavesår med relativt høj frekvens i næsten alle lande, især i den østlige og sydlige del af kontinentet. Mange patienter med tropiske mavesår er registreret i Indien, Sri Lanka, Nepal, sjældnere i det sydlige Kina og Indonesien. Sjældne tilfælde observeres i Iran, Tyrkiet og andre lande i Mellemøsten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager til tropiske sår

Trods adskillige undersøgelser er spørgsmålene om ætiopatogenesen af tropiske fagedenetiske sår fortsat uklare på mange måder. I dag er der et synspunkt om, at årsagerne til tropiske sår er en blandet streptokok-stafylokokinfektion med obligatorisk tilstedeværelse af fusospirillum i denne forbindelse. Engelske dermatologer har foreslået en teori om ætiopatogenesen af tropiske sår, beskrevet med fire bogstaver F: fod, fusobakterier, snavs, friktion. Dette betyder overvejende fodskader, den konstante tilstedeværelse af fusobakterier i sårets blandede flora, naturlig bakteriel kontaminering af det ydre miljø i troperne og en naturligt høj risiko for hudskader på underekstremiteterne på grund af traditionelt åbne sko eller fraværet af dem.

En nedgang i kroppens beskyttende egenskaber og reaktivitet som følge af tilstedeværelsen af visse samtidige sygdomme, såsom malaria, gab, dysenteri, helminthiasis og andre tropiske infektioner og parasitoser, prædisponerer for tropiske sår. Tropiske sår observeres ofte hos personer, der lider af fordøjelsesdystrofier, såvel som hypo- og avitaminose.

Vitaminmangelens betydning i patogenesen af tropiske sår fremgår af, at deres hyppighed afhænger af årstiden, dvs. sæsonudsving. Det er kendt, at tropiske sår forekommer oftere om foråret, når kosten hos befolkningen i endemiske zoner er udtømt for vitaminer. Tættere på efteråret, når kosten bliver mere varieret og beriget, falder antallet af tilfælde af sygdommen.

Andre faktorer, der bidrager til udviklingen af tropiske sår, omfatter dårlig personlig hygiejne, sen behandling af hudskader, herunder bid fra forskellige insekter, stik fra tornede og især giftige planter, forurening med jord osv.

Der er også en vedvarende og velbegrundet opfattelse af, at tropiske mavesår er en sygdom, der rammer de fattige, hvilket afspejler det lave socioøkonomiske niveau i udviklingslande i den tredje verden, hvoraf de fleste tilhører tropiske og subtropiske regioner.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer på tropisk mavesår

Tropiske sår observeres oftest hos unge og unge mænd, sjældnere - i alderen op til 40 år. Dette forklares først og fremmest af den hyppigste eksponering af denne kontingent for hudskader på underekstremiteterne. Normalt registreres tropiske sår som individuelle observationer, men der er beskrevet tilfælde af mindre epidemier, især blandt krigsfanger, teplukkere, jungleguider osv.

I langt de fleste tilfælde er den typiske lokalisering af tropiske sår de nedre ekstremiteter, især ankelområdet og den nederste tredjedel af skinnebenet, dvs. steder, der oftest er udsat for skader og kontaminering under tropiske forhold, samt bid fra forskellige insekter. Som atypiske tilfælde kan tropiske sår være lokaliseret på huden på de øvre ekstremiteter og andre områder af kroppen.

Hos de fleste patienter er tropiske sår enkelte og overvejende ensidige. I sjældne tilfælde af multiple sår kan fænomenet autoinokulering tilsyneladende forekomme.

Symptomer på et tropisk sår begynder ofte akut: med dannelsen af en ærtestør vesikel eller phlyctena, omgivet af en tydeligt synlig akut inflammatorisk rand. Ved palpering bestemmes ofte en begrænset kompaktering ved basen af phlyctena. Ofte forårsager elementet smerte hos patienter fra starten, som intensiveres selv ved den letteste berøring. Ret hurtigt, allerede på andendagen, bryder phlyctena-dækslet igennem med frigivelse af en lille mængde purulent serøs-blodig væske. Den erosion, der dannes derefter, som på kort tid udvikler sig til et sår, er normalt overfladisk i starten, har runde eller ovale konturer, en snavset grålig bund og klare, noget undergravede kanter. I processen med videre udvikling kan såret langsomt vokse både i dybden og langs periferien.

Snart begynder nekrotiske masser af askegrå farve, undertiden med et gulgrønt skær, at dannes i midten af såret. Skorpen er normalt blød og dejagtig, afgiver en ubehagelig lugt, og når den afstødes, findes der bløde lyserød-grå granuleringer i bunden af såret på baggrund af purulent-nekrotisk vævsforfald. Ofte, på trods af udviklingen af granulation under skorpen (især i midten af sårene), stopper processen med blødt vævsforfald i sårområdet ikke kun ikke, men fortsætter tværtimod og fanger de dybe subkutane lag.

Et meget typisk symptom på tropiske sår er det såkaldte tyngdekraftsfænomen. Det udtrykkes i, at sårets vækst langs periferien hovedsageligt går i tyngdekraftens retning, dvs. med en overvejende lodret position "kravler" såret nedad, mod foden.

Det skal bemærkes, at på trods af sygdommens relativt akutte kliniske forløb, især udtalt i begyndelsen af den patologiske process udvikling, er lymfesystemets reaktion normalt meget svag, så især regional adenitis er ekstremt sjælden. Enhver udtalt forstyrrelse i patienternes generelle tilstand er også atypisk. I mangel af behandling varer sygdommen i ubestemt tid - mange måneder og endda år. Succesfuld behandling af et tropisk sår fører til dets forsvinden, sjældnere ender processen af sig selv med dannelsen af et glat ar i forskellige størrelser og konturer. Mere eller mindre typisk er en vis fordybning af arret, især i midten, og tilstedeværelsen af et silkepapirmærke på dets normalt hypopigmenterede baggrund. Arrets perifere zone fremstår derimod noget hyperpigmenteret.

I et betydeligt antal tilfælde, især blandt beboere på det afrikanske kontinent, der er tilbøjelige til "keloid diatese", er et af kendetegnene ved deres krops funktionelle tilstand, at ar kan undergå keloidisering.

De mest almindelige atypiske former for tropiske sår omfatter det såkaldte hypertrofiske tropiske sår. Det er kendetegnet ved, at som følge af kraftig vegetation, der udvikler sig i bunden af såret, begynder vorteagtige udvækster at stikke tydeligt op over hudens generelle niveau og ligner et næsten kontinuerligt og ujævnt konglomerat.

I sjældne tilfælde, især hos patienter, der er udmattede af visse generelle somatiske sygdomme, kan såret være fulminant i sit forløb fra starten, udvikle sig malignt og føre til dyb nekrose. I sådanne tilfælde observeres generelle fænomener i form af en stigning i temperaturen til 38-39 C, samt leukocytose og en stigning i ESR. Muligheden for udvikling af sepsis er ikke udelukket.

Diagnose af tropisk mavesår

Tropiske sår adskiller sig oftest fra åreknuder og andre trofiske sår. Det er vigtigt at huske, at åreknuder normalt udvikler sig på baggrund af et generelt kompleks af åreknuder, observeres meget oftere hos kvinder, især hos ældre, og er som regel lokaliseret i den nederste tredjedel af skinnebenet. Ved tropiske forhold kan differentialdiagnostik af tropiske sår med Buruli-sår, som også er endemisk for disse regioner i verden, dog være mere relevant. Buruli-sår er karakteriseret ved flere hudlæsioner, en række forskellige lokaliseringer, modtagelighed for det i alle aldersgrupper, en mere udtalt "krybende" og penetrerende natur med dannelse af ru ar.

Diagnosen "tropisk sår" stilles udelukkende på baggrund af et typisk klinisk billede. Makroskopiske og kulturelle diagnostiske metoder er af mindre betydning, da det er muligt at detektere en bred vifte af patogener, nogle gange af sekundær karakter.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af tropiske sår

Systemisk behandling af tropiske sår involverer normalt brug af bredspektrede antibiotika, ofte i form af kombineret sekventiel eller rotationsbehandling. Denne teknik er dikteret af sammenhængen mellem de mikrober, der ligger til grund for sygdommens ætiogenese, og hvis deltagere ofte har forskellig følsomhed og resistens over for individuelle antibiotika. Sulfonamider anvendes også internt og i form af pulver. Lokal behandling af tropiske sår involverer skylning af såret med forskellige desinfektionsopløsninger, brug af antiseptiske og antiinflammatoriske salver, herunder kortikosteroider, helst i kombination med antibiotika. Hvis det er indiceret, anvendes kirurgisk indgreb - fjernelse af nekrosefokus (excision i sundt væv) med efterfølgende påføring af en flisebelagt bandage fra strimler af klæbebånd. I ekstremt fremskredne tilfælde, især med omfattende gangrenøs henfald og forværring af den generelle tilstand, er amputation af lemmet indiceret.

Hvordan forebygges tropisk mavesår?

Tropiske sår kan forebygges ved at opretholde personlig hygiejne og rettidig behandling af mikrotraumer i huden på underekstremiteterne (med fodtøj). Aktiv og tidlig behandling af alle almindelige hudlæsioner er nødvendig.

Prognosen for tropiske sår er normalt gunstig og afhænger i høj grad af kroppens generelle tilstand og dens reaktivitet. I nogle tilfælde kan processen føre til dybe og alvorlige arkontrakturer og invaliditet; nedsat arbejdsevne kan også observeres som følge af udviklingen af ankylose i ankelleddet.